替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板活化功能、TIMI血流分級(jí)及心肌梗死面積的影響

龔肖麗　呂新湖　米杰　薛錚　張?jiān)氯?/p>

050011　河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科

?

·論著·

替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板活化功能、TIMI血流分級(jí)及心肌梗死面積的影響

龔肖麗呂新湖米杰薛錚張?jiān)氯?/p>

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討替羅非班對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)術(shù)后患者心肌灌注及心肌梗死面積的影響。方法選擇就診并治療的急性心肌梗死患者95例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組48例和對(duì)照組47例，對(duì)照組患者采用PCI治療，試驗(yàn)組患者采用替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)治療，對(duì)比2組患者的治療效果。結(jié)果試驗(yàn)組患者的血小板活化功能指標(biāo)CD62P、CD63、MPA檢測結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組患者PCI術(shù)后TIMI3級(jí)血流發(fā)生率為62.5%明顯高于對(duì)照組的31.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者術(shù)前心肌梗死面積對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者術(shù)后的心肌梗死面積明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論替羅非班能夠有效改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌灌注的效果，并顯著降低患者的心肌梗死面積，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】替羅非班；心肌梗死，急性；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；心肌灌注

急性心肌梗死是臨床診療中常見的心血管疾病之一，是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，常引起患者的心臟驟停，臨床中有較高的發(fā)病率和病死率，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[1]。隨著我國老齡化社會(huì)的發(fā)展，急性心肌梗死呈逐漸增加的趨勢。目前，臨床治療急性心肌梗死的原則主要是使應(yīng)冠狀動(dòng)脈閉塞造成的心肌缺血組織早期得到再灌注[2]。臨床上比較重視此病的治療，一般采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)對(duì)患者實(shí)施治療，也會(huì)取得較好的效果[3,4]。但是這種手術(shù)療法容易形成微血栓，需要采用有效的治療方案進(jìn)行預(yù)防。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)是在急性心肌梗死治療原則基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，圍手術(shù)期進(jìn)行抗血小板、抗凝治療可以有效改善心肌灌注不良患者的微循環(huán)狀態(tài)，并對(duì)PCI治療起到較好的輔助作用，因此，急性心肌梗死采用PCI術(shù)治療并進(jìn)行心肌灌注在臨床上得到廣泛應(yīng)用[5]。選取我院急性心肌梗死患者95例為研究對(duì)象，通過在PCI術(shù)治療前采用替羅非班進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，進(jìn)一步探究替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月在我院心內(nèi)科就診的急性心肌梗死患者95例，所有患者均符合急性心肌梗死的相關(guān)診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；排除血壓>180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、有凝血功能障礙、缺血性腦卒中病史、嚴(yán)重心肝腎功能障礙及其他內(nèi)分泌疾病引發(fā)的血糖升高等患者?；颊唠S機(jī)分成對(duì)照組47例和試驗(yàn)組48例。術(shù)前Killip分級(jí)方面，試驗(yàn)組患者中，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組中，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例。2組患者在性別比、年齡、合并癥、術(shù)前Killip分級(jí)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2方法2組患者給予常規(guī)治療，應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀類藥物，患者入院時(shí)開始給予皮下注射0.4 ml阿司匹林、低分子肝素，2次/d，5～7 d為1個(gè)療程。2組患者在PCI術(shù)前2 h內(nèi)均服用氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))600 mg、阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg，為了避免術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍，可以給予患者靜脈注射泮托拉唑(無錫凱夫制藥有限公司生產(chǎn))80 mg，2組患者均行冠脈造影，根據(jù)血管造影結(jié)果行PCI術(shù)治療。試驗(yàn)組：術(shù)前30 min給予患者靜脈注射鹽酸替羅非班(武漢武藥制藥有限公司)10 μg/kg，2組患者均在PCI術(shù)中給予8 000～10 000 U 肝素治療，并在術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合其他抗心肌缺血藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)血小板活化功能檢測：抽取2 ml治療前后的空腹外周靜脈血，采用美國Becton Dickinson 公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀及單克隆免疫熒光抗體，結(jié)合Cell Quest 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別記錄2組患者的血小板活化功能指標(biāo)血小板α顆粒表面膜糖蛋白(CD62P)、溶酶體膜糖蛋白(CD63)及單核細(xì)胞血小板聚集體(MPA)的陽性表達(dá)率。(2)觀察2組患者術(shù)后的鼻黏膜出血、呼吸困難及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)INOVA2000心血管造影機(jī)由美國GE公司生產(chǎn)，由我院心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師對(duì)PCI術(shù)后的TIMI血流分級(jí)進(jìn)行判定；測量2組患者的心肌梗死面積。

2結(jié)果

2.12組患者血小板活化功能比較治療前2組患者CD62P、CD63、MPA指標(biāo)的陽性表達(dá)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者治療后的血小板活化指標(biāo)陽性表達(dá)率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者血小板活化功能比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組患者TIMI血流分級(jí)比較試驗(yàn)組患者的TIMI分級(jí)結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者TIMI血流分級(jí)比較　例(%)

2.32組患者治療前后心肌梗死面積比較試驗(yàn)組急性心肌梗死患者治療前與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者心肌梗死面積明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%顯著低于對(duì)照組的51.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4　2組患者急性心肌梗死面積比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表5　2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較　例(%)

3討論

急性心肌梗死是一種較常見的心血管疾病類型，主要發(fā)病機(jī)制是炎性反應(yīng)導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣發(fā)展，促進(jìn)血小板聚集，形成血栓，從而引發(fā)心肌梗死[6]。急性心肌梗死的致病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成閉塞及相應(yīng)的持續(xù)血栓，血栓形成的重要因素?zé)o疑是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂。粥樣硬化斑塊破裂使得凝血反應(yīng)激活，造成了血小板黏附與聚集的情況，并最終形成血栓。對(duì)急性心肌梗死的治療，當(dāng)前最有效的方法是PCI，在對(duì)其使用環(huán)節(jié)，會(huì)阻塞血管，造成“慢血流”現(xiàn)象。當(dāng)阻塞達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管完全再阻塞，形成“無復(fù)流”現(xiàn)象。無復(fù)流產(chǎn)生機(jī)制包括了微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞、微栓子栓塞、微血管痙攣、血小板激活及白細(xì)胞聚集等。急性心肌梗死早期實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈介入治療可有效實(shí)現(xiàn)冠脈再灌注，是冠脈再灌注的最有效辦法，對(duì)于預(yù)后改善顯著，但是由于急診PCI手術(shù)很容易導(dǎo)致患者形成血栓，因此手術(shù)治療過程中的抗血小板治療是非常重要的。研究表明，血小板活化、聚集、黏附是血栓形成中的關(guān)鍵因素，PCI手術(shù)治療對(duì)血小板活化功能起到一定的刺激作用，因此PCI術(shù)中纖維蛋白血栓及血小板血栓與急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流堵塞現(xiàn)象具有密切聯(lián)系[7,8]。PCI可有效疏通冠狀動(dòng)脈，但是對(duì)微小血管形成的血栓癥狀無法及時(shí)消除，所以臨床上常在PCI手術(shù)前增加抗血小板治療，抗血小板治療主要是為了避免PCI術(shù)中出現(xiàn)微小血管血栓等急性事件[9]。

替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，主要作用在血小板聚集的最后共同通路，通過占據(jù)血小板 GPⅡb/Ⅲa 的交聯(lián)位點(diǎn)，競爭性抑制纖維蛋白原與血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體結(jié)合，阻斷血小板凝聚，減少血管活性物質(zhì)釋放，抑制炎性反應(yīng)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制微血管痙攣，減少遠(yuǎn)端微血栓形成，改善循環(huán)血流，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注，縮小梗死面積。冠脈內(nèi)應(yīng)用藥物具有給藥準(zhǔn)確、藥物達(dá)病變處速度快、濃度高且起效快等優(yōu)勢，且在冠脈局部給藥不經(jīng)過體循環(huán)與肝臟代謝，有效保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎性反應(yīng)發(fā)生和炎性介質(zhì)的釋放，減少血栓形成，增加微循環(huán)的血流灌注。臨床藥理學(xué)表明，替羅非班對(duì)血小板GPⅡb/Ⅲa受體存在嚴(yán)格的特異性和選擇性，血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白受體結(jié)合將引起機(jī)體發(fā)生血小板凝集，而臨床上將替羅非班稱為非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，替羅非班能夠阻止機(jī)體血小板血栓的形成，并起到徹底抑制血小板聚集的作用[10]。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，替羅非班對(duì)臨床上頑固性心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件具有顯著的治療效果，并且安全性較高[11-13]。目前，臨床上多采用氯吡格雷、肝素、阿司匹林等抗凝藥物對(duì)急性皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)生的血栓事件進(jìn)行預(yù)防處理，但是術(shù)后的TIMI血流發(fā)生率并達(dá)不到理想的治療效果[14]。替羅非班能夠有效抑制血小板聚集，也有效降低了缺血事件發(fā)生幾率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，那些在急診PCI 術(shù)前服用替羅非班患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較低，這保證了藥物的有效吸收，降低了心血管事件及疾病出現(xiàn)幾率，也能夠很好地改善患者預(yù)后[15,16]，這表明替羅非班能夠作為日常臨床的常規(guī)使用藥物。孟帥等[17]研究結(jié)果顯示，早期使用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果顯著，能夠有效改善TIMI血流分級(jí),早期恢復(fù)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心功能,減少術(shù)后出血事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，早期應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者心肌灌注及心肌梗死面積具有良好的改善作用，其中采用替羅非班治療的試驗(yàn)組患者血小板活化指標(biāo)單核細(xì)胞血小板聚集體(MPA)、溶酶體膜糖蛋白(CD63)及血小板α顆粒表面膜糖蛋白(CD62P)的陽性表達(dá)率顯著優(yōu)于采用常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.05)，并且試驗(yàn)組患者術(shù)后的TIMI血流發(fā)生率也明顯優(yōu)于單純PCI術(shù)治療的對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組急性心肌梗死患者的心肌梗死面積較治療前顯著降低，術(shù)后2組患者均出現(xiàn)不同程度的鼻黏膜出血、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，其中對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。王巧敏等[18]研究結(jié)果表明，替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，與本研究結(jié)果一致。說明采用替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)治療急性心肌梗死具有顯著的臨床療效。

綜上所述，急性心肌梗死患者采用替羅非班結(jié)合PCI術(shù)治療的臨床療效確切，并且在PCI術(shù)前采用氯吡格雷、阿司匹林等藥物能夠在一定程度上減少血小板凝集及PCI術(shù)中急性事件的發(fā)生，降低了PCI手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

1王立強(qiáng),張紅雨,曹艷君,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)老年ST段抬高型急性心肌梗死患者直接PCI中無復(fù)流的療效.中國老年學(xué)雜志,2012,32:4143-4145.

2陳春望,程勇,張榮林,等.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和心功能的影響.中國循環(huán)雜志,2013,28:595-598.

3Gibson CM,Murphy SA,Morrow DA,et al.Angiographic perfusion score: An angiographic variable that integrates both epicardial and tissue level perfusion before and after facilitated percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. American Heart Journal,2004,148:336-340.

4靳志濤,邢新博,潘晶晶,等.早期維持量聯(lián)合冠脈內(nèi)團(tuán)注負(fù)荷量替羅非班對(duì)老年急性心肌梗死患者介入術(shù)后的影響.中國心血管病研究,2013,11:813-818.

5馬穎艷,韓雅玲,劉亞斌,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射負(fù)荷量替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13:5062-5066.

6王文廣,任琳,張晶,等.替羅非班對(duì)老年急性ST段抬高心肌梗死患者心肌再灌注及左心功能的影響.中華老年心腦血管病雜志,2013,15:313-314.

7巫穎,黃桂忠,劉華勇,等.早期應(yīng)用替羅非班對(duì)高危非ST段抬高急性冠脈綜合癥患者介入治療術(shù)后心肌灌注及心肌損傷的影響.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39:2126-2128.

8靳志濤,劉宏斌,胡莉華,等.早期應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的影響.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,22:153-156.

9馬先林,喬瑞省.冠脈注射負(fù)荷量鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者心肌血液灌注和心功能的影響.山東醫(yī)藥,2015,12:64-66.

10張戰(zhàn)文,陶貴周,陳暉等.急性心肌梗死PCI術(shù)前早期應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班對(duì)預(yù)后的影響.中國心血管病研究,2013,11:920-924.

11Khan MF.Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes：a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusion.Catheter Cardiovasc Interv,2013,82: 95-107.

12尤威,葉飛,陳紹良,等.直接冠脈內(nèi)注射替羅非班在急性心肌梗死患者急診PCI中治療療效的研究.安徽醫(yī)藥,2013,17:1209-1211.

13張奇,張瑞巖,胡健,等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療單純冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的療效及安全性.中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,10:483-487.

14Klingenberg R，Lüscher TF.Inflammation in coronary artery disease and acute myocardial infarction -is the stage set for novel therapies.Curr Pharm Des，2012，18：4358-4369．

15陳暉,余淑華,劉毓,等.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術(shù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42:91-92.

16馬國平,籍振國,郭軍,等.替羅非班應(yīng)用時(shí)間對(duì)急性心肌梗死患者介入治療的影響.中國老年學(xué)雜志,2013,33:1494-1497.

17孟帥,李紅,金澤寧,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療中早期應(yīng)用替羅非班的療效評(píng)價(jià).心肺血管病雜志,2015,34:253-257.

18王巧敏,李勇.替羅非班在急性心肌梗死急診PCI中應(yīng)用研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7:39-41.

(收稿日期：2015-12-27)

【中圖分類號(hào)】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)09-1330-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.015