集束化護(hù)理干預(yù)在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用

曾玉瓊 郭巧麗 胡燕 張永麗

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用。方法：選取本院2016年1月-2017年12月收治的重癥腦卒中患者300例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各150例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組加以集束化護(hù)理干預(yù)，比較兩組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間、誤吸和壓瘡發(fā)生情況，以及干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月時(shí)SAS、SDS和生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：研究組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組誤吸發(fā)生率為8.00%（12/150），明顯低于對(duì)照組的20.00%（30/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.561，P<0.05）；壓瘡發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.125，P<0.05）。干預(yù)前兩組SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均顯著降低，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)可顯著縮短重癥腦卒中患者ICU監(jiān)護(hù)及拔管時(shí)間，減少誤吸及壓瘡發(fā)生率，改善患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重癥腦卒中； 集束化護(hù)理干預(yù)； 誤吸； 壓瘡； 心理狀態(tài)； 生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.019

腦卒中是臨床中常見(jiàn)的腦血管疾病，隨著人們生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變，腦卒中發(fā)病率逐年上升，具有較高的致殘率及致死率。腦卒中患者中22%～65%中存在口咽期吞咽障礙，而重癥腦卒中患者常伴有吞咽障礙，患者容易出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致發(fā)生吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，危及患者生命。且重癥腦卒中患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，可能出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，增加患者心理負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量。因此需要給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，降低患者誤吸及壓瘡發(fā)生率。集束化護(hù)理將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)護(hù)理相結(jié)合，根據(jù)患者實(shí)際情況，尋找相關(guān)證據(jù)，依據(jù)護(hù)理的科學(xué)性制定符合患者實(shí)際需求的針對(duì)性護(hù)理方案[1]，本文旨在探討集束化護(hù)理干預(yù)在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2017年12月收治的重癥腦卒中患者300例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT掃描或MRI均證實(shí)腦卒中；（2）均符合各類腦血管疾病診斷[2]；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均8～12分[3]；（4）均為腦卒中急性發(fā)病期；（5）吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上）[4]；（6）住院時(shí)間均>14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間因各種原因終止治療；（2）有引起返流的胃腸道疾病；（3）入組前已發(fā)生誤吸及壓瘡；（4）病情不穩(wěn)定；（5）認(rèn)知功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各150例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸道管理、皮膚護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。研究組加以集束化護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：（1）心理護(hù)理。評(píng)估患者心理狀況，給予患者心理疏導(dǎo)及健康教育，提高患者對(duì)疾病及并發(fā)癥的認(rèn)知，并告知患者預(yù)防方法，提高患者依從性及自我護(hù)理能力。（2）防治誤吸。首先通過(guò)誤吸篩查評(píng)估對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括飲水試驗(yàn)和Any Two試驗(yàn)，掌握患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)患者發(fā)生誤吸的高危因素，結(jié)合美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）頒布的《Prevention of aspiration（2011）》、美國(guó)頒布的《Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient（2009）》、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）、《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011）》[5-9]，以及患者實(shí)際情況、臨床專家意見(jiàn)，制定針對(duì)、科學(xué)的集束化干預(yù)策略，包括：①體位管理，患者不存在禁忌則將床頭抬高30°～45°；②氣道管理，鼓勵(lì)無(wú)創(chuàng)通氣患者咳嗽，并根據(jù)患者情況給予清除口腔分泌物及痰液，減輕患者呼吸道刺激，對(duì)有創(chuàng)通氣患者使用氣囊測(cè)壓儀，維持25～30 cm H2O的氣囊壓力，并定期進(jìn)行叩背翻身，清理口腔分泌物及痰液、氣囊上分泌物，濕化氣道等；③營(yíng)養(yǎng)支持，先評(píng)估經(jīng)口攝食患者吞咽功能及進(jìn)食意識(shí)，根據(jù)患者情況選擇合理的飲食類型，指導(dǎo)患者選取適合體位及進(jìn)食技巧，患者進(jìn)食后30～60 min取半臥位，術(shù)前3 h禁食。對(duì)于管飼喂養(yǎng)患者，根據(jù)情況選擇合適管路型號(hào)并置入妥善固定，選擇適合的喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)液溫度、速度，并監(jiān)測(cè)患者胃內(nèi)殘留量，根據(jù)情況停止喂養(yǎng)。（3）防治壓瘡。首先采用Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，查閱資料及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡的危險(xiǎn)因素，并制定科學(xué)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。①給予患者氣墊床，定時(shí)給予患者翻身，搖高床頭30°；②受壓部位可予以透明貼或墊薄軟枕緩解壓力，適當(dāng)可給予敷料保護(hù)；③保持床單平整、清潔以及患者皮膚的清潔干爽；④指導(dǎo)患者使用低脂肪、高熱量、高維生素、高蛋白的食物；⑤觀察壓瘡情況，并根據(jù)壓瘡嚴(yán)重程度給予針對(duì)性的處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)比較兩組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間。觀察兩組誤吸和壓瘡的發(fā)生情況，誤吸判定：痰標(biāo)本中胃蛋白酶檢測(cè)陽(yáng)性[10]；壓瘡評(píng)定：根據(jù)嚴(yán)重程度分為4級(jí)，皮膚出現(xiàn)有觸痛或腫、紅、熱、麻木，解除壓力30 min后皮膚顏色仍未恢復(fù)為Ⅰ級(jí)；皮膚出現(xiàn)水泡，紫紅色，紅腫變硬，潰瘍，無(wú)結(jié)痂為Ⅱ級(jí)；皮膚表皮水泡破潰，皮膚露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出為Ⅲ級(jí)；組織發(fā)黑，局部有焦痂皮或壞死組織，有臭味膿性分泌物為Ⅳ級(jí)[11]。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月時(shí)心理狀態(tài)情況，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定，SAS評(píng)分≥50分表明患者患有焦慮情緒，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70～79分，分值越高患者的焦慮程度更嚴(yán)重；采用SDS量表的分界點(diǎn)為53分，分值越高患者的抑郁程度更嚴(yán)重，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分[12]；以及生活質(zhì)量評(píng)分情況，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)定，該量表包括36項(xiàng)問(wèn)題，8個(gè)維度，各維度評(píng)分滿分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男79例，女71例；年齡49～82歲，平均（65.42±4.98）歲；疾病類型：腦梗死89例，腦出血61例；通氣類型：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣37例，有創(chuàng)機(jī)械通氣113例；體重44～76 kg，平均（59.31±10.52）kg。研究組男83例，女67例；年齡50～81歲，平均（66.13±4.75）歲；疾病類型：腦梗死90例，腦出血60例；通氣類型：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣40例，有創(chuàng)機(jī)械通氣110例；體重45～78 kg，平均（58.96±10.72）kg。兩組患者的性別、年齡、體重、疾病和通氣類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間比較 研究組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組誤吸、壓瘡發(fā)生情況比較 研究組誤吸發(fā)生率為8.00%（12/150），明顯低于對(duì)照組的20.00%（30/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.561，P<0.05）。研究組壓瘡發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.125，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組SDS、SAS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均顯著降低，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中是臨床中常見(jiàn)的腦血管疾病，而誤吸和壓瘡均是重癥腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。誤吸是指患者反流的胃內(nèi)容物未及時(shí)吐出或攝入的食物沒(méi)有及時(shí)咽下[14]，誤吸物可經(jīng)氣管進(jìn)入肺部，引發(fā)吸入性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。壓瘡指身體局部組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧、缺血而局部糜爛和壞死[16]。壓瘡不僅增加患者痛苦，還延遲愈合時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。因此臨床中需要降低重癥腦卒中誤吸及壓瘡發(fā)生率。集束化護(hù)理將循證理念與傳統(tǒng)護(hù)理理念相結(jié)合，根據(jù)患者實(shí)際情況，查閱相關(guān)資料及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為患者制定科學(xué)、合理的護(hù)理計(jì)劃，從而提高護(hù)理效果，改善患者預(yù)后[17]。

本研究中，通過(guò)給予患者集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示研究組ICU監(jiān)護(hù)和拔管時(shí)間、誤吸及壓瘡發(fā)生率均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)評(píng)估患者誤吸及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況，根據(jù)患者實(shí)際情況給予氣道管理、體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持、氣墊床、并發(fā)癥防治等護(hù)理干預(yù)，可有效降低誤吸及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[18]。本研究中，干預(yù)前兩組SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均顯著降低，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)給予患者心理疏導(dǎo)及健康教育，可有效改善患者不良情緒，促使患者保持良好的心態(tài)，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者依從性及自我護(hù)理能力，有利于患者病情康復(fù)，因此患者具有更高的生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可顯著縮短重癥腦卒中患者ICU監(jiān)護(hù)及拔管時(shí)間，減少誤吸及壓瘡發(fā)生率，改善患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2018-05-09） （本文編輯：李瑩瑩）