高粘度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

任虎　張宏　李熙明　馮濤　于大海　姚廣清　王曉靜

050011　河北省石家莊市第一醫(yī)院

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·論著·

高粘度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

任虎張宏李熙明馮濤于大海姚廣清王曉靜

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院

【摘要】目的探討高粘度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法應(yīng)用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)對52例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。觀察患者術(shù)前及術(shù)后疼痛視覺模擬評分、Oswesty功能評分、椎體前中柱椎體平均高度及Cobb角變化情況來評價手術(shù)效果。結(jié)果術(shù)后隨訪時患者各項指標與術(shù)前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01);各項指標在術(shù)后隨訪時與術(shù)后3 d比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。共有6例椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，總滲漏率為8.22%，均無特殊不適和神經(jīng)癥狀。結(jié)論應(yīng)用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可取的較好的手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】高粘度骨水泥；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

隨著我國逐漸步入老齡化社會，而由骨質(zhì)疏松導致的脊柱椎體壓縮骨折的發(fā)病率日益增加，不僅引起患者的疼痛癥狀，還引起行動不便，嚴重影響老年患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)觀念認為老年患者心肺功能下降，手術(shù)耐受能力較差，不宜行手術(shù)治療。但近年來逐漸發(fā)展起來的椎體成形術(shù)，由于創(chuàng)傷小、臨床效果顯著逐漸被廣泛接受。但隨著手術(shù)例數(shù)的逐漸增多，由此產(chǎn)生的并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，其中最為常見的為骨水泥滲漏引發(fā)的不良后果，嚴重影響著此項技術(shù)的開展。正由于此，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)應(yīng)運而生，克服了傳統(tǒng)手術(shù)高滲漏率的缺點，并且具有恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形的優(yōu)點，但是仍存在穿刺風險大、操作過程復(fù)雜、價格昂貴等不足。而高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)由于具有操作簡單、骨水泥注射時間長、價格便宜等優(yōu)點逐漸被開展。本研究回顧性分析應(yīng)用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)的病例，觀察此項技術(shù)的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年12月至2014年12月收治的應(yīng)用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者52例，共累計73個椎體，其中男9例,女43例;年齡56～88歲，平均年齡(69.8±2.2)歲。臨床表現(xiàn)為程度不等的腰背部疼痛、活動受限，均無神經(jīng)受損癥狀，部分患者存在外傷史，術(shù)前常規(guī)攝脊柱正側(cè)位X線片，顯示椎體骨質(zhì)疏松并伴有部分椎體高度丟失。經(jīng)脊柱磁共振檢查顯示T1WI低信號，T2WI、脂肪抑制序列高信號或等信號，排除其他性質(zhì)椎體疾病，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，并伴有相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛。

1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，均在心電監(jiān)護下采用局部浸潤麻醉，在C型臂X線機透視下對患者實行手法復(fù)位，經(jīng)椎弓根途徑應(yīng)用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)，當側(cè)位顯示穿刺針尖到達椎體前3/4位置時，旋轉(zhuǎn)針尾斜面略向頭側(cè)及椎體中線傾斜，位置正確后退出針芯，將充滿生理鹽水的壓力泵與骨水泥填充器相接，在X線透視監(jiān)控下嚴密觀察注射，當觀察到骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布或有骨水泥外滲時，隨即停止注射，待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針，以防止骨水泥沿穿刺通道殘留。

1.3評估指標應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS；0～10分，0分為無痛，10分為最痛)及Oswesty功能評分(0～45分)，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時測量，觀察患者的疼痛緩解及功能恢復(fù)情況。根據(jù)手術(shù)前后脊柱正側(cè)位X線片，分別測量手術(shù)前后椎體前緣及中部高度和Cobb角(傷椎上位椎體上終板和傷椎下位椎體下終板垂線的夾角)，并以椎體前緣及中部高度的平均值作為每個椎體前中柱的平均高度，來觀察患者椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正情況。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后各項觀察指數(shù)變化情況術(shù)后隨訪時患者總體各項指標與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)，并且各項指標在術(shù)后隨訪時與術(shù)后3 d比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者手術(shù)前后各項觀察指數(shù)變化情況　±s

2.2手術(shù)及隨訪情況本組52例患者均由同一術(shù)者順利完成，術(shù)后24 h下地活動，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松藥物。隨訪12～18個月，平均(12.7±1.8)個月。

2.3滲漏情況所有患者中共有6例椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，椎弓根進針途徑滲漏1例，椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏3例，椎管內(nèi)少量滲漏1例，總滲漏率為8.22%，均無嚴重不適和神經(jīng)癥狀，未給予特殊處理。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨骼疾病，以骨量降低，骨強度下降為特征，常常受到輕微外力，甚至無明顯誘因即出現(xiàn)骨折。脊柱椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥之一，大部分患者伴有腰背部疼痛癥狀，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療包括絕對臥床、制動保護、對癥止痛及抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用，但老年患者常常合并其他系統(tǒng)性疾病，長期臥床可誘發(fā)肺部感染、泌尿系感染、褥瘡形成等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，故常常采取積極的治療方式。但由于患者椎體骨質(zhì)疏松，骨強度降低，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)式內(nèi)固定物穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)內(nèi)固定物的移位、松動、脫出等情況，從而導致手術(shù)失敗，并且由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，高齡患者常常難以耐受，手術(shù)風險較大，致死率較高。因此應(yīng)盡量采取創(chuàng)傷小、對全身影響小的方法。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早應(yīng)用于治療椎體血管瘤，很好地緩解了患者的疼痛癥狀，取得了良好的手術(shù)效果，后逐漸應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，由于其創(chuàng)傷小、止痛效果顯著、安全性高，逐漸在世界范圍內(nèi)廣泛開展。美國學者首先提出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的概念，其在骨折椎體內(nèi)首先植入可膨脹性球囊，通過壓力泵擴張球囊，抬升終板，可以恢復(fù)椎體高度，并且由于預(yù)先形成的腔隙，允許骨水泥在低壓下注射，降低骨水泥滲漏的風險。由于這兩種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，穩(wěn)定椎體效果明顯，減少了高齡患者的臥床時間，已被廣泛應(yīng)用于椎體壓縮骨折的治療，均取得了明顯的效果。兩種術(shù)式均通過將骨水泥灌注至椎體以達到力學上的穩(wěn)定，從而緩解患者的疼痛癥狀[1]。骨水泥滲漏是兩種術(shù)式最常見的并發(fā)癥，按滲漏部位可分為：椎管內(nèi)滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏等。雖然絕大多數(shù)滲漏不會引起臨床癥狀，但是椎管內(nèi)滲漏或椎間孔滲漏會壓迫脊髓或神經(jīng)根，導致神經(jīng)受壓癥狀[2]，骨水泥滲漏至椎體靜脈后隨血流進入肺部可能會引起肺栓塞，患者會出現(xiàn)血氧降低，呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀，嚴重者甚至導致生命危險[3,4]，骨水泥滲漏至椎間盤雖然不會影響臨床療效，出現(xiàn)臨床癥狀，當常常與臨界節(jié)段再骨折相聯(lián)系。因此如何減少骨水泥滲漏出現(xiàn)一直是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的問題。姚仕奮等[5]觀察在不同時期進行手術(shù)的療效差異，發(fā)現(xiàn)在骨折后早期行手術(shù)治療不僅止痛效果良好，而且骨水泥滲漏率較低，尤其在1～2周時滲漏率最低，因此建議早期行手術(shù)治療，可降低骨水泥滲漏的發(fā)生。王德鑫等[6]采用透視下嚴格按照三處參照點逐漸穿刺進針，以控制球囊植入方向，躲避易發(fā)生滲漏部位，降低了骨水泥的滲漏。有學者設(shè)計應(yīng)用了Jack椎體擴張器[7]，其工作通道更寬，允許骨水泥在更加粘稠狀態(tài)下注射，不僅更明顯地矯正了后凸畸形，而且更加有效地減少了骨水泥的滲漏。

此外，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)還是椎體后凸成形術(shù)是同樣需要面臨的問題，傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)價格低廉、操作簡單，患者和術(shù)者所受輻射較少，有廣泛的應(yīng)用價值，但是其對椎體高度恢復(fù)作用有限，并且由于骨水泥需在較大的壓力下注射，骨水泥沿骨折線滲漏風險較大，研究表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在減少骨水泥滲漏方面比傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[8]，原因在于其通過球囊擴張所形成的腔隙減少了骨水泥注入時所需的壓力[9]。椎體后凸成形術(shù)的另一優(yōu)勢表現(xiàn)在其能更好地恢復(fù)壓縮椎體高度，矯正后凸畸形[10]，但這種手術(shù)方式由于穿刺針直徑的增加以及操作過程的復(fù)雜，同樣使得手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，并且價格昂貴，不利于其廣泛開展。兩種術(shù)式各有利弊，尋求一種結(jié)合兩者優(yōu)點的術(shù)式成為需求。在這種情況下，高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)應(yīng)運而生，目的是簡化手術(shù)過程，降低骨水泥滲漏率，同時具有價格便宜的優(yōu)點。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)，患者的VAS評分及Oswesty功能評分均較術(shù)前顯著改善，能很好的緩解患者的疼痛癥狀，同時結(jié)合術(shù)前手法復(fù)位，同樣能達到恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形的目的。汪宇等[11]研究表明體位復(fù)位可明顯恢復(fù)壓縮椎體中部的椎體高度，但對椎體前部高度無顯著性增加。而采用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)手術(shù)時，穿刺針尖到達椎體前3/4位置，即椎體前部，通過骨水泥將壓力泵的加壓作用傳導于被壓縮的椎體，達到恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形的目的。

有學者通過研究表明骨水泥的粘稠度及注射劑量均為影響骨水泥滲漏的主要危險因素，建議注入適量高粘度的骨水泥可減少骨水泥滲漏的發(fā)生[12]。骨水泥的面團期為注射時的理想階段，但傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)采用推桿注射，對骨水泥的粘稠度把握性差，注射太早容易引起滲漏，注射太晚推注壓力加大，不易操作，而高粘度骨水泥椎體成形系統(tǒng)運用壓力泵注射，注射時允許推注壓力較大，可在骨水泥更加粘稠的狀態(tài)下進行操作，并且可對注射劑量精確把握，從而減少骨水泥滲漏的風險。體外實驗表明，高粘度骨水泥在椎體內(nèi)分布更均勻，不易沿骨折縫隙擴散滲漏[13]。有研究報道傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)骨水泥滲漏率為20%，采用球囊擴張后滲漏率為7%[14]，Wang等[15]對比2組分別應(yīng)用高粘度骨水泥及采用球囊擴張的椎體成形術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)前者滲漏率更低，安全性更高。

綜上所述，采用高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)，不僅能很好地緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形，還能減少骨水泥滲漏的風險，安全性較高，同時操作簡單，經(jīng)濟實惠，在我國目前經(jīng)濟條件下是一種治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的較好選擇。

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(收稿日期：2015-12-23)

【中圖分類號】R 274.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1394-03

通訊作者：張宏,050011河北省石家莊市第一醫(yī)院;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.037

項目來源：衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項目(編號：W2014ZT027);河北省科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(編號：132777255)

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