經椎間孔椎體間融合術治療退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床療效

劉新民 李悅 管波清 劉書茂

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經椎間孔椎體間融合術治療退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床療效

劉新民 李悅 管波清 劉書茂

作者單位：102600 北京大興區(qū)人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的 探討單純退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床和影像學特征，評價經椎間孔椎體間融合術治療單純退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床療效。方法 2010 年 5 月至 2014 年 5 月，我院采用經椎間孔椎體間融合術治療 29 例單純退變性腰椎間孔狹窄患者，其中男 13 例，女 16 例，平均年齡 57.4 (45～73) 歲，在術前及末次隨訪時分別進行腰痛和腿痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS) 和 Oswestry 功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)。所有患者術前均接受腰椎正側位及動力位 X 線、腰椎 CT 和腰椎 MRI 檢查，測量術前及末次隨訪時側位 X 線片上責任節(jié)段的椎間隙高度。在三維重建的矢狀位 CT 和矢狀位 MRI 上分別測量責任節(jié)段兩側椎間孔的面積，將所有單側癥狀患者的健側與癥狀側的椎間孔面積進行對比，評價癥狀側椎間孔狹窄的程度；對比在 CT 及 MRI 上測量的椎間孔面積。結果 29 例獲 24.2 (8～41) 個月的隨訪，其中單側癥狀患者 22 例，雙側癥狀患者 7 例。術前所有患者責任節(jié)段的椎間隙高度平均為 (9.38±3.49) mm，末次隨訪時椎間隙高度增加至 (13.19±2.36) mm，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。所有單側癥狀患者術前 CT 及 MRI 上癥狀側 (S(CT1)＝135.69±6.82，S(MRI1)＝123.04±5.63) 的椎間孔面積 (單位：mm2) 均明顯小于健側的 (S(CT2)＝139.65±6.24，S(MRI2)＝136.00±5.33)，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；將所有患者術前 CT 上(S(健側)＝139.65±6.24，S(患側)＝131.46±8.97) 測量的健側及癥狀側椎間孔面積 (單位：mm2) 分別與 MRI 上(S(健側)＝136.00±5.33，S(患側)＝120.28±6.27) 的測量結果進行對比，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；與術前(VAS(腰痛)＝4.90±1.38，VAS(腿痛)＝8.11±1.83，ODI＝41.22±5.37) 相比，末次隨訪時 (VAS(腰痛)＝1.24±0.87，VAS(腿痛)＝2.11±1.07，ODI＝14.10±6.29) 腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 評分的改善均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。29 例中，19 例為優(yōu)，6 例為良，4 例為可，優(yōu)良率為 86.2%。1 例出現(xiàn)健側下肢麻木，術后 3 個月基本恢復；末次隨訪時，6 例術前存在下肢肌力減退的患者中，4 例 (66.7%) 較術前下肢肌力有 1～2 級的改善，另外 2 例肌力無明顯變化。1 例術后出現(xiàn)腦脊液漏。結論 MRI 在診斷退變性腰椎間孔狹窄癥時較 CT 更為敏感，盡管目前尚無定量評價椎間孔的狹窄程度的統(tǒng)一標準，但椎間孔面積的測量可在一定程度上反映出椎間孔狹窄的程度，經椎間孔椎體間融合術可以很好的改善患者癥狀。

【關鍵詞】腰椎；脊柱疾??；脊柱融合術；診斷顯像

退變性腰椎間孔狹窄癥在臨床中相對少見，但近年來隨著診斷水平的進步以及人口老齡化的進程，腰椎間孔狹窄癥患者的數量呈逐年增加趨勢。有研究表明，在患有腰椎退行性改變且接受手術的患者中，約 8%～11% 存在腰椎間孔狹窄[1-5]。椎體后緣骨贅增生或者上關節(jié)突肥厚可能造成椎間孔橫截面的狹窄，在前后位方向壓迫出口根；極外側型椎間盤突出或者終板后外側的骨贅可能在垂直方向上壓迫出口根；L5橫突、骶骨翼、腰骶韌帶也有可能在椎間孔外區(qū)壓迫 L5的出口根[6-7]；此外，一些動力學因素也會造成活動性椎間孔狹窄[8-9]。

經椎間孔腰椎管減壓椎體間融合術 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 最早由 Harms 和Rolinger 在 1982 年報道，與后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 相比，TLIF只須切除單側脊柱小關節(jié)進行減壓，極大地降低了對硬膜囊、神經的損傷，同時較好地保留了脊柱的穩(wěn)定性，臨床并發(fā)癥明顯減少。對 2010 年 5 月至2014 年 5 月，于我院接受 TLIF 的 29 例單純退變性腰椎間孔狹窄癥患者進行回顧性研究，分析總結了腰椎間孔狹窄癥的臨床表現(xiàn)及影像學特點，并初步探討 TLIF 治療單純腰椎間孔狹窄癥的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組 29 例，參考 Yamada 等[8]的診斷標準均診斷為單純退變性腰椎間孔狹窄癥。所有患者均通過手術證實單純退變性腰椎間孔狹窄為主要致病因素。其中男 13 例，女 16 例，平均年齡為 57.4 (45～73) 歲，手術節(jié)段分布：L3～4節(jié)段 4 例，L4～5節(jié)段15 例，L5～S1節(jié)段 10 例，本組患者臨床表現(xiàn)主要為單側或者雙側下肢的疼痛、麻木，其中單側癥狀22 例，雙側癥狀 7 例，19 例入院時伴有腰痛，18 例直腿抬高試驗陽性，23 例既往有間歇性跛行史。

二、手術方法及術后處理

所有患者取俯臥位，均在全麻下實施手術，腰部后正中切口入路，充分暴露病變側小關節(jié)，在減壓前常規(guī) X 線透視定位，于病變節(jié)段上下位椎弓根內置入椎弓根螺釘，撐開椎間隙，用骨刀鑿除病變節(jié)段下關節(jié)突，顯露下方韌帶并使用咬骨鉗切除，再鑿除上關節(jié)突，暴露椎間孔，必要時擴大神經根管進行減壓，切除關節(jié)突時，要注意對神經根及椎管內靜脈叢的保護，切除外側部分椎板及增生的黃韌帶顯露椎間盤，對神經根及硬膜充分保護后進行徹底地椎間盤摘除，完成神經根的減壓，減壓后使用神經拉鉤輕輕試探神經根的松緊情況，確認無致壓物后減壓結束，使用神經剝離子適當保護硬膜囊及神經根外側，采用絞刀、刮刀及鋸齒樣刮匙處理髓核及終板的軟骨板，深度到達前縱韌帶；取髂骨或采用椎體間融合器進行椎體間植骨，固定棒預彎后裝入，適當雙側加壓椎間隙擰緊螺釘，再次透視確認椎弓根螺釘及椎體植骨位置滿意后負壓引流，關閉切口。術后常規(guī)應用抗生素 24 h 預防感染，術后 1～2 天拔除引流管；術后 1 周內在床上行腰背肌功能鍛煉，術后 2 周佩戴腰圍逐漸下床活動，腰圍佩戴 2～3 個月，3 個月內避免彎腰和體力勞動。

三、評價指標

1.影像學測量指標：所有患者術前均接受腰椎正側位及動力位 X 線、腰椎 CT 和腰椎 MRI 檢查，測量術前及末次隨訪時側位 X 線片上責任節(jié)段的椎間隙高度；椎間隙高度為相應椎間隙前緣和后緣高度的平均值。根據 Yu 等[9]的方法，將正側位 X 線片上椎體骨贅分為 4 級：0 級為沒有骨贅；1 級為水平形成的骨贅；2 級為喙狀的骨贅；3 級為相鄰椎體間骨橋形成。在三維重建的矢狀位 CT 和矢狀位MRI 上分別測量責任節(jié)段兩側椎間孔的面積，均選擇矢狀位上椎間孔最狹窄的平面進行測量，將所有單側癥狀患者的健側與癥狀側的椎間孔面積進行對比，評價兩種檢查方法對于椎間孔狹窄的敏感程度。本研究所有影像學數據的測量均通過 Surgimap軟件完成。

2.臨床隨訪指標：所有患者術前、末次隨訪時均進行腿痛和腰痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 和 Oswestry 功能障礙指數 (oswestry dability index，ODI) 評分。根據改良 Macnab 標準[10]評價隨診結果，癥狀完全消失或基本消失，肌力感覺正常，大小便正常，恢復原工作為優(yōu)；偶有腰痛癥狀，休息后消失，肌力≥4 級，感覺仍有部分減退，大小便基本正常，恢復原工作為良；癥狀部分緩解，肌力、感覺部分恢復，小便略費力 (較術前有改善)，能勝任一般工作為可。

四、統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19.0 軟件對所有的數據進行統(tǒng)計學處理。使用配對 t 檢驗比較術前及末次隨訪的椎間隙高度、單側癥狀患者的健側與癥狀側的椎間孔面積、術前 CT 上測量的椎間孔面積和 MRI 上測量的椎間孔面積及術前和末次隨訪時的腰痛、腿痛VAS、ODI 評分，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術時間、術中出血量及臨床療效

本組 29 例的平均隨訪時間為 24.2 (8～41) 個月，平均手術時間為 (165.4±42.9) min，手術出血量為 (488.7±239.1) ml，平均住院天數為 11.7 天。

術后患者的腰痛、腿痛 VAS 及 ODI 評分有明顯的改善，與術前相比，末次隨訪時腰痛、腿痛 VAS及 ODI 評分的改善差異均有統(tǒng)計學意義 (表 1)。根據改良 Macnab 標準[10]評價隨診結果，29 例中，19 例為優(yōu)，6 例為良，4 例為可，優(yōu)良率為 86.2%。1 例出現(xiàn)健側下肢麻木，考慮為撐開或加壓健側椎間隙所致，術后 3 個月基本恢復；本組 6 例術前存在下肢肌力減退，末次隨訪時 4 例下肢肌力有 1～2 級的改善，另外 2 例肌力無明顯變化。1 例術后出現(xiàn)腦脊液漏，給予患者頭低腳高位，俯臥位并用鹽袋蓋壓傷口，減少腦脊液滲出，患者末次隨訪時一般狀況良好。

二、影像學指標

術前及末次隨訪時測量了本組所有患者 X 線側位片上責任節(jié)段的椎間隙高度，術前所有患者責任節(jié)段的椎間隙高度平均為 (9.38±3.49) mm，末次隨訪時椎間隙高度增加至 (13.19±2.36) mm，差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.012)。X 線片及 CT 顯示大多數病變節(jié)段椎體有明顯的骨贅形成，根據 Yu 等[9]的分級方法，3 例為 0 級，18 例為 1 級，8 例為 2 級。

測量所有患者術前三維重建矢狀位 CT 及 MRI上責任節(jié)段兩側椎間孔的面積 (圖 1)，將所有單側癥狀患者的健側與癥狀側的椎間孔面積進行對比，術前矢狀位 CT 上所有責任節(jié)段癥狀側的椎間孔面積平均為 (135.69±6.82) mm2，而健側的椎間孔面積平均為 (139.65±6.24) mm2，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.042)；術前矢狀位 MRI 上所有責任節(jié)段癥狀側的椎間孔面積平均為 (123.04±5.63) mm2，而健側的椎間孔面積平均為 (136.00±5.33) mm2，兩者差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.035)。

表 1　術前及末次隨訪時的 VAS 及 ODI 評分比較 (±s，分)Tab.1 VAS and ODI scores preoperatively and at the final follow-up (±s,分)

表 1　術前及末次隨訪時的 VAS 及 ODI 評分比較 (±s，分)Tab.1 VAS and ODI scores preoperatively and at the final follow-up (±s,分)

注：VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry 功能障礙指數。比較術前及末次隨訪時的 VAS 腰痛、VAS 腿痛和 ODI 評分，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)Notice:VAS = Visual Analogue Scale; ODI = Oswestry Disability Index.We compared VAS (back pain),VAS (leg pain) and ODI score preoperatively to those at the final follow-up respectively,and the differences were statistically significant (P < 0.05)

時間　VAS 腰痛　VAS 腿痛　ODI 評分術前　4.90±1.38　8.11±1.83　 41.22±5.37末次隨訪　1.24±0.87　2.11±1.07　 14.10±6.29

所有患者術前 CT 上測量的健側椎間孔面積與 MRI 上測量的健側椎間孔面積差異有統(tǒng)計學意義[ (139.65±6.24) mm2vs.(136.00±5.33) mm2，P＝0.044 ]；所有患者 (雙側癥狀患者的椎間孔面積均為癥狀側面積) 術前 CT 上測量的癥狀側椎間孔面積與MRI 上測量的癥狀側椎間孔面積差異有統(tǒng)計學意義[ (131.46±8.97) mm2vs.(120.28±6.27) mm2，P＝0.033 ]。根據責任節(jié)段將所有椎間孔面積分為 3 組，即 L3～4節(jié)段、L4～5節(jié)段和 L5～S1節(jié)段 (圖 2)。分別將術前矢狀位 CT 及 MRI 上癥狀側和健側的椎間孔面積依據不同節(jié)段進行對比分析，差異具有統(tǒng)計學意義 (L3～4P1＝0.041，P2＝0.029；L4～5P1＝0.037，P2＝0.021；L5～S1P1＝0.047，P2＝0.038)。

討 論

一、腰椎間孔的結構特征及其狹窄的原因

腰椎間孔是腰椎中一個重要的解剖結構，Crock 等[11]認為椎間孔上壁為上位椎弓根下切跡，下壁為下位椎弓根上切跡，前壁為上下椎體和椎間盤后面及后縱韌帶外側，后壁為關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，這也是普遍接受的椎間孔的邊界。有學者將椎間孔分為 3 個區(qū)域，即入口區(qū) (側隱窩)、中央區(qū)和出口區(qū)，出口區(qū)被描述為環(huán)繞椎間孔的區(qū)域，而無特定的定義[12]。椎間孔內除了神經根、血管、脂肪組織外，還有重要的椎間孔韌帶，包括橫突孔韌帶及體橫韌帶，橫突孔韌帶又可根據部位的不同分為橫突孔上韌帶和橫突孔下韌帶。黃韜等[13]在尸體標本研究中發(fā)現(xiàn)，椎間孔外口與神經根的面積懸殊較大且縱向較橫向明顯。L1神經根的面積只占相應椎間孔面積的 1/12，而 L4、L5神經根也僅為相應椎間孔面積的 1/5～1/4，神經根似有較大的活動空間，但實際上椎間孔內外口多為鑰匙孔形，其下半為一縫隙，空間較??；同時管內有纖維隔，神經根被支持固定在一個較窄小的孔道內，且孔內有動靜脈通過，故有效空間減少。

在腰椎退變過程中，椎間隙高度降低、上位腰椎的下關節(jié)突移位、后方黃韌帶肥厚或者向前突起等形態(tài)改變均可能導致椎間孔面積減小和神經根受壓。Hasegawa 等[14]在尸體標本上研究發(fā)現(xiàn)，顯著的神經根壓迫通常在椎間孔高度＜15 mm 或者椎間盤后方高度＜4 mm 時易于發(fā)生，并建議以此作為椎間孔狹窄的診斷標準。本研究在術前及末次隨訪時均測量了所有患者的椎間隙高度，將術前椎間隙高度與既往文獻報道數值[15]比較，本組患者術前椎間隙高度較國人正常椎間隙高度明顯下降，證實了腰椎退行性改變的存在。Cinotti 等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，椎間隙高度的下降只影響椎間孔的高度，而對椎間孔橫徑無明顯影響，椎間孔的橫徑與中央管的矢狀徑及椎弓根長度密切相關，因此，對于發(fā)育性椎管狹窄或者伴有中央管狹窄的患者，應該充分考慮椎間孔狹窄的可能。椎體終板后外側增生，骨贅突入椎間孔，與側方膨出的纖維環(huán)或者突出的椎間盤一起將神經根壓迫于上位椎弓根下，造成垂直方向的椎間孔狹窄。另外，其它因素如椎體滑脫或者骨質疏松性骨折導致椎體下部壓縮、破碎，使椎間孔上部神經根空間變小也有可能造成椎間孔的狹窄[17-18]。

圖 1　測量三維 CT 矢狀面重建上患側椎間孔面積Fig.1 Measuring foraminal area on the affected side in sagittal view of CT

圖 2　單側癥狀患者的健側與癥狀側的椎間孔面積對比，F(xiàn)A (CT1) 和 FA (CT2) 分別為 CT 上健側和癥狀側椎間孔的面積；FA (MRI1) 和 FA (MRI2) 分別為 MRI 上健側椎間孔面積，為 MRI 上癥狀側椎間孔面積Fig.2 Comparison of FA between the affected side and unaffected side of the patient with unilateral foraminal stenosis,FA (CT1) and FA (CT2) were foraminal areas of the affected side and the unaffected side measured on CT scan; FA (MRI1) and FA (MRI2) were foraminal areas of the a ffected side and the unaffected side measured on MRI

二、退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床特點及診斷標準

退變性腰椎間孔狹窄癥的早期表現(xiàn)主要是不同程度的腰痛及腿痛，伴有相應的根性壓迫體征，部分患者腰痛不明顯，僅表現(xiàn)為難以緩解的下肢癥狀。有學者總結退變性腰椎間孔狹窄癥的臨床特點如下：根性癥狀及體征明顯；因神經根在椎間孔內受壓嚴重，患者腿痛大于腰痛，休息及安靜時均不能減輕，保守治療無效；影像學檢查常見關節(jié)突增生、肥大、內聚，關節(jié)囊增厚，黃韌帶肥厚等，而椎間孔處單純椎間盤突出則較為少見；合并側隱窩狹窄時容易漏診或者誤診；老年椎間孔狹窄多見于L5～S1及 L4～5水平[19]。本組患者病變節(jié)段以 L4～5和L5～S1節(jié)段為主，無 1 例因單純椎間盤突出導致椎間孔內神經根受壓，所有患者均有下肢的腿痛或者麻木，且大多數患者腿痛大于腰痛，有部分患者甚至無腰痛病史。因此，本組患者基本符合以上特點。

隨著影像學質量的提高，CT 及 MRI 檢查可以較為清楚地顯示神經根與周圍組織的相互關系，結合患者的癥狀及體征，通?？梢宰龀鲎甸g孔狹窄癥的診斷，但影像學檢查中表現(xiàn)有椎間孔狹窄的患者臨床上并不一定有癥狀，且目前缺乏統(tǒng)一的定量分級，對椎間孔狹窄的評價結果與椎間孔位置、掃描位置及醫(yī)師的主觀性有很大關系，因此，目前退變性腰椎間孔狹窄癥的診斷尚無統(tǒng)一標準。國外有學者建議腰椎間孔狹窄的診斷標準：椎間隙高度＜4 mm，椎間孔高度＜15 mm，如果患者臨床癥狀和體征符合診斷即可確診[14]。但筆者認為以椎間孔高度和椎間隙高度來衡量椎間孔狹窄并不合適，椎間孔為三維結構，理論上應在三維空間評價椎間孔的狹窄程度，但目前的檢查手段尚不能完成三維的測量，因此本研究擬采用二維的椎間孔面積來衡量椎間孔狹窄。

本研究分別在 CT 和 MRI 上測量了所有患者責任節(jié)段的椎間孔的面積，術前矢狀位 MRI 上所有責任節(jié)段癥狀側的椎間孔面積平均為 (120.28± 6.27) mm2，而術前矢狀位 CT 上所有責任節(jié)段癥狀側的椎間孔面積平均為 (131.46±8.97) mm2，將椎間孔面積在 CT 及 MRI 上的測量結果進行對比，MRI測量出的椎間孔面積明顯小于 CT 上的測量結果，提示 MRI 對于診斷椎間孔狹窄可能有更高的敏感性。Qian 等[20]認為椎間孔橫韌帶的直接壓迫可能是引起椎間孔狹窄的原因之一，作者認為椎間隙高度的下降會造成椎間孔橫韌帶的下降，直接壓迫神經根，而且椎間孔橫韌帶的退變增生及骨化也有可能引起椎間孔狹窄，壓迫神經根。筆者通過對比 CT 和 MRI測量結果，推測椎間孔橫韌帶、黃韌帶以及關節(jié)囊的增生肥厚可能是造成椎間孔狹窄的重要原因，盡管可能引起椎間孔狹窄的原因比較多，但目前關于其主要原因仍然存在較大爭議。

本研究將所有單側癥狀患者的健側與患側的椎間孔面積進行對比發(fā)現(xiàn)，CT 及 MRI 上癥狀側的椎間孔面積均較健側明顯狹窄，證明了 CT 及 MRI 在診斷椎間孔狹窄中的應用價值，但通過本研究尚無法提出量化的椎間孔狹窄的診斷標準，原因主要如下：(1) 本研究患者數量較少，所得出的數據說服力有限；(2) 進行 CT 及 MRI 測量時，由于受到分辨率的影響，測量的精確度有限；(3) 盡管本研究所有的測量結果均取自兩位高年資影像科醫(yī)師的測量平均值，但椎間孔范圍的選取仍然存在一定主觀性；(4) 少數患者腰椎退變較重，存在退變性側凸，矢狀位上椎間孔面積的測量誤差較大。盡管本研究在椎間孔面積的測量上存在一些缺陷，但隨著影像學質量的改善及測量方法的進步，理論上可以通過椎間孔面積量化椎間孔狹窄程度。

三、退變性腰椎間孔狹窄癥的手術治療

對于保守治療無效或者有明顯神經功能障礙的患者，常需要手術治療。對于單純腰椎間孔狹窄癥的患者，充分徹底減壓是改善臨床癥狀的首要條件。與傳統(tǒng)的 PLIF 相比，TLIF 技術可以避免或者盡量減少術中對神經根、硬膜和脊髓圓錐的牽拉，從而降低神經損傷及腦脊液漏的發(fā)生。而且由于術中保留了棘突、棘間韌帶及肌肉的附著點，腰椎后部張力帶結構得以保持，有利于腰背肌的功能恢復單純切除一側關節(jié)突關節(jié)，脊柱穩(wěn)定性受到的破壞較傳統(tǒng) PLIF 要小。Humphreys 等[21]對 PLIF 和 TLIF的腰椎固定進行了比較，兩種術式在手術時間、出血量上無明顯差異，而并發(fā)癥前者多于后者。術中應注意，由于椎間孔周圍組織較多，盡管椎間孔已經充分打開，但實際上減壓的空間仍然十分有限，所以應該常規(guī)檢查側隱窩判斷神經根的緊張度和減壓效果。

本研究中，22 例為單側癥狀，術中僅切除了單側關節(jié)突關節(jié)，另外 7 例為雙側癥狀，由于 TLIF術式僅通過椎間孔外側進行操作，減壓范圍有限，對于單純退變性椎間孔狹窄癥患者可以實現(xiàn)徹底減壓，但對于一些合并有嚴重中央管或側隱窩狹窄或者椎間隙嚴重狹窄的患者，TLIF 術式在減壓的徹底性上相對于 PLIF 要差，因此，雖然 TLIF 術式有諸多優(yōu)點，但對于腰椎嚴重退變的患者，筆者建議采用傳統(tǒng)的 PLIF 術式來達到手術目的。此外，部分退變性腰椎間孔狹窄癥患者可能同時合并有退變性側凸，在進行內固定時需要結合患者的矢狀面及冠狀面平衡進行綜合考慮，在保證改善患者癥狀取得良好近期效果的同時還應考慮到遠期效果。筆者自2010 年開始關注單純椎間孔狹窄的患者以來，目前積累的病例仍然較少，同時存在雙側單純椎間孔狹窄的病例則更少，大多數患者合并有中央管狹窄或者明顯椎間盤后方的突出，無法納入本研究。本研究 7 例雙側癥狀患者的椎間孔面積主要用于 CT 及MRI 兩種檢查手段的對比，未用于健側與癥狀側椎間孔面積的對比，原因有兩點：(1) 如果需要和無癥狀的椎間孔面積對比，則只能選擇與以往文獻所報道的椎間孔面積對比，但會存在較大偏倚，諸如測量方法、測量平面以及測量者的不同；(2) 本研究中雙側癥狀患者樣本量更小，單獨進行統(tǒng)計學分析的偏倚太大，結論不可靠。

MRI 在診斷退變性腰椎間孔狹窄癥時較 CT 更為敏感，盡管目前尚無定量評價椎間孔的狹窄程度的統(tǒng)一標準，但椎間孔面積的測量可在一定程度上反映出椎間孔狹窄的程度。TLIF 術式可以很好地改善患者癥狀，但術中應綜合考慮可能伴有的脊柱不穩(wěn)以及冠狀面、矢狀面平衡問題。

參考文獻

[1]Genevay S,Atlas SJ.Lumbar spinal stenosis.Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,24(2):253-265.

[2]Cinotti G,De Santis P,Nofroni I,et al.Stenosis of lumbar intervertebral foramen:anatomic study on predisposing factors.Spine,2002,27(3):223-229.

[3]Attias N,Hayman A,Hipp JA,et al.Assessment of magnetic resonance imaging in the diagnosis of lumbar spine foraminal stenosis--a surgeon’s perspective.J Spinal Disord Tech,2006,19(4):249-256.

[4]Kunogi J,Hasue M.Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression.Spine,1991,16(11):1312-1320.

[5]Jenis LG,An HS.Spine update.Lumbar foraminal stenosis.Spine,2000,25(3):389-394.

[6]Ploumis A,Transfeldt EE,Gilbert TJ Jr,et al.Degenerative lumbar scoliosis:radiographic correlation of lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions.Spine,2006,31(20):2353-2358.

[7]Kaneko Y,Matsumoto M,Takaishi H,et al.Morphometric analysis of the lumbar intervertebral foramen in patients with degenerative lumbar scoliosis by multidetector-row computed tomography.Eur Spine J,2012,21(12):2594-2602.

[8]Yamada K,Matsuda H,Cho H,et al.Clinical and radiological outcomes of microscopic partial pediculectomy for degenerative lumbar foraminal stenosis.Spine,2013,38(12):E723-731.

[9]Yu W,Glüer CC,Fuerst T,et al.Influence of degenerative joint disease on spinal bone mineral measurements in postmenopausal women.Calcif Tissue Int,1995,57(3):169-174.

[10]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients.J Bone Joint Surg Am,1971,53(5):891-903.

[11]Crock HV.Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals.J Bone Joint Surg Br,1981,63B(4):487-490.

[12]Lee CK,Rauschning W,Glenn W.Lateral lumbar spinal canal stenosis:classification,pathologic anatomy and surgical decompression.Spine,1988,13(3):313-320.

[13]黃韜,郭世紱.腰神經通路與腰腿痛的關系.中華骨科雜志,1987,7(4):241.

[14]Hasegawa T,An HS,Haughton VM,et al.Lumbar foraminal stenosis:critical heights of the intervertebral discs and foramina.A cryomicrotome study in cadavera.J Bone Joint Surg Am,1995,77(1):32-38.

[15]焦根龍,李志忠,趙明杰,等.115例20～30歲正常國人腰椎數據測量與其臨床意義.暨南大學(碩士論文),2008.

[16]Cinotti G,De Santis P,Nofroni I,et al.Stenosis of lumbar intervertebral foramen:anatomic study on predisposing factors.Spine,2002,27(3):223-229.

[17]Chung SK,Lee SH,Kim DY,et al.Treatment of lower lumbar radiculopathy caused by osteoporotic compression fracture:the role of vertebroplasty.J Spinal Disord Tech,2002,15(6):461-468.

[18]Tezer M,Ozturk C,Erturer E,et al.Bilateral L5 radiculopathy due to osteoporotic L1 vertebral fracture:A case report.J Spinal Cord Med,2006,29(4):430-435.

[19]陳光福,宋德勇,陳嘉華,等.手術治療老年性腰椎間孔狹窄癥的臨床分析.實用骨科雜志,2010,16(8):606-608.

[20]Qian Y,Qin A,Zheng MH.Transforaminal ligament may play a role in lumbar nerve root compression of foraminal stenosis.Med Hypotheses,2011,77(6):1148-1149.

[21]Humphreys SC,Hodges SD,Patwardhan AG,et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion.Spine,2001,26(5):567-571.

(本文編輯：王萌)

.論著 Original article.

Treatment of degenerative lumbar foraminal stenosis by transforaminal lumbar interbody fusion

LIU Xin-min,LI Yue,GUAN Bo-qing,LIU Shu-mao.Department of Orthopedics,People’s Hospital of Beijing Daxing District,Beijing,102600,PRC

【Abstract】Objectives To discuss clinical manifestations and radiological characteristics of isolated degenerative lumbar foraminal stenosiss,and to assess the clinical results of transforaminal lumbar interbody fusion.Methods From May 2010 to May 2014,29 patients with isolated degenerative lumbar foraminal stenosis accepted transforaminal lumbar interbody fusion.There were 13 males and 16 females.The mean age was 57.4 years old (range:45-73 years).Preoperatively and at the final follow-up,Visual Analogue Score (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) were applied to evaluate clinical outcomes.All patients received lumbar X-ray (anterioposterior and lateral,flexion-extension),CT and MRI preoperatively.Intervertebral disc height of the corresponding segment on sagittal X-ray peroperatively and at the final follow-up was measured.Bilateral foraminal area of the corresponding segment in CT (sagittal view of 3 D reconstruction) and MRI (T2WI sagittal view) was measured.For patients with unilateral symptoms,foraminal area of the affected side was compared with that of the contralateral side.Foraminal area of the same segment on CT and that on MRI was also compared.Results Twenty-nine patients had a average follow-book=49,ebook=54up of 24.2 months (range:8-41 months).Twenty-two cases had unilateral symptoms and 7 had bilateral symptoms.Intervertebral disc height of the corresponding segment was (9.38 ± 3.49) mm preoperatively and increased to (13.19 ± 2.36) mm at the final follow-up with statistical significance (P < 0.05).Compared with the preoperative foraminal area of the unaffected side [ S(CT2)= (139.65 ± 6.24) mm2,S(MRI2)= (136.00 ± 5.33) mm2],the affected side [ S(CT1)= (135.69 ± 6.82) mm2,S(MRI1)= (123.04 ± 5.63) mm2]showed significant decrease both on CT and MRI (P < 0.05) in patients with unilateral symptoms.The foraminal areas of both sides measured on CT [ S(unaffected)= (139.65 ± 6.24) mm2,S(affected)= (131.46 ± 8.97) mm2]were larger than that measured on MRI [ S(unaffected)= (136.00 ± 5.33) mm2,S(affected)= (120.28 ± 6.27) mm2].Compared with that preoperatively (VAS(back)= 4.90 ± 1.38,VAS(leg)= 8.11 ± 1.83,ODI = 41.22 ± 5.37),VAS (back pain),VAS (leg pain) and ODI showed significant improvement at the final follow-up (VAS(back)= 1.24 ± 0.87,VAS(leg)= 2.11 ± 1.07,ODI = 14.10 ± 6.29) with statistical significance (P < 0.05).Of all 29 patients:19 excellent,6 good,4 fair,satisfactory rate 86.2%.One patient had lower limb numbness,and recovered after 3 months.At the final follow-up,4 patients (66.7%) had muscle grade improvement of 1 to 2 level,and 2 had no improvement.One patient had cerebrospinal fluid leakage.Conclusions MRI is more sensitive in the diagnosis of degenerative lumbar foraminal stenosis when compared with CT scan.Though there are no unified criteria to assess the degree of foraminal stenosis,foraminal area is able to reflect the degeree of lumbar foraminal stenosis.Transforaminal lumbar interbody fusion can relieve preoperative symptoms significantly.

【Key words】Lumbar vertebrae; Spinal diseases; Spinal Fusion; Diagnostic imaging

(收稿日期：2015-03-31)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.011

中圖分類號：R681.5