腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)在穿孔性闌尾炎中的療效及安全性分析

湯浩　孫鍵　吳登峰

214000　江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院胃腸外科

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·論著·

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)在穿孔性闌尾炎中的療效及安全性分析

湯浩孫鍵吳登峰

214000江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院胃腸外科

【摘要】目的研究腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)在穿孔性闌尾炎中的療效及安全性。方法選取2013年3月至2015年2月收治的80例穿孔性闌尾炎患者，按照抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，對(duì)照組采取開腹闌尾切除術(shù)。觀察2組患者的疼痛程度、術(shù)中、術(shù)后情況，比較2組患者術(shù)前1 h、術(shù)后36 h C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平變化。結(jié)果觀察組患者在術(shù)后10 h、20 h、30 h的疼痛程度評(píng)分比對(duì)照組低[5.04±0.87)分、(4.11±0.75)分、(3.16±0.4)分VS(6.88±1.24)分、(5.99±1.02)分、(4.73±0.95)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后36 h，觀察組患者的CRP、PCT、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后使用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組[(10.36±1.34)h、(21.67±2.64)h、(1.76±0.35)h、(3.58±0.54)d、(5.03±1.11)d比(25.89±2.35)h、(32.46±3.04)h、(2.68±0.58)h、(6.79±1.24)d、(13.24±2.01)d]，但觀察組的手術(shù)時(shí)間(66.79±7.62)min長(zhǎng)于對(duì)照組(47.03±4.39)min，住院費(fèi)用(5 145.32±246.22)元高于對(duì)照組(4 022.87±147.54)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率[2.5%(1/40)]、切口感染率[2.5%(1/40)]、腹腔殘余膿腫率[0(0/40)]及置管引流率[7.5%(3/40)]均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)及時(shí)、創(chuàng)傷小、較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，屬于有效、安全可靠的治療方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；開腹闌尾切除術(shù)；穿孔性闌尾炎

穿孔性闌尾炎屬于急腹癥，在外科中是一種較為常見的疾病，有著較為復(fù)雜的病因。會(huì)有大量細(xì)菌在闌尾穿孔后流入血液循環(huán)，常引發(fā)敗血癥，若不予以及時(shí)有效的治療，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。在臨床中治療穿孔性闌尾炎較為常見的方式是開腹闌尾切除術(shù)，可在一定程度上將病灶予以切除，然而切除術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷性，在術(shù)后常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)，并具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，給患者的康復(fù)帶來(lái)影響[2]。有研究者表明治療穿孔性闌尾炎借助腹腔鏡作用將闌尾切除，其療效較好[3]。本研究就開腹與腹腔鏡下闌尾切除術(shù)之間的效果進(jìn)行分析，

報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月至2015年2月我院收治的穿孔性闌尾炎患者80例，其中男46例，女34例；年齡15～61歲，平均年齡(36±4)歲。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與實(shí)施?；颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。2組患者在性別比、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、年齡及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n=40，例

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者均接受B超檢查，并被診斷出為穿孔性闌尾炎；②患者均有較好的依從性，愿意配合醫(yī)護(hù)人員完成本次研究；③均有清楚的意識(shí)狀態(tài)，能進(jìn)行正常溝通與交流；④無(wú)精神病史者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝腎等重大器官疾病者；②自身免疫性疾病者；③凝血功能障礙者。

1.3方法患者手術(shù)前均行全身麻醉。觀察組患者在腹腔鏡下將闌尾切除，患者處于頭低腳高位狀態(tài)，腹腔鏡探查中采取左右下腹三孔與臍周孔法，然后實(shí)施腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，在手術(shù)中氣腹保持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，首先探查腹腔，并對(duì)病變周圍的粘連組織予以分離，在引流中可依據(jù)患者實(shí)際手術(shù)情況決定是否需要使用留置管。對(duì)照組患者采取開腹闌尾切除術(shù)，在對(duì)硬膜外進(jìn)行連續(xù)麻醉后，通過(guò)腹直肌探查切口，包埋闌尾殘端使用荷包即可。手術(shù)結(jié)束后，在沖洗過(guò)程中使用甲硝唑，并需對(duì)患者的生命體征保持密切監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)予以處理。

1.4觀察指標(biāo)比較2組患者在術(shù)后10 h、20 h及30 h的疼痛程度，術(shù)后疼痛程度評(píng)分采取視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行，患者根據(jù)自身的疼痛程度感在10 cm的刻度尺上做出相應(yīng)的標(biāo)注，其分?jǐn)?shù)越高，則表明疼痛程度越劇烈[5]。比較2組患者術(shù)前1 h、術(shù)后36 h C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平變化，分別在術(shù)前1 h、術(shù)后12 h抽取2組患者3 ml的外周靜脈血，室溫(5℃)靜止2 h，離心10 min，3 000 r/min，吸出血清后，將其放置在干燥試管中，并儲(chǔ)藏在-80℃低溫箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)CRP水平，由英國(guó)RANDOX公司提供的試劑；PCT的測(cè)定采取膠體免疫結(jié)合法進(jìn)行，由德國(guó)BRAHMS公司提供試劑；采取放射免疫分析法檢測(cè)IL-6，試劑盒購(gòu)自北京普

爾偉業(yè)生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。觀察2組患者的手術(shù)情況與術(shù)后結(jié)果，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后結(jié)果包括術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的情況、切口感染率、引流管放置情況。

2結(jié)果

2.12組患者不同時(shí)段疼痛程度評(píng)分比較觀察組患者在術(shù)后10 h、20 h、30 h的疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者不同時(shí)段疼痛程度評(píng)分比較　n=40,分，±s

2.22組患者CRP、PCT、IL-6水平變化手術(shù)前1 h，2組患者的CRP、PCT、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后36 h，2組患者的CRP、PCT、IL-6水平均呈不同程度的上升趨勢(shì)，但觀察組患者的CRP、PCT、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組患者CRP、PCT、IL-6水平變化

組別CRP(mg/L)術(shù)前1h術(shù)后36ht值P值PCT(μg/L)術(shù)前1h術(shù)后36ht值P值IL-6(pg/ml)術(shù)前1h術(shù)后36ht值P值觀察組3.88±0.436.95±0.7821.7997<0.016.79±0.769.86±1.3212.7475<0.01102.35±27.32175.32±35.3210.3353<0.01對(duì)照組3.93±0.458.34±1.3314.1754<0.016.84±0.7314.58±1.8724.3854<0.01104.21±26.98235.21±40.2217.1071<0.01t值0.50815.70170.300113.04170.30647.0764P值0.6128<0.010.7649<0.010.7601<0.01

2.32組患者手術(shù)情況比較觀察組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后使用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，但觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表42組患者手術(shù)情況比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)下床活動(dòng)時(shí)間(h)肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)術(shù)后使用抗生素時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組66.79±7.6210.36±1.3421.67±2.641.76±0.353.58±0.545.03±1.115145.32±246.22對(duì)照組47.03±4.3925.89±2.3532.46±3.042.68±0.586.79±1.2413.24±2.014022.87±147.54t值14.211036.308018.51988.589315.010822.063124.7317P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.42組患者術(shù)后情況觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率、切口感染率、腹腔殘余膿腫率及置管引流率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者術(shù)后情況　n=40，例(%)

3討論

穿孔性闌尾炎在臨床中屬于較為常見的一種疾病，以往的治療方式主要以開腹闌尾切除術(shù)為主，優(yōu)勢(shì)是手術(shù)簡(jiǎn)單并有效，但在術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥，在穿孔性闌尾炎中經(jīng)開腹手術(shù)治療后，較為常見的并發(fā)癥有腹腔殘余膿腫和切口感染，尤其是切口感染具有較高的發(fā)生率，可達(dá)到11%～42%[6,7]，較高的并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)令患者焦慮不安，伴有過(guò)大的心理壓力等負(fù)性情緒，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已得到了臨床上的認(rèn)可，主要和此種手術(shù)方式具有較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)相關(guān)[8]。

本研究中對(duì)穿孔性闌尾炎患者予以腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后，僅有1例患者出現(xiàn)切口感染，暫未發(fā)現(xiàn)腹腔殘余膿腫現(xiàn)象，有較低的并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且?yàn)楦骨荤R下闌尾切除術(shù)具有較小的戳孔，隔離中應(yīng)用了套管，在一定程度上避開了切口與膿液及闌尾標(biāo)本之間接觸的可能性[9]。除此之外，采取常規(guī)的開腹闌尾切除術(shù)不可避免的是需要將切口充分暴露，而腹腔鏡下闌尾切除術(shù)能避免以上不足之處，因此便于術(shù)者借助腹腔鏡作用將腹腔內(nèi)膿液予以徹底吸凈和沖洗，在一定程度上降低了腹腔內(nèi)殘余膿腫發(fā)生的概率?；颊吣茉谛g(shù)后較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均較短，指示腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，相應(yīng)的縮短了患者的住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)能縮短術(shù)后使用抗生素的時(shí)間，減少抗生素的使用量。原因主要因?yàn)榻柚骨荤R作用，擁有更為開闊的視野，可更為有效的將腹腔內(nèi)膿液清除，患者的病癥能在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，也相應(yīng)減少了抗生素的使用量，縮短了使用抗生素的時(shí)間。證實(shí)了研究提出的治療穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，不但可以減少抗生素的使用量，還能縮短使用抗生素時(shí)間的觀點(diǎn)[10]。

IL-6屬于炎性細(xì)胞因子，CRP、PCT均屬于急性時(shí)相蛋白，在正常人群中，CRP、PCT、IL-6于血清中的含量甚微，一旦有心肌梗死、惡性腫瘤、炎性反應(yīng)、組織損傷、手術(shù)等存在時(shí)，CRP、PCT、IL-6的水平均會(huì)急劇上升，因此，可以將CRP、PCT、IL-6作為手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)創(chuàng)傷程度大小的重要標(biāo)志[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后，患者的CRP、PCT、IL-6水平上升幅度均低于開腹闌尾切除術(shù)者，表明腹腔鏡手術(shù)給患者帶來(lái)的損傷較小，較輕的炎性反應(yīng)，較低的應(yīng)激反應(yīng)，并有利于患者術(shù)后能在較短時(shí)間內(nèi)得以快速恢復(fù)。

但腹腔鏡下闌尾切除術(shù)也存在不足之處，本研究顯示，主要是需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和較高的醫(yī)療費(fèi)用。其中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能是因?yàn)楦骨荤R的操作方式屬于器械性，術(shù)者也會(huì)因此而缺乏直接觸覺信息的判斷，往往需要術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，加之在術(shù)中需對(duì)腹腔予以徹底清洗，因此也需要花費(fèi)相應(yīng)的時(shí)間。而較高的醫(yī)療費(fèi)用主要是因?yàn)樵诟骨荤R下進(jìn)行手術(shù)，需對(duì)患者予以氣管插管全麻，隨之增加了麻醉費(fèi)用，并且在術(shù)中需使用鈦夾、超聲刀等特殊性器械，這些器械均屬于昂貴型，盡管所需的住院時(shí)間較短，可減少住院費(fèi)用，但總體情況而言，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的費(fèi)用還是要高于開腹闌尾切除術(shù)的費(fèi)用。與此同時(shí)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)還存在一定局限性，不但要求具備和開腹手術(shù)一樣的適應(yīng)證，還要求發(fā)病時(shí)間最好不要超過(guò)3 d，主要是由于太長(zhǎng)的發(fā)病時(shí)間，具有較為嚴(yán)重的闌尾包裹粘連，難以分離，較長(zhǎng)的發(fā)病時(shí)間，也會(huì)隨之增加并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。若患者的闌尾根部難以暴露、難以控制出血量、闌尾惡心腫瘤、下腹部存在復(fù)雜的手術(shù)史及孕婦不適合進(jìn)行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，除此之外，若患者存在凝血功能障礙、重大臟器功能衰竭或者障礙也不建議開展腹腔鏡下闌尾切除術(shù)[14]。

綜上所述，穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中具有較小的創(chuàng)傷，較高的安全性，患者能在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，也在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者預(yù)后，由于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)也存在不足之處，因此并不能完全代替開腹闌尾切除術(shù)，因此在決定使用何種手術(shù)方式時(shí)，需從患者的經(jīng)濟(jì)狀況、實(shí)際病情、醫(yī)院條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，然而伴隨操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)方法的不斷更新，在治療穿孔性闌尾炎中采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)也將成為主流。

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(收稿日期：2015-11-18)

【中圖分類號(hào)】R 574.61

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)09-1318-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.011