動脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞效果觀察

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠，張?zhí)N鑫，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

動脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞效果觀察

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠，張?zhí)N鑫，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察動脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞的臨床效果。方法 選取長段股淺動脈閉塞患者33例，均進行腔內(nèi)治療，28例開通股淺動脈，其中采用裸支架植入22例、采用Viabahn覆膜支架植入6例。采用多普勒超聲檢測28例開通股淺動脈者術(shù)前及術(shù)后2天下肢動脈壓力，計算并比較踝肱指數(shù)(ABI)；檢測跛行距離；術(shù)后1年行下肢動脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動脈通暢情況。結(jié)果 28例開通股淺動脈患者術(shù)后即刻DSA檢查顯示動脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術(shù)后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術(shù)前的0.51±0.08(P<0.05)；術(shù)后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術(shù)前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術(shù)后ABI、跛行距離較術(shù)前均增加(P均<0.05)，但二者術(shù)后比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。術(shù)后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動脈通暢率為72.7%(16/22)，Viabahn覆膜支架植入者通暢率為100%，兩者比較P<0.05。結(jié)論 動脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞近期效果均較好，但Viabahn覆膜支架植入術(shù)后1年血管通暢率好于裸支架。

股淺動脈閉塞；裸支架；Viabahn覆膜支架；踝肱指數(shù)；跛行距離

股淺動脈閉塞是動脈粥樣硬化累及下肢股淺動脈，導致動脈狹窄或閉塞引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，好發(fā)于中老年人群，隨著年齡的增長其發(fā)病呈上升趨勢[1]。泛大西洋學會聯(lián)盟(TASC)C型股淺動脈閉塞指股淺動脈閉塞長度≥15 cm，D型為股淺動脈閉塞長度≥20 cm，均屬于長段股淺動脈閉塞。國外指南推薦，血管旁路移植可作為長段股淺動脈閉塞(TASC C或D型)的首選治療方法[2]，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)材料的改善，腔內(nèi)治療已逐漸用于治療長段股淺動脈閉塞，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，易被患者接受。裸支架及Viabahn覆膜支架植入是腔內(nèi)治療的兩種常用方式。本研究觀察動脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年12月我院收治的、行腔內(nèi)治療的長段股淺動脈閉塞患者33例，男26例、女7例，年齡59～77(68±5)歲；均有肢體麻木感，間歇性跛行20例，靜息痛12例，潰瘍、壞疽2例；并發(fā)冠心病19例、高血壓19例、糖尿病10例、高脂血癥10例，有吸煙史19例；膝下動脈中1條通暢7例、2條通暢16例、3條通暢3例。入組標準：①術(shù)前均行下肢動脈CTA檢查，股淺動脈閉塞長度≥15 cm，髂動脈無狹窄或狹窄率<30%，遠端腘動脈通暢或狹窄率<30%，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈至少1支通暢。②術(shù)前1周開始服用阿司匹林100 mg(1次/d)+波立維75 mg(1次/d)，并常規(guī)對癥處理高脂血癥、高血壓、高血糖及冠心病等合并癥，術(shù)前2周戒煙。

1.2 治療方法 研究對象均進行局部浸潤麻醉。改良Seldinger法穿刺健側(cè)股總動脈，置入6F動脈鞘，使用豬尾導管(4F)行腹主動脈及雙髂動脈造影，置換C2導管(4F)及翻山鞘(6F-8F，cook)至患側(cè)股總動脈，造影顯示患肢股淺動脈及遠端動脈。全身肝素化，DSA下使用單彎導管(4F)及超滑泥鰍導絲(泰爾茂0.035英寸)配合通過股淺動脈閉塞段，并進入遠端真腔血管，如導絲無法通過，可嘗試換用加硬超滑導絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導絲或其他導管或Trailblazer導管等開通血管。確認導絲及導管進入遠端正常真腔血管后，根據(jù)血管寬度使用球囊逐級擴張并放置支架，成功開通股淺動脈28例，其中裸支架22例、Viabahn覆膜支架6例，放置兩種支架者的一般臨床資料具有可比性；根據(jù)所選支架寬度再進行支架內(nèi)后擴張，Viabahn覆膜支架需進行充分后擴張，使局部狹窄消失或狹窄<30%，未見造影劑外溢。術(shù)后均口服拜阿司匹林100 mg(1次/d)+氯吡格雷75 mg(1次/d)+低分子肝素(100 U/kg)抗凝治療，給予前列地爾擴張血管；出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑，同時戒煙，控制血糖、血脂等對癥治療。腔內(nèi)治療未成功的5例患者術(shù)后均給予前列地爾擴張血管，其中2例改用人工血管旁路移植術(shù)成功，余3例暫行保守治療。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①踝肱指數(shù)(ABI)：術(shù)前及術(shù)后2天行多普勒超聲檢查，測定下肢動脈壓力，計算ABI，即一側(cè)下肢最高踝部壓力與最高肱動脈壓力之比。②跛行距離：術(shù)前及術(shù)后2天觀察正常行走速度(1～1.5 m/s)行走后出現(xiàn)肢體疼痛、下肢麻木無力的行走距離，即跛行距離。③閉塞股淺動脈通暢情況：術(shù)后1年行下肢動脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動脈通暢情況。

2 結(jié)果

28例開通股淺動脈患者術(shù)后即刻DSA檢查顯示，動脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術(shù)后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術(shù)前的0.51±0.08(P<0.05)；術(shù)后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術(shù)前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術(shù)后ABI、跛行距離較術(shù)前均增加(P均<0.05)，但兩者術(shù)后比較P均>0.05，見表1。術(shù)后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動脈通暢16例、通暢率為72.7%(16/22)，未通暢的6例患者中3例狹窄率≥70%、2例支架內(nèi)完全閉塞、1例股淺動脈遠端支架斷裂閉塞，其中1例狹窄患者再次行球囊擴張并放置覆膜支架、1例支架斷裂者行球囊擴張并放置裸支架、余4例未行特殊治療；Viabahn覆膜支架植入者全部通暢，通暢率100%；兩種支架1年通暢率比較P<0.05。

表1 裸支架植入者及Viabahn覆膜支架植入者手術(shù)前后ABI、跛行距離比較

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

動脈中膜層鈣化是長段股淺動脈閉塞的主要病理基礎(chǔ)，動脈硬化是其最常見原因[3]。長段股淺動脈閉塞具有病理血管長、側(cè)支循環(huán)建立不佳、癥狀嚴重等特點；及時手術(shù)干預(yù)可以改善肢體血供、減輕缺血癥狀；未能及時干預(yù)者可能出現(xiàn)肢體壞疽，5～10年截肢率為1%～7%[2]。手術(shù)旁路移植和腔內(nèi)治療是長段股淺動脈閉塞的主要手術(shù)干預(yù)方法[4,5]。腔內(nèi)治療屬于微創(chuàng)治療，其主要方法有球囊擴張、支架植入、導管溶栓、斑塊旋切等[6]，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、便于反復(fù)操作。對于股淺動脈閉塞，單純球囊擴張后再狹窄率較高，國外前瞻性隨機對照研究顯示一期支架植入可顯著提高近期通暢率[6]。RESILIENT注冊研究共納入長段股淺動脈閉塞患者206例234處病變，支架植入134例、單純球囊擴張72 例，即刻血管再通率(殘余狹窄<30%)分別為95.8%、83.9%，12個月通暢率分別為81.3%、36.7%[7]。Schillinger等[8]研究表明，自膨支架置入治療長段股淺動脈閉塞效果優(yōu)于單純行球囊擴張。

腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵是導絲通過閉塞段動脈進入遠端真腔血管。本研究患者病變段血管均較長，并伴有嚴重鈣化，且大部分病例具有多處嚴重鈣化，導致導絲通過困難。在操作過程中可采用內(nèi)膜下技術(shù)、雙球囊技術(shù)等[9]。我們在操作過程中一般采用4F單彎導管配合超滑泥鰍導絲(泰爾茂0.035英寸)對病變段血管嘗試開通；如開通失敗，換用超滑加硬導絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導絲，多數(shù)患者血管可以開通。如導絲進入閉塞段血管后無法前行，可嘗試以下操作：①換用其他類型造影導管嘗試開通，部分導管會改變導絲的前進方向，使導絲繼續(xù)前行；②回撤導絲及導管，改變導管在血管內(nèi)的方向及位置，使導絲改變其他路徑繼續(xù)前行；③使用方便開通閉塞血管的專用支撐導管，如使用Trailblazer導管，此導管纖細且支撐力好，易通過閉塞病變段血管；④采用雙球囊技術(shù)，逆行穿刺腘動脈，導絲逆向開通并雙球囊擴張，局部內(nèi)膜撕裂后導絲逆向進入導管，從而開通血管[10]。如導絲已通過閉塞段血管但無法返回真腔，可嘗試以下操作：①繼續(xù)于假腔內(nèi)向遠端撕裂至股腘動脈移行處，此處動脈大多有少量成角，血管內(nèi)膜層易于突破返回真腔，但這樣放置支架時則支架起始部位于腘動脈內(nèi)；②采用雙球囊技術(shù)；③使用返回真腔器械，如Outback等[11]，本研究病例未使用Outback器械。除此之外，對于在開通血管時閉塞段通過順暢無阻力，且有近期急性缺血加重病史的患者，應(yīng)考慮閉塞段血管內(nèi)血栓形成，可放置Unifuse導管進行溶栓治療或減少放置支架的長度。

腔內(nèi)治療放置支架具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，目前廣泛應(yīng)用于動靜脈血管狹窄或閉塞性病變，對于球囊擴張后的動脈彈性回縮和局限性夾層出現(xiàn)，放置支架可增加遠期通暢率，降低再狹窄率[12]。支架主要有裸支架和覆膜支架兩種，裸支架由合金編織帶網(wǎng)孔螺旋狀結(jié)構(gòu)設(shè)計，其放置安全、定位準確、費用相對低廉，但其具有網(wǎng)孔，增生的動脈內(nèi)膜容易嵌入支架內(nèi)，導致支架內(nèi)再狹窄或繼發(fā)血栓形成導致阻塞；覆膜支架在支架內(nèi)壁上襯以人造血管膜，可減少血管腔內(nèi)血栓形成及內(nèi)膜增生導致的再狹窄，但費用相對昂貴。Viabahn覆膜支架是目前較好的覆膜支架，其血管膜為聚四氟乙烯，且支架的兩端無金屬裸區(qū)，可減少支架兩端對血管內(nèi)膜的刺激。Mwipatayi等[13]指出，裸支架治療的重度動脈硬化閉塞患者比覆膜支架治療者更易發(fā)生再狹窄，閉塞的可能性也比覆膜支架治療者更大；對于TASC型級病變，覆膜支架和裸支架的效果相近；而對于TASC C型和D型病變，覆膜支架遠期通暢率和臨床效果優(yōu)于裸支架。另有研究報道，放置Viabahn覆膜支架后腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成發(fā)生率、再狹窄率均低于裸支架，通暢率高于裸支架，更適用于長段血管閉塞性病變[14,15]。此外，放置Viabahn覆膜支架可以防止組織滲透浸潤和內(nèi)膜增生[16]，減少裸支架的切割作用及徑向支撐力對血管壁的刺激，尤其是可保護支架兩端的動脈壁，抑制裸支架植入后再狹窄和動脈硬化繼發(fā)血栓形成。本研究中33例長段股淺動脈閉塞患者中28例成功開通血管并放置支架，開通成功率為84.8%，其中放置裸支架22例、放置Viabahn覆膜支架6例，術(shù)后2天ABI及跛行距離均明顯高于術(shù)前，提示介入治療并放置支架手術(shù)治療長段股淺動脈閉塞的近期效果肯定。放置裸支架者術(shù)后1年CTA顯示，股淺動脈通暢16例、通暢率為72.7%，6例CTA顯示血管再發(fā)閉塞或狹窄率≥70%；放置Viabahn覆膜支架者術(shù)后1年CTA顯示，血管通暢率100%；提示Viabahn覆膜支架植入的效果優(yōu)于裸支架，但本研究Viabahn覆膜支架植入病例數(shù)少，臨床療效需進一步觀察。

綜上所述，動脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞近期效果均較好，Viabahn覆膜支架植入術(shù)后1年血管通暢率好于裸支架，但其遠期效果仍有待觀察。

[1] Meijer WT, Hoes AW, Rutqers D, et al. Peripheral arterial disease in the elderly: the rotterdam study[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998,18(2):185-192.

[2] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ)[J]. J Vasc Surg, 2007,45(Suppl S):S5-S67.

[3] 王深明,李曉曦.血管外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:293-309.

[4] 谷涌泉,張建,汪忠鎬,等.糖尿病性下肢缺血的外科治療[J].中華糖尿病雜志,2004,12(5):328-331.

[5] Morris GE, Raptis S, Miller JH, et al. Femorocrural grafting and regrafting: does polytetrafluoroethylene have a role[J]. Eur J Surg, 1993,7(3):329-334.

[6] Wei W, Dong H, Jiang X, et al. Clinical efficacy and outcome of endovascular therapy for complex arteriosclerosis obliterans of the lower extremities[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Za Zhi, 2014,42(10):831-834.

[7] Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2010,3(3):267-276.

[8] Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery[J]. N Engl J Med, 2006,354(18):1879-1888.

[9] Boufi M, Azghari A, Belahda K, et al. Subintimal recanalization plus stenting or bypass for management of claudicants with femoropopliteal occlusions[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013,46(3):347-352.

[10] Ye M, Zhang H, Huang X, et al. Retrograde popliteal approach for challenging occlusions of the femoral-popliteal arteries[J]. J Vasc Surg, 2013,58(1):84-89.

[11] Kitrou P, Parthipun A, Diamantopoulos A, et al. Targeted true lumen re-entry with the outback catheter: accuracy, success, and complications in 100 peripheral chronic total occlusions and systematic review of the literature[J]. J Endo Ther, 2015,22(4):538-545.

[12] Ye W， Liu CW， Ricco JB， et al． Early andlate outcomes ofpercutaneous treatment of transatlantic inter-society consensus class C and D aorto-iliac lesions[J]．J Vase Surg， 2011，53(6)：1728-1137.

[13] Mwipatayi BP， Thomas S， Wong J， et al. A comparison of covered vs bare expandable stents for the treatment of aortoiliae occlusive disease[J]． J Vasc Surg， 2011，54(6)：1561-1570．

[14] Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, et al. Three-year results of the VIBRANT trial of VIABAHN endoprosthesis versus bare nitinol stent implantation for complex superficial femoral artery occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2013,58(2):386-395.

[15] Al Shammeri O, Bitar F, Ghitelman J, et al. Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis[J]. Ann Saudi Med, 2012,32(6):572-582.

[16] 包俊敏,陳凱.股淺動脈支架成形術(shù)后再狹窄腔內(nèi)治療進展[J].中國血管外科雜志，2014,6(2):71-73.

劉建龍(E-mail: ljl_hy88@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.029

R543.5

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1002-266X(2016)24-0076-03

2015-12-21)