旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果觀察

劉巖，張中禮，楊文斌，江濤，李敏龍

(1廣東省中醫(yī)院，廣州510105；2天津醫(yī)院)

旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果觀察

劉巖1，張中禮2，楊文斌1，江濤1，李敏龍1

(1廣東省中醫(yī)院，廣州510105；2天津醫(yī)院)

目的 探討旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折的臨床效果。方法 將81例Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患兒隨機分為觀察組39例和對照組42例，分別采用旋前屈肘手法復(fù)位、常規(guī)手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療。比較兩組復(fù)位時間、骨折愈合時間，術(shù)后6周肘關(guān)節(jié)活動度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提攜角、Baumann角。術(shù)后6個月評價兩組肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 觀察組復(fù)位時間短于對照組，肘關(guān)節(jié)屈曲角度、提攜角、Baumann角均大于對照組(P均<0.01)，兩組肘關(guān)節(jié)背伸、旋前、旋后角度及骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組及對照組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為97.4%、92.8%，兩組比較P<0.05。結(jié)論 旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果較好。

尺偏型肱骨髁上骨折；旋前屈肘手法復(fù)位；閉合穿針

兒童肱骨髁上骨折不容易獲得滿意的復(fù)位，即使切開復(fù)位固定也難以獲得和維持骨折斷端的解剖復(fù)位，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折復(fù)位尤為困難[1]。對于部分移位、完全移位的患者，國內(nèi)外專家均建議行閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針手術(shù)。但復(fù)位手術(shù)的臨床效果受醫(yī)師主觀經(jīng)驗的影響較大，患者術(shù)后常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，如反復(fù)、多次不當(dāng)?shù)氖址ㄕ麖?fù)及強力被動牽拉活動?？梢鸸腔约⊙?，甚至骨骺損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙[2～4]。我們總結(jié)多年來對肱骨髁上骨折的手法整復(fù)經(jīng)驗，提出旋前屈肘的復(fù)位手法，并于2012年3月～2015年6月用于39例兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期廣東省中醫(yī)院收治的Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患兒81例，男51例、女30例；年齡(4.5±2.1)歲；左側(cè)骨折51例，右側(cè)骨折30例；受傷至手術(shù)時間(3.7±1.4)h；受傷原因：跌倒摔傷61例，高處墜落20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)骨傷病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，均為Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折；②術(shù)前經(jīng)臨床檢查、X線檢查確診；③閉合性骨折；④有明確的外傷史；⑤新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨結(jié)核、骨腫瘤等疾病者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并患肢多處骨折者。隨機將患兒分為觀察組39例和對照組42例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均取仰臥位，患側(cè)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。觀察組采用旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療：將患兒上臂置旋后位，兩名助手握持患臂骨折處遠近端，屈肘30°，沿上肢縱軸方向輕柔緩慢拔伸牽引1～2 min。當(dāng)懷疑骨折近端刺入肱二頭肌時，持續(xù)、逐漸、充分牽引，同時在肱二頭肌表面采用由近及遠的擠壓手法，使骨折近端脫離軟組織嵌頓。將一只手的掌側(cè)置于骨折遠端尺側(cè)，另一只手拇指推擠骨折近端，對抗用力，糾正側(cè)方尺偏移位，并施以外翻應(yīng)力。一助手順勢極度屈肘，同時前臂由旋后位變?yōu)闃O度旋前位，術(shù)者改雙手2～5指環(huán)抱上臂前側(cè)，雙手拇指從后向前推擠尺骨鷹嘴，糾正遠端向后的移位。對照組采用常規(guī)手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療：兩名助手分別握住患肢上臂及前臂，行順勢拔伸牽引。術(shù)者兩手分別握住遠近端，相對擠壓；先用端擠手法矯正尺偏移位，再糾正前后重疊移位。若遠段旋前或旋后，應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后或旋前。糾正上述移位后，以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，助手在牽引下緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)。兩組維持復(fù)位狀態(tài)，在C型臂X光機檢查滿意后，方可行穿針固定。復(fù)位滿意后，由1名助手扶持患肘，術(shù)者取1枚1～2 mm克氏針置于電鉆上，于肱骨外髁刺入皮膚，并緩緩鉆入。當(dāng)觸及骨質(zhì)后，于冠狀面上和肱骨縱軸方向呈40°，于矢狀面上和縱軸方向呈15°進針，直至克氏針穿透肱骨骨折近端處的對側(cè)骨皮質(zhì)。采用相同的方法以加大傾斜角15°穿入另一枚克氏針，確?？耸厢樤诠钦劬€三等分處均勻分布。如固定不夠牢靠則在尺側(cè)內(nèi)上髁附近以同樣方法鉆入一枚克氏針。采用C型臂X光機對骨折固定位行透視檢查，確定復(fù)位固定滿意后將入針針尾90°彎曲后剪短，殘端留于皮外，無菌包扎后以石膏托于屈肘70°固定，前臂吊帶懸吊患肢。兩組術(shù)后參照劉西紡等[5]的方法進行功能鍛煉，常規(guī)換藥，去除石膏托及拔除克氏針。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①骨折復(fù)位時間及愈合時間：復(fù)位時間是指骨折從復(fù)位到完成的時間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反常活動；X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；固定解除以后上肢能向前平舉1 kg重量達1 min；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。②肘關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6周測定肘關(guān)節(jié)活動度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提攜角及Baumann角。術(shù)后6個月采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價肘關(guān)節(jié)功能，>90分為優(yōu)、≥75～≤90分為良、≥60～<75分為中、<60分為差，計算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位時間及愈合時間比較 觀察組復(fù)位時間短于對照組(P<0.01)，兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位時間及愈合時間比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較 觀察組肘關(guān)節(jié)屈曲角度、提攜角及Baumann角均高于對照組(P均<0.01)，兩組肘關(guān)節(jié)背伸、旋前、旋后角度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。觀察組肘關(guān)節(jié)功能評價為優(yōu)29例、良9例、中1例，優(yōu)良率為97.4%；對照組優(yōu)23例、良16例、中3例，優(yōu)良率為92.8%；兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

3 討論

目前臨床對兒童肱骨髁上骨折多采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定治療[5～7]，但該術(shù)式對術(shù)者要求較高，且手術(shù)需在C型臂X線透視下進行。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的骨膜前部完全斷裂，骨折端出現(xiàn)三維移位(既側(cè)方移位、前后方成角移位及水平旋轉(zhuǎn)移位)，術(shù)中需對三個平面進行糾正，否則可能因肘內(nèi)翻而引起骨折畸形愈合[8]。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)活動情況比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

本研究總結(jié)多年來對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法整復(fù)經(jīng)驗，提出旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合穿針固定的治療方法。該手法復(fù)位時遵循解剖復(fù)位的原則，盡量做到對旋轉(zhuǎn)及前后移位的完全矯正，不過度復(fù)位，以避免其導(dǎo)致的橈偏；同時在旋前屈肘位維持復(fù)位并穿針固定，以使復(fù)位后的固定更加牢靠[9]；避免了常規(guī)手法復(fù)位時因擔(dān)心尺偏而刻意過度橈偏的弊端[10]。本手法復(fù)位的關(guān)鍵：①屈肘30°下輕柔牽引并擠壓骨折近端前方以糾正短縮移位；②旋前并極度屈肘以糾正旋轉(zhuǎn)及尺偏移位；因為復(fù)位穩(wěn)定而便于穿針固定[11～13]。本研究觀察組復(fù)位時間明顯短于對照組，肘關(guān)節(jié)屈曲角度、提攜角及Baumann角均明顯大于對照組；證實旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療操作簡便，骨折恢復(fù)快，肘關(guān)節(jié)活動度好。兩組肘關(guān)節(jié)旋前、旋后角度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與骨折復(fù)位以后肱骨遠端的前傾角未完全恢復(fù)有關(guān)[14，15]。但兒童骨骼具有較強的塑形能力，肘關(guān)節(jié)的活動度可通過術(shù)后功能鍛煉以及骨骼發(fā)育逐漸改善[16，17]。

綜上所述，旋前屈肘手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針治療兒童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果較好，值得臨床借鑒。

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