脈搏壓變異度指導婦科惡性腫瘤切除術患者的容量管理

周娜　李曉燕　宋爽　馬文敏　趙志英　成林樹

050011　河北省石家莊市第六醫(yī)院(周娜、趙志英、成林樹)；河北省隆化縣醫(yī)院(李曉燕、宋爽)；河北省隆化縣中醫(yī)院(馬文敏)

?

·論著·

脈搏壓變異度指導婦科惡性腫瘤切除術患者的容量管理

周娜李曉燕宋爽馬文敏趙志英成林樹

050011河北省石家莊市第六醫(yī)院(周娜、趙志英、成林樹)；河北省隆化縣醫(yī)院(李曉燕、宋爽)；河北省隆化縣中醫(yī)院(馬文敏)

【摘要】目的評價常規(guī)補液與脈搏壓變異度指導補液對婦科惡性腫瘤切除術患者容量治療的效應。方法選擇擇期行婦科惡性腫瘤切除術患者60例，ASAⅡ級，隨機分為2組: 對照組即常規(guī)補液組(A組，n=30)，目標管理補液組即PPV組(B組，n=30)。連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、平均動脈壓、脈搏壓變異度。A組輸入液體總量=補償性擴容量+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量。B組根據(jù)PPV指導補液，目標值為10%，PPV值升高>13%提示容量不足，于15 min內經(jīng)靜脈輸注6% HES 130/0.4 200 ml，如此反復直至PPV<10%停止輸注膠體，緩慢靜滴晶體液。記錄手術時間和術中晶體量、膠體量及尿量，記錄各時段的血流動力學情況(BP、HR、CVP、PPV)，包括麻醉誘導前Tl，機械通氣5 min后T2，打開腹腔時T3，手術結束時T4。于麻醉誘導后即刻和術畢時進行動脈、靜脈血氣分析，計算氧供指數(shù)(DO2I)、氧耗指數(shù)(VO2I)和氧攝取率(ERO2)。結果與A組相比，B組總輸液量、晶體量減少、膠體量增加、尿量減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T4時刻, 與A組相比，B組的HR降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3、T4時刻,與A組相比,B組CVP、PPV差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術結束,與A組相比，B組DO2I、VO2I和ERO2均升高，而LAC降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論以PPV為目標導向的容量管理能優(yōu)化婦科惡性腫瘤切除術患者術中的血流動力學，保證微循環(huán)灌注，維持機體氧供需平衡，效果優(yōu)于經(jīng)典液體治療方案。

【關鍵詞】脈搏壓變異度；婦科惡性腫瘤切除術；容量管理

圍術期容量狀態(tài)的評估與管理十分重要,合理的容量有助于患者的康復。婦科惡性腫瘤如宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等，其治療方法主要以手術為主，由于術前腸道準備及術中創(chuàng)傷導致患者容量不足。容量不足可引起心排量減少組織器官灌注不足,微循環(huán)障礙,影響術后恢復，而若輸液過多又可引起組織水腫，導致腸黏膜屏障受損,菌群移位引起感染，且不利于吻合口的愈合，同時增加術后呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，合理而優(yōu)化的容量治療尤為重要。而臨床常用監(jiān)測指標平均動脈壓、中心靜脈壓等只能間接負反應容量負荷狀態(tài)而無法準確預測容量反應性。近年來研究顯示，目標導向液體管理(goal-directed therapy，GDT)可滿足術中容量治療個體化的需要，有利于早期機體功能恢復，從而改善患者的預后[1,2]。而目前比較公認的實現(xiàn)GDT容量監(jiān)測的指標有每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)、及脈搏壓變異度(pulse pressure variation，PPV)、脈搏灌注變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)等。由于SVV需要專門的儀器設備和套件，在臨床工作中有一定的局限性。PVI指導容量治療易受探頭位置、血管張力、灌注狀態(tài)和潮氣量等諸多因素的影響[3,4]。而PPV的測量相對簡單，只需連續(xù)測定動脈壓即可獲得，并且有文獻報道與SVV有較好的相關性[5]。本研究通過比較常規(guī)補液和PVV目標管理補液的容量治療對婦科惡性腫瘤切除術患者的效應，為臨床選擇更合理優(yōu)化的容量治療方法提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇石家莊市第六醫(yī)院2014年10月至2015年5月?lián)衿谛袐D科惡性腫瘤切除術患者60例，年齡40～60歲；體重指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2；ASAⅡ級。60例患者隨機分為2組: 對照組即常規(guī)補液組(A組，n=30)，目標管理補液組即PPV組(B組，n=30)。排除標準：有明顯肝腎功能不全的患者以及慢性阻塞性肺氣腫患者和有嚴重心臟疾病的患者。入選的婦科惡性腫瘤包括：宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌。

1.2麻醉方法患者入室后建立靜脈液路，吸氧并常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度。局麻下行左側橈動脈置管術，完成置管后安裝傳感器連接飛利浦 InteHivue MP50監(jiān)護儀并調整零點，調整監(jiān)護儀參數(shù)監(jiān)測BP、HR、CVP、PPV，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測BIS值。誘導期給予靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行氣管插管。給予機械通氣，設定潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶1.5～2。術中麻醉維持采用靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，根據(jù)BIS 值調節(jié)異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，使BIS 值維持在40～60。選擇6%羥乙基淀粉130/0.4與乳酸鈉林格氏液進行容量維持。

1.3補液方案A組補液方案參照文獻[6]。以乳酸鈉林格氏液(石家莊四藥有限公司)和6%羥乙基淀粉溶液(HES 130/0.4，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國)補充，輸入液體總量=補償性擴容量十生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，其中補償性擴容量根據(jù)乳酸鈉林格氏液5 ml/kg計算，繼續(xù)損失量按術中估計失血量計算用HES 130/0.4等量補充，第三間隙丟失量采用平衡液以5 ml·kg-1·h-1計算，生理需要量與累計缺失量根據(jù)4-2-1法則以平衡液補充。B組根據(jù)PPV指導補液，目標值為10%，PPV值升高>13%提示容量不足，于15 min內經(jīng)靜脈輸注6% HES 130/0.4 200 ml，如此反復直至PPV<10%停止輸注膠體緩慢靜滴晶體液。

1.4標本采集記錄手術時間和術中晶體量、膠體量、出血量及尿量，記錄各時段的血流動力學情況[血壓(BP)、脈搏(HR)、中心靜脈壓(CVP)、PPV]，包括麻醉誘導前T1，機械通氣5 min后T2，打開腹腔時T3，手術結束時T4。于麻醉誘導后和手術結束后經(jīng)左側橈動脈和右中心靜脈抽血行動脈、靜脈血氣分析，計算機體氧供量(DO2I)、氧耗量(VO2I)和氧攝取率(ERO2)。氧供指數(shù)(DO2I)=CaO2×CI,氧耗指數(shù)(VO2I)=(CaO2-CvO2)×CI,氧攝取率(ERO2)=VO2I/DO2I=(CaO2-CvO2)/CaO2。

2結果

2.12組患者一般情況和術中情況比較2組患者一般情況、手術種類構成比、出血量和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與A組比較，B組總輸液量及晶體量減少，膠體量增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與A組比較，B組尿量減少差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者血流動力學指標比較SBP、DBP與A組相比，各時刻點2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HR與A組相比在T4時刻，B組的明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在T3、T4時刻點CVP、PPV與A組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者一般情況和術中情況比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05

表2　2組患者血流動力學指標比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05

2.32組患者代謝指標比較與麻醉誘導后即刻比較，手術結束時B組的DO2I、VO2I、ERO2和LAC均升高差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與A組比較，B組手術結束時DO2、VO2和ERO2均升高，而LAC降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表32組患者代謝指標比較

指標麻醉誘導后即刻手術結束即刻DO2I(ml·min-1·m-2) A組516±54533±42 B組512±71671±59*#VO2I(ml·min-1·m-2) A組104±26114±33 B組118±20219±22*#ERO2(%) A組23.0±3.118.0±3.1# B組22.0±2.035.1±5.0*#LAC(mmol/L) A組1.34±0.321.85±0.22 B組1.30±0.281.23±0.18*

注：與A組比較，*P<0.05;與麻醉誘導后即刻比較，#P<0.05

3討論

容量監(jiān)測是圍手術期治療的重要內容，正確評估患者的血流動力學狀態(tài)及其對液體治療的反應性有助于提高患者治療質量。研究顯示合理的容量管理方案不僅能降低患者圍術期病死率，還能促進術后的康復，縮短住院時間，減少住院費用等[7]。經(jīng)典的Frank-Starling定律指出了心室前負荷與每搏輸出量(stroke volume，SV)之間的關系，即在一定范圍內心室舒張末期容積越大心肌收縮力越強隨之SV越大。當心室前負荷處于曲線上升段時，通過擴容引起前負荷增加可以顯著增加SV。當心室前負荷處于曲線平坦段時，通過擴容并不能引起SV增加，此時若過度補液反而加重容量負荷引起組織水腫、心功能衰竭等。容量治療最佳時機應使患者的前負荷處于Starling曲線的上升支，此時SV將隨前負荷的增加而增大，進一步擴容對患者有利。因此，為了正確合理的液體治療，必須選擇合適的容量監(jiān)測指標。

臨床上有很多目標被用于指導容量治療，然而目前常用的靜態(tài)監(jiān)測指標BP、HR、CVP等對容量狀態(tài)的預測價值較低，不能很好的評估容量。近年來動態(tài)容量反應性指標SVV、PPV、PVI等越來越被廣泛使用，且已有研究證實其預測容量反應性的敏感性、特異性均有較高的價值[8,9]。SVV與PPV均是由于機械通氣造成胸內壓周期性變化而產(chǎn)生，這種周期性的變化使SV和PP產(chǎn)生變異，根據(jù)Starling 原理血容量不足時，機械通氣導致的每搏量變化較為顯著； 反之血容量充足時反應較輕。因此，理論上可以通過SVV、PPV的大小來判斷血容量狀況。SVV和PPV計算公式分別為: SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，PPV=(PPmax-PPmin)/PPmean。由于SVV需要專門的儀器設備和套件，在臨床工作中有一定的局限性，而PPV的測量相對簡單，只需連接監(jiān)護儀并持續(xù)測定動脈壓即可獲得，而且有研究顯示二者具有很好的相關性[10]。同時有多個研究顯示，PPV在預測容量反應性方面，明顯優(yōu)于中心靜脈壓、肺動脈楔壓、右室舒張末容積等傳統(tǒng)指標[11,12]。因此本試驗選擇PPV作為目標導向液體管理的參數(shù)指標。有研究證實目標導向液體選擇6%羥乙基淀粉130/0.4能夠給患者帶來更大的益處且不增加腎臟風險[13]。因此本實驗選擇6%羥乙基淀粉130/0.4作為目標導向液體。

本試驗結果顯示T2時刻，2組患者PPV均值大于13，說明由于疾病本身和術前準備等因素的影響，婦科惡性腫瘤切除術患者術前一般處于低血容量狀態(tài)，再者麻醉誘導時麻醉藥物對血管擴張作用，進一步加劇有效循環(huán)血量不足有關，這一結果表明患者圍術期均存在容量不足的狀態(tài)。然而各組的CVP值卻均在正常范圍內,同時這也表明CVP不能準確判斷患者的容量狀態(tài)。既往的研究顯示PPV對于預測容量反應性有較高的靈敏度和特異度，然而其閾值并不恒定，控制在10%～13%[12]。因此本試驗把PPV的目標值定10%，PPV值升高>13%提示容量不足。手術過程中，T3時刻通過一定量的補液，2組患者PPV均有一定的下降。與A組相比，B組下降更為明顯，T4時刻B組患者PPV高于A組，而B組在T3，T4時刻PPV相差不大，這與B組采用PPV指導補液有關，在T3時刻前已補足患者術前容量丟失，因此之后的過程中PPV變化不大，而A組按常規(guī)輸液，隨著手術時間的增加輸液量增多，因此SVV在T4時有明顯下降。同時CVP的變化也反映了輸液情況。B組以PPV作為輸液指導，在麻醉后通過快速補液快以期達到目標值，故CVP在T3時與T2相比有明顯升高，且與A組相比，B組CVP增高更加明顯，而T4時科A組CVP高于B組，這可能是由于A組按常規(guī)輸液不能準確預測患者容量，而隨著手術時間的增加輸液量增多有關。兩組患者輸液量相比，B組總輸液量及晶體用量少于A組，雖然B組的尿量較A組減少，但仍處于正常范圍之內。

當機體在低血壓、缺氧等狀態(tài)下，會導致微循環(huán)灌注障礙出現(xiàn)血乳酸值升高。一項研究通過對4742例創(chuàng)傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，當乳酸小于2.5mmol/L時，患者的死亡率為5.4%；當乳酸升高至2.5～4.0mmol/L時，病死率為6.4%；當乳酸大于4.0mmol/L時，患者的病死率明顯增高達到18.8%([14])。而DO2I、ERO2與VO2I是反映機體組織灌注及氧含量的重要生理學指標。DO2I是心臟對外周組織的氧運輸率，反映機體總的循環(huán)能力。VO2I是機體總的氧代謝需求，代表組織吸收氧量。ERO2則反映組織內呼吸的狀況，與組織內灌注有關([14])。機體的氧供/氧耗平衡一旦被打破，就會造成細胞缺氧、線粒體氧化磷酸化障礙，能量代謝完全依靠無氧酵解，乳酸合成增多，從而導致乳酸的蓄積。本研究結果表明，2組患者術后乳酸值均為超過2.5mmol/L，表明2組患者微循環(huán)灌注均可未出現(xiàn)乳酸蓄積。然而在手術結束時刻，B組的乳酸值明顯低于A組，表明B組微循環(huán)灌注優(yōu)于A組。B組氧代謝指標DO2I、ERO2與VO2I在手術結束時刻均高于誘導后即刻，且也明顯高于A組。而A組手術結束時ERO2低于麻醉后即刻，表明常規(guī)輸液可能會造成術中組織微循環(huán)內灌注一定程度上存在不足，而B組目標管理補液則改善組織灌注與氧代謝，可能是由于B組膠體輸注多有關。既往文獻報道，HES130/0.4能夠改善血流變、降低血液粘滯度、加快血流速度并且增加血容量，從而提高單位時間內的組織氧供([15])。

綜上所述，PPV目標管理補液的容量治療效應優(yōu)于常規(guī)補液，以PPV為目標導的容量治療措施能夠減少術中總輸液量，且能夠維持血流動力學的平穩(wěn)和有效的組織灌注，更適合用于婦科惡性腫瘤切除術患者的容量管理。

參考文獻

1Corcoran T,Rhodes JE,Clarke S,et al.Perioperative fluid management strategies in major surgery:a stratified meta-analysis.Anesth Analg,2012,114:640-651.

2Benes J,Chytra L,Ahmann P,et al.Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surreal patients：results of prospective randomized study.Crit care,2010，14:R118．

3Takeyama M,Matsunaga A,Kakihana Y,et al.Impact of skin incision on the pleth variability index.J Clin Monit Comput,2011,25:215-221．

4Monnet X,Guerin L,Jozwiak M,et al.Pleth variability index is a weak predictor of fluid responsiveness in patients receiving norepinephrine.Br J Anaesth,2013,110:207-213．

5Keller G,Sinavsky K,Desebbe O,et al.Combination of continuous pulse pressure variation monitoring and cardiac filling pressure to predict fluid responsiveness.J Clin Monit Comput,2012,26: 401-405．

6莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.1916-1957.

7Navarrn LH,Bloomstone JA,Aulerjo JR,el al.Perioperative fluid therapy：a statement from the international Fluid Optimization Group.Perioper Med(Lond),2015,4:3-7．

8Broch O,Renner J,Gruenewald M,et al.Variation of left ventricular outflow tract velocity and global end-diastolic volume index reliably predict fluid responsiveness in cardiac surgery patients. J Crit Care,2012,27:325-328.

9Forget P, Lois F, de Kock M.Goal directed fluid management based on the pulse oximeter-derived pleth variability index reduces lactate levels and improves fluid management. Anesth Analg,2010,111:910-914.

10Corcoran T, Rhodes JEJ, Clarke S,el al.Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg,2012,114:640-651.

11Jaeques D,Bendjelid K,Duperret S,et al.Pulse pressure variation and stroke volume variation during inereased in tra-abdominal pressure:An experimental study.Crit Care,2011,15:R33.

12Auler JO Jr,Galas F,Hajjar L,et al. On line monitoring of pulse pressure variation to guide fluid therapy after cardiao surgery.Anesth Analg,2008,106:1201-1206.

13Feldheiser A,Pavlova V,Bonomo T,et al.Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm.Br J Anaesth,2013,110:231-240.

14Jamnicki M,Zollinger A,Seifert B,et al.Compromised blood coagulation:an in vitro comparison of hydroxyethyl starch 130/0.4 and hydroxyethyl starch 200/0.5 using thrombelastography.Anesth Analg,1998,87:989-993.

15Silverman HJ.Lack of a relationship between induced changes in oxygen consumption and changes in lactate levels.Chest,1991,100:1012-1015.

(收稿日期：2016-01-07)

【中圖分類號】R 713

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1354-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.023