髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍骨密度變化與近期療效的關(guān)系

沈長(zhǎng)青

(農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571799)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍骨密度變化與近期療效的關(guān)系

沈長(zhǎng)青

(農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571799)

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍骨密度(BMD)變化對(duì)患者近期療效的評(píng)估作用。方法 選擇采用非骨水泥生物型股骨假體行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者121例，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分47～62(53.48±6.82)分。根據(jù)術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效(≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差)，分為療效優(yōu)良組84例(≥80分)、療效中差組37例(<80分)。采用雙能X線骨密度儀檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后1年股骨假體周圍各Gruen-Amstutz分區(qū)(R1～R7)的BMD，術(shù)后BMD升高為骨量升高，降低為骨量降低，計(jì)算骨量變化率。結(jié)果 兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后(P均<0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組組降低明顯(P均<0.05)。療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨假體；骨密度；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死和股骨頸骨折的常用方法，已經(jīng)成為現(xiàn)代矯形外科的重要手術(shù)之一。臨床上多采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)價(jià)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。有研究顯示，部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股骨假體周圍會(huì)發(fā)生骨量變化，且其變化與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在一定的關(guān)聯(lián)[2,3]。但是臨床上關(guān)于骨密度(BMD)能否作為評(píng)價(jià)患者術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能的可靠定量指標(biāo)的相關(guān)報(bào)道較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年3月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者121例，男55例、女66例，年齡26～97(66.92±6.02)歲；股骨頭壞死61例(Ficat Ⅲ期24例、Ⅳ期37例)，股骨頸骨折60例(Garden Ⅲ型28例、Ⅳ型32例)。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分47～62(53.48±6.82)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，術(shù)中擬植入非骨水泥生物型股骨假體并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證者；②術(shù)中擬植入骨水泥型假體者；③骨質(zhì)疏松癥及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨質(zhì)代謝藥物者；④合并陳舊性股骨頸骨折者；⑤合并肝腎功能障礙、心臟嚴(yán)重性疾病、造血系統(tǒng)疾病、骨代謝疾病、維生素D缺乏癥、低鈣血癥與精神性疾病者。患者入院后均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中單側(cè)全髖置換術(shù)98例、雙側(cè)全髖置換術(shù)23例。術(shù)后1年依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估療效，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[3]。121例患者術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分67～96(85.18±10.87)分，將≥80分(療效評(píng)價(jià)為優(yōu)和良)的84例作為療效優(yōu)良組，<80分(療效評(píng)價(jià)為中和差)的37例作為療效中差組。

1.2 BMD檢測(cè) 兩組術(shù)前及術(shù)后1年采用XR-36型XR Bone Densitometer雙能X線骨密度儀(美國(guó)Norland公司)行BMD檢查。患者取仰臥位，采用吊架與腳墊使下肢內(nèi)旋約15°，固定于泡沫板上。采用雙能X線骨密度儀掃描大粗隆上1 cm至遠(yuǎn)端下4 cm，分辨率：1.0 mm×1.0 mm，平均掃描劑量2.4 mkem，平均掃描時(shí)間7 min，完整掃描5次。儲(chǔ)存圖像，打開Host Software Version軟件(美國(guó)Norland公司)，采用Gruen-Amstutz分區(qū)法，將股骨假體周圍分為7個(gè)感興趣區(qū)(ROI)：大轉(zhuǎn)子及假體上1/3所對(duì)應(yīng)的外側(cè)區(qū)域?yàn)橐粎^(qū)(R1)，假體中1/3所對(duì)應(yīng)的外側(cè)區(qū)域?yàn)槎^(qū)(R2)，假體下1/3所對(duì)應(yīng)的外側(cè)區(qū)域?yàn)槿齾^(qū)(R3)，假體遠(yuǎn)端15個(gè)單位像素內(nèi)的股骨干區(qū)域?yàn)樗膮^(qū)(R4)，Gruen R3所對(duì)應(yīng)的假體內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)槲鍏^(qū)(R5)，Gruen-Amstutz R5與小轉(zhuǎn)子下緣之間的區(qū)域?yàn)榱鶇^(qū)(R6)，小轉(zhuǎn)子下緣與股骨頸截骨處之間的區(qū)域?yàn)槠邊^(qū)(R7)。根據(jù)手術(shù)前后R1～R7的BMD，參照Paccou等[4]的方法計(jì)算R1～R7的骨量變化率。術(shù)后BMD升高為骨量升高，BMD降低為骨量降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)BMD比較 兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后(P均<0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)BMD比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與療效中差組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)骨量變化率比較 療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)骨量變化率比較±s)

注：與療效中差組比較，*P<0.05；+表示術(shù)后骨量升高，-表示術(shù)后骨量降低。

3 討論

以往研究多采用股骨假體周圍Gruen-Amstutz分區(qū)法直接測(cè)量BMD，以指導(dǎo)臨床選擇股骨假體，對(duì)于存在明顯骨質(zhì)疏松癥的患者采用骨水泥型股骨假體，對(duì)于骨質(zhì)良好的患者則采用非骨水泥生物型股骨假體，介于兩者之間則憑經(jīng)驗(yàn)選擇股骨假體[5，6]。但金屬股骨假體BMD明顯高于股骨，對(duì)股骨假體周圍BMD的測(cè)量具有明顯的干擾作用；骨水泥股骨假體與股骨干BMD相近，但部分骨水泥容易嵌入骨質(zhì)，雙能X線骨密度儀測(cè)量期間不能排除骨水泥對(duì)其的影響[7]。本研究排除骨質(zhì)疏松癥及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨質(zhì)代謝藥物者，納入患者均植入非骨水泥生物型股骨假體，以排除術(shù)前骨質(zhì)疏松及植入假體對(duì)研究結(jié)果的影響。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的骨量變化受手術(shù)類型、固定方式、股骨假體類型與髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)腔、髓腔銼擴(kuò)腔等因素的影響，因此需要以股骨假體遠(yuǎn)端作為參照[8]。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體BMD下降程度明顯高于健側(cè)，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)及手術(shù)失敗的重要原因[9]。臨床上可用于檢測(cè)BMD的儀器有單光子吸收儀、雙光子吸收儀與定量CT儀，但由于放射劑量高、定量測(cè)量靈敏性與準(zhǔn)確性低，且不能排除金屬假體對(duì)BMD的影響，其臨床應(yīng)用受到限制[10]。以往臨床上多采用X線片評(píng)估骨量，但靈敏性較低，且不能對(duì)骨量丟失進(jìn)行定量測(cè)量。雙能X線骨密度僅具有準(zhǔn)確性高、放射劑量低、可反復(fù)掃描、重復(fù)檢查誤差小等優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)其輔助軟件準(zhǔn)確測(cè)量股骨假體周圍R1～R7 的BMD，有助于早期發(fā)現(xiàn)骨量丟失，目前廣泛應(yīng)用于股骨假體BMD的定量檢測(cè)[11～15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯。說(shuō)明療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1和R7 BMD變化程度小于療效中差組。為進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，本研究對(duì)兩組7個(gè)區(qū)的骨量變化率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均明顯低于療效中差組。提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好；監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后BMD變化有助于評(píng)估近期療效，從而指導(dǎo)臨床及時(shí)作出相應(yīng)處理以維持股骨假體的穩(wěn)定性。本研究中R1、R5、R6 BMD呈升高趨勢(shì)，而R2、R3、R4、R7呈降低趨勢(shì)，導(dǎo)致這種差異的具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

[1] 楊序程,雷鵬飛.兩種截骨術(shù)在成人Crowe Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(4):439-443.

[2] 袁宏,陸琳松,鐘惠琴等.唑來(lái)膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(3):3-8.

[3] 金剛,李業(yè)海,徐俊杰.加強(qiáng)后側(cè)軟組織修復(fù)技術(shù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(5):64-66.

[4] Paccou J, Edwards MH, Ward K, et al. Relationships between bone geometry, volumetric bone mineral density and bone microarchitecture of the distal radius and tibia with alcohol consumption[J]. Bone, 2015,78(1):122-129.

[5] 倪小青,盧全中,潘風(fēng)雨.唑來(lái)膦酸預(yù)防高齡骨質(zhì)疏松骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨丟失的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(5):391-393.

[6] 張寧,李叔強(qiáng),李冬松,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的近期療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(4):268-271.

[7]朱建煒,劉璠,董啟榕,等.中青年髖關(guān)節(jié)疾病行金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的療效及安全性[J].山東醫(yī)藥,2014,54(1):11-13.

[8] 張晨.雙能X線骨密度儀在髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后股骨近端骨密度變化中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(7):101-103.

[9] 畢大衛(wèi),祖罡,孫長(zhǎng)樂,等.骨質(zhì)疏松引起股骨頸 粗隆間骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體的選擇[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(2):126-128.

[10] 付映旭,楊德勝,阿斯哈爾江·買買提依明,等.髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體定位及其準(zhǔn)確性研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(4):426-430.

[11] 付曉玲,劉大仁,邱睿韞,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨應(yīng)力的三維有限元分析及與骨密度變化的相關(guān)研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,51(7):52-54.

[12] 徐黎,王玲,張勇,等.定量CT和雙能X線吸收評(píng)價(jià)北京地區(qū)老年人股骨近端骨結(jié)構(gòu)的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(10):1492-1496.

[13] Montoya MJ, Giner M, Miranda C, et al. Microstructural trabecular bone from patients with osteoporotic hip fracture or osteoarthritis: its relationship with bone mineral density and bone remodelling markers[J]. Maturitas, 2014,79(3):299-305.

[14] 黃彥,廖壯文.骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)后患者全身與股骨假體周圍骨密度的變化[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(16):2268-2270.

[15] Smolders JM, Pakvis DF, Hendrickx BW, et al. Periacetabular bone mineral density changes after resurfacing hip arthroplasty versus conventional total hip arthroplasty. A randomized controlled DEXA study[J]. J Arthroplasty, 2013,28(7):1177-1184.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.021

R687.4

B

1002-266X(2016)32-0061-03

2015-11-30)