椎弓根固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察

嚴(yán)越茂，劉經(jīng)寶，李世平，肖建斌

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東　河源　517000)

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椎弓根固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察

嚴(yán)越茂，劉經(jīng)寶，李世平，肖建斌

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東河源517000)

摘要:目的:探討椎弓根固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效。方法:選取胸腰椎骨折患者50例，椎弓根固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨25例為觀察組，單純行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)25例為對(duì)照組。術(shù)后隨訪1～1．5年，平均1．3年，所有患者術(shù)后均無(wú)死亡、創(chuàng)口和深部組織感染并發(fā)癥、斷釘、螺釘松動(dòng)、縱桿移位發(fā)生。觀察兩組術(shù)后2天、術(shù)后1年取出內(nèi)固定物后傷椎椎體高度、Cobb's角的變化。結(jié)果:傷椎體高度及Cobb's角在術(shù)后2天兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后1年內(nèi)固定取出后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體內(nèi)植入自體骨可增加前中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)傷椎體高度及促進(jìn)骨性融合，減少內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、傷椎再次塌陷，比單純椎弓根內(nèi)固定手術(shù)效果好。

關(guān)鍵詞:胸腰椎骨折;植骨;椎弓根內(nèi)固定

胸腰椎壓縮性骨折常合并有脊髓神經(jīng)損傷及脊柱失穩(wěn)，目前對(duì)這類型骨折主要采取手術(shù)治療，恢復(fù)和維持脊柱正常序列，使脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)神經(jīng)功能。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可使脊柱三柱固定，使脊柱固定達(dá)到生物力學(xué)要求，是常用的脊柱內(nèi)固定技術(shù)［1－2］。單純短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器雖然能使胸腰椎骨折復(fù)位及內(nèi)固定，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，導(dǎo)致后凸畸形及遲發(fā)性神經(jīng)脊髓損傷。經(jīng)傷椎椎弓根植骨增加椎體的骨容量和脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，傷椎骨性愈合，斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發(fā)癥減少［3－4］。2013年5月～2015年5月我科采用椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰段脊柱骨折患者25例，單純行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)患者25例，現(xiàn)比較其療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)在一周之內(nèi)有胸腰部脊柱受傷史;受傷部位腫痛、壓痛、活動(dòng)受限; (2) X線片示胸腰椎部椎體壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位，均為單椎體骨折; (3)年齡20～60歲，能耐受手術(shù)，男女不限，隨訪資料完整的患者。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1) 2個(gè)及以上椎體骨折患者; (2)病理性骨折(如腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松)、陳舊性骨折、傷椎椎弓根斷裂的患者; (3)不能完成隨訪的患者。

1．3臨床資料選取50例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，研究對(duì)象均為單節(jié)段骨折。觀察組和對(duì)照組在性別、年齡、隨訪時(shí)間、椎體受傷部位，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無(wú)意義，有可比性(P＞0．05)。

觀察組25例，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定;其中男16例，女9例;年齡22～65歲，平均(42．7±9．12)歲;受傷因素:車禍傷16例，墜落傷4例，重物砸傷4例，平地摔傷1例;受傷部位為T 11 ～L 2骨折，其中T 11骨折5例，T 12骨折11例，L 1骨折6例，L 2骨折3例。Frankel分級(jí): A級(jí)0例，B級(jí)2例，C級(jí)2例，D級(jí)8例，E級(jí)13例。

對(duì)照組25例，單純椎弓根釘內(nèi)固定，未經(jīng)傷椎固定植骨;其中男18例，女7例;年齡21～63歲，平均(41．6±8．87)歲;受傷因素:車禍傷18例，墜落傷4例，重物砸傷3例;受傷部位為T 11～L 2骨折，其中T 11骨折7例，T 12骨折10例，L 1骨折5例，L 2骨折3例。Frankel分級(jí): A級(jí)0例，B級(jí)1例，C 級(jí)2例，D級(jí)9例，E級(jí)13例。

1．4手術(shù)方法對(duì)照組:患者在全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，取俯臥位，胸前及雙側(cè)骼前上棘處墊高，腹部懸空，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，作后正中切口，常規(guī)緊貼棘突和椎板剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露傷椎及上下二個(gè)椎體的椎板，上下關(guān)節(jié)突及橫突大部分，定上關(guān)節(jié)突外緣和橫突軸線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，使用椎弓根釘系統(tǒng)，在傷椎體上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，透視機(jī)證實(shí)椎弓根螺釘位置滿意，術(shù)前無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷者可直接行傷椎復(fù)位，若有脊髓或神經(jīng)損傷，需行傷椎椎板切除減壓，再行傷椎復(fù)位。透視復(fù)位滿意，傷椎高度恢復(fù)，鄰近椎間隙高度相等后，固定釘棒系統(tǒng)。經(jīng)復(fù)位后傷椎后壁未恢復(fù)，則要行一側(cè)椎板切除，經(jīng)一側(cè)椎弓根沖壓或摘除后壁突出骨折塊，平整后壁。對(duì)照組行單純行釘棒系統(tǒng)固定傷椎復(fù)位，未行任何植骨，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

觀察組:用對(duì)照組同樣方法行傷椎及鄰椎釘棒系統(tǒng)復(fù)位并傷椎復(fù)位，經(jīng)椎弓根植骨患者，分別行植骨漏斗安置在傷椎兩側(cè)椎弓根處，并確保骨組織包裹椎弓根四壁，將漏斗前端進(jìn)入傷椎體中央，控深檔處于椎板的后皮質(zhì)。將異體骨或減壓時(shí)切除的椎板剪成骨粒，直徑約2 mm，部分患者使用骼骨取骨制成骨粒，骨粒盡可能植入椎體前中柱內(nèi)，并壓實(shí)。

術(shù)后臥床休息3～5周，后支具保護(hù)下地活動(dòng)，4個(gè)月后去除支具活動(dòng)。

1．5療效評(píng)定術(shù)后2天和術(shù)后1年取出內(nèi)固定物后均行X檢查，觀察內(nèi)固定釘棒情況，測(cè)量傷椎前緣高度百分比(AVH%)、后凸畸形角度(Cobb's 角)、內(nèi)固定失敗率，隨訪腰背痛情況。傷椎高度百分比是=［2×病椎高度/(上椎體高+下椎體高)］×100%; Cobb's角是傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長(zhǎng)線的垂線之間的交角。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用單因素方差分析; P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

50例患者術(shù)后均無(wú)死亡、創(chuàng)口和深部組織感染并發(fā)癥、斷釘、螺釘松動(dòng)、縱桿移位發(fā)生。病例均獲得隨訪，隨訪1～1．5年，平均1．3年。術(shù)后行X線檢查，傷椎椎體高度恢復(fù)好，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行Frankel分級(jí)，術(shù)前24例合并有神經(jīng)功能損傷患者均有不同程度的恢復(fù)，恢復(fù)級(jí)別在A～C級(jí)。

2．1椎體壓縮率觀察組與對(duì)照組比較，術(shù)后2天椎體高度均恢復(fù)明顯，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05) ;術(shù)后1年兩組間椎體高度變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。提示兩組手術(shù)方法均能使傷椎椎體高度有效恢復(fù)，觀察組能更有效防止矯正高度丟失。2．2 Cobb's角觀察組與對(duì)照組比較，術(shù)后2天Cobb's角變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05) ;術(shù)后1年兩組Cobb's角變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。提示兩組手術(shù)方法均能有效矯正后凸畸形，而觀察組更能有效防止矯正度數(shù)的丟失。

表1　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間椎體壓縮率/%，±s

表1　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間椎體壓縮率/%，±s

組別　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后2天　　術(shù)后1年對(duì)照組25　 50．78±9．12　 8．97±2．97　 14．47±4．97觀察組　25　 49．83±9．67 11．23±2．98 12．23±3．25 t 0．3574　?。?．6858　 1．8861 P 0．3612　0．9950　 0．0327

表2　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間Cobb's角/°，±s

表2　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間Cobb's角/°，±s

組別　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后2天　　術(shù)后1年對(duì)照組25　 15．38±4．62　 3．17±1．62　 6．19±2．89觀察組　25　 16．98±4．09　 3．97±1．37　 4．98±2．03 t －1．2965　?。?．8853　 1．7130 P 0．8995　 0．9673　 0．0466

3　討論

目前已達(dá)成共識(shí)對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神經(jīng)損傷采用椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療，能解除脊髓神經(jīng)的壓迫，使脊柱序列恢復(fù)正常，重建脊柱穩(wěn)定性。脊椎中最堅(jiān)強(qiáng)的部位是椎弓根，螺釘通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，能發(fā)揮三柱固定作用［5］。Boeree等［6］研究表明胸腰椎骨折穩(wěn)定的重要原因是骨折椎體上、下方骨性終板和椎間盤的完整性。骨折節(jié)段未做植入術(shù)產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因是螺釘負(fù)荷過(guò)大是導(dǎo)致椎弓根釘松動(dòng)、折斷、復(fù)位高度丟失等。骨傷椎骨性終板塌陷導(dǎo)致椎間盤高度丟失等。行CT檢查椎弓根釘復(fù)位后的椎體發(fā)現(xiàn)椎體外形幾乎恢復(fù)正常，但在椎體內(nèi)部存在約為椎體體積四分之一的骨缺損，特別是在椎弓根層面的前部分骨缺損較嚴(yán)重。這種稱之蛋殼樣骨缺損被纖維結(jié)締組織所填充，不能達(dá)到完全骨性愈合，可使矯正后椎體高度再次塌陷，甚至出現(xiàn)斷釘?shù)?，因此傷椎骨缺損內(nèi)填入自體骨可撐開復(fù)位后的椎體間隙，使傷椎的骨密度及強(qiáng)度增加，復(fù)位后椎體高度喪失及內(nèi)固定失敗減少［7－8］。

對(duì)于改善椎體前緣高度及矯正Cobb＇s角的程度，經(jīng)椎弓根植骨明顯比橫突間植骨效果更好［9］。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，填充自體骨椎體，可恢復(fù)傷椎高度，使椎體成形，可使傷椎復(fù)位滿意。本研究表明行椎弓根植骨的患者，手術(shù)后恢復(fù)理想，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。自體骨通過(guò)椎弓根釘植入傷椎椎體內(nèi)，在承受壓力負(fù)荷這側(cè)植骨，降低了內(nèi)固定的壓力，有效減少內(nèi)固定承受過(guò)重壓力導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂。

綜上所述，胸腰椎骨折屬于嚴(yán)重骨折，常伴脊髓和神經(jīng)性損傷，容易造成患者下肢癱瘓，為促進(jìn)神經(jīng)性損傷復(fù)原，最好8 h內(nèi)行手術(shù)治療。經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體內(nèi)植入自體骨可增加前中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)傷椎體高度及促進(jìn)骨性融合，使內(nèi)固定節(jié)段負(fù)重增加，有效減少內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、傷椎再次塌陷，比單純椎弓根內(nèi)固定手術(shù)效果好。

參考文獻(xiàn):

［1］Jeon S W，Jeong J H，Choi G H，et al．Clinical outcome of posterior fixation of the C1 lateral mass and C2 pedicle by polyaxial screw and rod［J］．Clin Neurol Neurosurg，2012，114(6) : 539－544．

［2］Jeon C H，Lee H D，Lee Y S，et al．Is It Beneficial to Remove the Pedicle Screw Instrument After Successful Posterior Fusion of Thoracolumbar Burst Fractures［J］．Spine，2015，40(11) : 627－633．

［3］張洪濤．經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床研究［D］．濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010．

［4］Fu M C，Nemani V M，Albert T J．Operative Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures: Is Fusion Necessary［J］．HSS J，2015，11(2) : 187－189．

［5］李治國(guó)，陳志東，馬治國(guó)，等．經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］．實(shí)用骨科雜志，2010(9) : 670－672．

［6］Boeree N R，Clarke N M．Ultrasound imaging and secondary screening for congenital dislocation of the hip［J］．J Bone Joint Surg Br，1994，76(4) : 525－533．

［7］方永超，馮新民，陶玉平，等．骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定傷椎椎體成形術(shù)治療伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012(4) :376－378．

［8］Phan K，Rao P J，Mobbs R J．Percutaneous versus open pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures: Systematic review and meta analysis of comparative studies［J］．Clin Neurol Neurosurg，2015，135: 85－92．

［9］李俊，廉凱．復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的再手術(shù)治療［J］．實(shí)用骨科雜志，2012(1) : 48－50．

Curative Efficacyof Treatment of Thoracolumbar Fracture with Internal Fixation and Bone Graft Through Pedicle of Fractured Vertebra

YAN Yue-mao，LIU Jing-bao，LI Shi-pin，XIAO Jian-bin
(Dept．of Orthopaedics，Yuancheng People＇s Hospital，Heyuan，Guangdong 517000)

Abstract:Objective: To explore the prostecdtive efficacy of treatment of thoracolumbar fracture with internal fixation and bone graft through pedicle of fractured vertebra．Methods: 50 patients with thoracolumbar burst fractureswere divided into two groups，observation group (patients with pedicle fixation combined with h vertebral body bone graft，n =25) and control group (patients with simple line of pedicle screw fixation，n =25)．Followed up 1～1．5 years(an average of 1．3 years)，all patients had no postoperative death，wounds，and deep tissue infection complications，screw breakage and screw loosening，and vertical pole shift．The height of fractured vertebra and the changes of Cobb angle of the two groups were observed 2 days after the operation and 1 year after the internal fixation was harvested．Results: There were no significant differences about the Cobb angle and the height of fractured vertebra between two groups two days after te operation．After 1 year there were significant differences between the two groups after internal fixations were removed．Conclusion: After Combining internal vertebral pedicle screw fixation with internal vertebral body implantation into autologous bone can increase the stability of the column，and promote the vertebral height restoration and bony fusion，reduce the internal fixation loosening and fracture andvertebral collapsion again．It is better than the simple pedicle internal fixation．

Key words:thoracolumbar fractures; bone graft; pedicle internal fixation

(收稿日期:2015－08－14) (責(zé)任編輯:劉仰斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．027

中圖分類號(hào):R683．2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1001－5779(2016) 01－0087－03