喉罩通氣患者行超聲定位引導(dǎo)與解剖定位法頸內(nèi)靜脈穿刺的比較

王忠義　陳金輝　張同軍　靳紅緒　王福朝　孫學(xué)飛

053000　河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科

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·論著·

喉罩通氣患者行超聲定位引導(dǎo)與解剖定位法頸內(nèi)靜脈穿刺的比較

王忠義陳金輝張同軍靳紅緒王福朝孫學(xué)飛

053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的比較超聲定位引導(dǎo)法與解剖定位法在喉罩通氣患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床效果。方法擇期手術(shù)喉罩通氣患者60例隨機分為2組，超聲定位引導(dǎo)組(A組)和解剖定位組(B組)，每組30例。喉罩置入后，A組在超聲定位引導(dǎo)下于中位(胸鎖乳突肌三角頂點)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，B組按照體表解剖定位法于中位行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，記錄2組穿刺完成時間、穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與B組比較，A組完成穿刺置管時間明顯縮短(P<0.05)；穿刺次數(shù)明顯減少(P<0.01)；一次性穿刺成功率明顯提高(P<0.01)；B組誤穿動脈8例，5例形成局部血腫，A組無動脈損傷。結(jié)論喉罩通氣患者應(yīng)用超聲定位引導(dǎo)較解剖定位法行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作時間短、成功率高、損傷小，具有明顯的臨床優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】喉罩；超聲定位；解剖定位；頸內(nèi)靜脈；穿刺置管

喉罩自20世紀80年代問世以來，可以說是氣道發(fā)展歷程中最具革命性的發(fā)明之一。喉罩作為聲門上通氣管理工具因置入簡單易學(xué)、不需喉鏡、無需肌松藥、插管反應(yīng)輕、蘇醒期拔管平穩(wěn)而深受臨床麻醉醫(yī)師歡迎，喉罩通氣麻醉在臨床麻醉中得到了廣泛應(yīng)用，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前在全球喉罩使用人數(shù)已達數(shù)十億人次之多[1]。在2013版ASA困難氣道管理指南中，喉罩被提到了一個非常重要的位置，特別是在遇到氣管插管困難或面罩通氣困難的緊急情況下應(yīng)首先想到使用喉罩。但喉罩的置入并充氣使咽底腔擴大，頸部側(cè)前方組織受到壓迫移動，尤其是血管的位置。頸內(nèi)靜脈由于壓力較低，管壁彈性弱，受壓后橫截面積明顯縮小，增加了頸內(nèi)靜脈穿刺置管的難度；而頸動脈由于壓力較高，血管壁彈性強，通常移位較為明顯，頸部血管解剖位置出現(xiàn)改變，影響操作者對頸內(nèi)靜脈位置關(guān)系的判斷，從而使需要穿刺頸內(nèi)靜脈的患者穿刺失敗率進一步提高[1]。超聲定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，因其可清晰顯示動靜脈及周圍組織的位置關(guān)系、對組織損傷小、穿刺成功率高及并發(fā)癥少等特點[2],在臨床應(yīng)用較為普遍。本研究觀察在喉罩通氣時應(yīng)用超聲定位引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管并與傳統(tǒng)解剖定位法穿刺置管進行比較，以確定其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年3月至2015年6在喉罩通氣全麻下需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的擇期手術(shù)患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，男35例，女25例;年齡44～69歲;排除標(biāo)準：頸部手術(shù)史、外傷史，穿刺部位有感染、瘢痕、腫瘤，凝血功能障礙，重度肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2]。隨機分為2組，超聲定位引導(dǎo)組(A組)和解剖定位組(B組)，每組30例。2組患者的性別比、年齡、體重、身高、插入喉罩型號等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有相關(guān)操作均由同一位有經(jīng)驗的高年資麻醉醫(yī)生完成。所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書，本項研究已得到我院倫理委員會審核并批準。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n=30

1.2方法患者入室后全麻快速誘導(dǎo)，置入3號(體重30～50 kg)或4號喉罩(體重51～70 kg),喉罩內(nèi)注入適量空氣(20～30 ml),以擠壓連接麻醉機呼吸回路的充氣囊使患者胸腔內(nèi)正壓為25 cm H2O時喉罩不漏氣為宜，確認喉罩位置合適(無漏氣、患者雙側(cè)胸廓起伏良好、氣道峰壓正常),行機械通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg,通氣頻率12次/min。患者呈頭低腳高位(呈10°～15°)，去枕仰臥，頭偏向左側(cè)約30°，取右側(cè)中位穿刺點(即胸鎖乳突肌三角頂點)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，中心靜脈導(dǎo)管選用雙腔7 Fr 2 cm×20 cm導(dǎo)管。A組采用超聲定位引導(dǎo)，整個操作過程均由同一個有兩年以上超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行，常規(guī)消毒患者右側(cè)頸部皮膚,鋪洞巾，將便攜式超聲儀(美國產(chǎn)Terason2000+彩色超聲系統(tǒng))探頭涂耦合劑并套裝無菌薄膜護套，外涂碘伏，放置于胸鎖乳突肌三角頂點,探頭垂直皮膚并垂直氣管軸,橫切掃描右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動脈，調(diào)整探頭位置，探頭輕壓皮膚以確保維持血管正常的形狀和位置，確認頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置關(guān)系，使頸內(nèi)靜脈橫截面位于超聲儀屏幕的中央，采用平面外技術(shù)進行穿刺，通過影像觀察穿刺針與靜脈的關(guān)系，及時調(diào)整進針的角度與方向，使針尖始終朝向靜脈橫截面中心，當(dāng)針尖刺破靜脈前壁后管腔內(nèi)可顯示針尖強回聲光點或一小段強回聲針桿，進針的同時帶負壓回吸，回抽見暗紅色血液流出即停止進針，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴皮，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管并固定,穿刺完畢。B組采用解剖定位法穿刺，由同一位麻醉醫(yī)師操作，穿刺點選擇在胸鎖乳突肌三角頂點進行盲探穿刺。右手持穿刺針在頸動脈明顯搏動點外0.5～1.0 cm處與冠狀面成30°～45°進針。針尖指向同側(cè)乳頭方向，邊進針邊回抽，抽到暗紅色血液時停止進針，其余操作同A組。如抽出鮮紅色血液，則退出穿刺針，按壓10 min，重新定位穿刺；若出現(xiàn)血腫影響穿刺，應(yīng)改行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，即為穿刺失敗。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的靜脈穿刺時間(穿刺開始到頸內(nèi)靜脈回抽見血的時間)、操作完成時間(第一針穿刺開始到成功置入導(dǎo)管的時間)、一次穿刺成功率、穿刺次數(shù)及誤傷動脈、血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.12組患者1次穿刺成功率、操作時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較A組穿刺完成時間短于B組(P<0.05)；A組1次穿刺成功率高于B組(P<0.01)；A組誤傷動脈、血腫形成發(fā)生率均低于B組(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者1次穿刺成功率、操作時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=30

注：與B組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.2不良反應(yīng)2組均未見明顯不良反應(yīng)。

3討論

喉罩為聲門上通氣裝置，通氣時通過封閉咽部及食道入口而達到通氣的要求，喉罩通氣與氣管插管通氣的比較優(yōu)勢在于喉罩放置時可不借助喉鏡等工具、放置時可無需肌松藥、對氣道刺激小、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少，在較淺的麻醉深度下即可以耐受完成手術(shù)，且容易保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，因而，喉罩通氣全麻越來越受到麻醉醫(yī)師的歡迎和喜愛，應(yīng)用也越來越廣泛。在2013版ASA困難氣道管理指南中，喉罩被提到了一個相當(dāng)高的位置，無論在麻醉過程中維持常規(guī)氣道通氣，還是在解救既不能有效面罩通氣又不能氣管插管的緊急氣道，喉罩都是不可或缺的首選氣道管理工具。當(dāng)前，為了體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，消除患者在清醒狀態(tài)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管帶來的緊張與恐懼，提高患者的舒適度，實現(xiàn)舒適化醫(yī)療，我們通常在麻醉誘導(dǎo)后再行中心靜脈穿刺置管。但由于置入喉罩通氣時，氣囊內(nèi)要充入20～30 ml空氣，氣囊會對咽部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生擠壓作用，頸部前側(cè)方組織結(jié)構(gòu)會受壓移位，引起頸內(nèi)靜脈(IJV)和頸總動脈(CCA)兩者的解剖關(guān)系發(fā)生變化，致使頸內(nèi)靜脈穿刺成功率降低，誤傷頸總動脈等并發(fā)癥增加[3]。Wallace等[4]研究發(fā)現(xiàn)喉罩囊內(nèi)壓越高，越容易發(fā)生血管相對移位，增加了依據(jù)傳統(tǒng)解剖定位行頸內(nèi)靜脈穿刺的難度。一般情況下，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈的前外側(cè)，即便穿刺針穿透靜脈，刺入動脈的可能性也較小，而頸動脈移位使得其位于頸內(nèi)靜脈后方，重疊明顯增加，刺入動脈的可能性顯著增加。Takeyama等[3]報道，置入喉罩后，在高位與中位右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率增加，穿刺置管難度增加，而在低位時，兩者位置關(guān)系影響不大，因此，低位可能是一個適宜的穿刺位置。國內(nèi)有研究者對全麻患者喉罩通氣下右頸內(nèi)靜脈穿刺位點的選擇做了一個研究，得出低位點首次穿刺成功率最高，局部血腫和誤穿動脈的發(fā)生率明顯低于高位點和中位點穿刺，提示采用喉罩通氣的全麻患者在低位點處進行頸內(nèi)靜脈穿刺是相對安全的[5]。因此，在無超聲設(shè)備情況下推薦在低位點處進行頸內(nèi)靜脈穿刺[6]，有利于提高喉罩通氣患者頸內(nèi)靜脈穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

頸內(nèi)靜脈穿刺時通常將頭部偏向?qū)?cè)，可使頸部暴露開闊，方便操作。然而，大多數(shù)患者在頭部偏轉(zhuǎn)后，其動靜脈重疊率將增高，且增加值與偏轉(zhuǎn)角度呈正相關(guān)[7]，可能是轉(zhuǎn)頭起著牽拉作用，使靜脈向動脈上方移動，從而增加重疊率。有報道，在喉罩置入后，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的重疊率隨著轉(zhuǎn)頭角度的增加而增大(轉(zhuǎn)頭角度從0°～45°)，得出轉(zhuǎn)頭15°可能是一個比較佳的轉(zhuǎn)頭角度，利于喉罩置入后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管[8]。Lamperti等[9]做了一項關(guān)于在有超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺的前提下，自然頭位(旋轉(zhuǎn)0°)是否比旋轉(zhuǎn)45°更安全的前瞻性臨床隨機對照試驗，共選取了1 322 例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)條件下，自然頭位和轉(zhuǎn)頭45°一樣安全，很少發(fā)生誤穿動脈等并發(fā)癥，穿刺置管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同時提出，超聲引導(dǎo)技術(shù)需要經(jīng)過不斷訓(xùn)練才能最大程度的發(fā)揮其優(yōu)勢。張明等[10]也探討了不同頭位下超聲與體表解剖定位在頸內(nèi)靜脈穿刺中的比較，得出解剖標(biāo)志定位法與超聲定位法在穿刺點和穿刺方向均存在較大差別。在無超聲定位條件下，如果多次穿刺未成功應(yīng)該考慮將穿刺點外移1 cm左右甚至更多，且穿刺針方向指向鎖骨上切跡。其次，隨著頭位左偏角度的逐漸增大，誤穿動脈的風(fēng)險逐漸增高，應(yīng)該盡量減少左偏角度完成操作。

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管一般依據(jù)體表解剖標(biāo)志定位，預(yù)測深靜脈的大概位置和深度，這種依靠體表標(biāo)志按經(jīng)驗進行穿刺的失敗率往往較高，容易發(fā)生誤穿動脈、血腫形成、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，尤其對于頸短、肥胖[11]、有解剖異?；蛟诶щy體位下穿刺時失敗率及并發(fā)癥更高,有研究表明，以體表解剖標(biāo)志為定位依據(jù)行頸內(nèi)靜脈穿刺，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達10%，置管失敗率超過19%[12]。Fujiki等[13]研究提出肥胖患者尤其是重度肥胖患者在行頸內(nèi)靜脈穿刺置管時難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而且容易加重其經(jīng)濟負擔(dān)，影響患者康復(fù)，嚴重者甚至可能發(fā)生死亡。如果在喉罩置入后再依據(jù)體表解剖定位行深靜脈穿刺，必將進一步加大穿刺置管的難度。在這種臨床背景下，采用超聲定位引導(dǎo)穿刺可能是一種更為安全和有效的方法，其不僅在ASA指南中推薦使用[14]，且已在臨床廣泛采用。超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)在近乎直視下操作,可清晰的識別頸內(nèi)靜脈、頸動脈和周圍組織及其位置關(guān)系，實現(xiàn)精準解剖[15]，同時清晰顯示喉罩置入前后頸內(nèi)靜脈和頸總動脈兩者的位置關(guān)系和位移，而且還能顯示穿刺針的走行方向，可隨時調(diào)整穿刺針的進針角度與深度，提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，減少誤穿動脈等并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。研究表明，對于反復(fù)穿刺失敗或者置管有困難可能造成嚴重并發(fā)癥的患者，超聲輔助定位是非常有用的技術(shù)[16,17]。對于一些特殊體位(如半臥位或端坐位)的患者需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管[18]，超聲定位引導(dǎo)下可提高一次穿刺成功率和降低特殊體位穿刺時的風(fēng)險，更為高效、準確、安全。對于經(jīng)驗不夠豐富的低年資住院醫(yī)師，掌握超聲可視化操作顯得尤為重要[19]。另外有研究者對超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺與置管后感染發(fā)生率的情況做了一探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲顯像定位引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管后并發(fā)感染少,可延長頸內(nèi)靜脈置管的使用,減少抗菌藥物的使用,縮短靜脈穿刺時間,對于靜脈穿刺困難的患者有重要的臨床實用價值[20]。

本研究結(jié)果顯示:超聲組(A組)首次穿刺成功率為96.7%,明顯高于解剖定位組(B組)的70.0%。超聲組(A組)穿刺次數(shù)明顯少于解剖定位組(B組), 顯著縮短了操作時間，減少了并發(fā)癥。

目前，由于超聲設(shè)備較為昂貴，對麻醉醫(yī)生掌握超聲技術(shù)的要求較高，在很多基層醫(yī)院可能還未普及。因此在無超聲條件的情況下做頸內(nèi)靜脈盲探穿刺時，我們推薦在中位路徑進行穿刺時，盡量避免轉(zhuǎn)頭角度過大，轉(zhuǎn)頭15°～30°即可，保持動靜脈呈平行位置，或者行低位路徑進行穿刺。對于有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，可以通過喉罩暫時放氣，減小動靜脈的重疊率再行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，但此法具有一定的局限性和風(fēng)險性，放氣的喉罩可能與呼吸道對位不好，存在通氣不足的風(fēng)險，謹慎使用。

綜上所述，喉罩通氣全麻患者由于喉罩置入充氣和增加轉(zhuǎn)頭角度均可使動靜脈重疊率增加，兩者位置關(guān)系發(fā)生改變、移位，使傳統(tǒng)解剖定位法不可靠，增加頸內(nèi)靜脈穿刺置管的難度和失敗率。超聲的介入可顯著提高喉罩通氣全麻患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適合于頸短、肥胖、有解剖異常或在困難體位下穿刺的患者。因此超聲定位引導(dǎo)技術(shù)對于喉罩通氣患者頸內(nèi)靜脈的定位及穿刺置管具有非常重要的指導(dǎo)意義，對整個操作過程可實現(xiàn)精準化，值得在臨床麻醉中推廣使用。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 614.2

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1391-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.036