尿毒癥血透患者眼部與腹主動脈鈣化的關(guān)系*

祝全 趙衛(wèi)紅

尿毒癥血透患者眼部與腹主動脈鈣化的關(guān)系*

祝全1趙衛(wèi)紅2

(1,海門市中醫(yī)院腎內(nèi)科, 江蘇 海門 226100；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科, 江蘇 南京 210029)

目的 探討尿毒癥血透患者眼部鈣化與腹主動脈鈣化的關(guān)系。方法 我院收治的80例尿毒癥維持性血液透析(MHD)患者，統(tǒng)計(jì)患者一般資料和生化指標(biāo)，并對患者進(jìn)行角膜鈣化評分(CCC)和腹主動脈鈣化評分(AAC)。結(jié)果 80例尿毒癥患者中有58例 (72.50% ) 存在腹主動脈鈣化，其中AAC積分0～8分32例(40.00%)，9～16分36例(45.00%)，17～24分12例(15.00%)。80例尿毒癥患者中有62例 (77.50% ) 存在角膜和結(jié)膜鈣化，其中CCC積分0～7分28例(35.00%)，8～14分34例(42.50%)，15～20分18例(22.50%)。AAC積分與CCC積分具有明顯正相關(guān)性(r=0.451，P<0.01)。不同CCC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；不同AAC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 尿毒癥透析患者普遍存在眼部鈣化與腹主動脈鈣化，且眼部鈣化與腹主動脈鈣化存在明顯相關(guān)性，二者具有類似的影響因素，對角膜和結(jié)膜鈣化評分的檢測具有評估血管鈣化的潛力。

尿毒癥；維持性血液透析；鈣化；眼部；腹主動脈

血液透析是尿毒癥患者維持生命主要的血液凈化方式，可顯著提高尿毒癥患者的生存率，是治療尿毒癥的重要方法[1]。隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)在提高尿毒癥患者生存質(zhì)量的同時(shí)，并發(fā)癥也較多，尤其是心血管并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者的常見并發(fā)癥，也是引發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化的重要因素，其中最常見的是血管鈣化[3]。國外學(xué)者證實(shí)，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者角膜和結(jié)膜鈣化與血管鈣化之間存在明顯的相關(guān)性[4]。本文探討尿毒癥血透患者眼部鈣化與腹主動脈鈣化的關(guān)系，以明確角膜和結(jié)膜鈣化的發(fā)病情況及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年4月到2014年9月收治的80例尿毒癥MHD患者，男56例，女24例，年齡在25～72歲，平均(53.5±11.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦等嚴(yán)重?fù)p傷及其他慢性病。②智能障礙、文盲等或者患有精神疾病。③藥物、酒精依賴者。④伴有慢性炎性眼病。原發(fā)病為糖尿病腎病27例，慢性腎小球腎炎25例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，高血壓腎小球動脈硬化癥13例，梗阻性腎病4例，多囊腎病6例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 透析參數(shù) 所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，F(xiàn)80(德國費(fèi)森尤斯)或REXEED(日本旭化成)聚砜膜透析器。每周透析3次，每次3.5～4小時(shí)，血流速調(diào)整在200～260 mL/min，透析液流速500ml/min，每次超濾量以達(dá)到臨床干體重為目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 詳細(xì)記錄所有患者人口學(xué)資料包括性別、年齡、身高、體重、原發(fā)病、吸煙、規(guī)律血液透析情況(每周 3次為規(guī)律血液透析)及殘余尿。

1.3.2 生化指標(biāo) 收集所有患者血清鈣(Ca2+)、磷(P3+)、矯正鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析前收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、膽固醇(Tc)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、維生素D(VD)、堿性磷酸酶(ALP)全等項(xiàng)目平均值。

1.4 鈣化評分 1973年P(guān)orter等[5]發(fā)表的分級方法對患者角膜鈣化評分(CCC)。0級每只眼的一側(cè)結(jié)膜無鈣鹽沉積；1級僅結(jié)膜沉積而無角膜緣沉積；2級：角膜緣少許不規(guī)則沉積伴結(jié)膜沉積；3級：角膜單條線樣沉積伴結(jié)膜沉積；4級：角膜沉積增多呈雙線樣伴結(jié)膜沉積；5級：更廣泛的角膜緣沉積多成三線樣伴結(jié)膜沉積。定義每級為相應(yīng)分值，每只眼的內(nèi)外側(cè)評分累積相加，兩只眼評分累積相加，總分最高20分，最低0分，由兩位眼科醫(yī)師盲法評分后取其平均值。

采用Kauppila等的半定量評分法進(jìn)行腹主動脈鈣化評分(AAC)[6]。評估每一腰椎(L1～L4)前的鈣化斑塊，以各椎間盤的中線為上下分界線，對腹主動脈的前后壁8個(gè)節(jié)段分別評分。0分：無鈣化斑塊者；1分：鈣化斑塊覆蓋<1/3節(jié)段；2分：鈣化斑塊覆蓋介于l/3～2/3之間；3分：鈣化斑塊覆蓋>2/3計(jì)?？偡址秶鸀?～24分。由兩位放射科醫(yī)師盲法、單獨(dú)進(jìn)行評分，最終取其平均值。評分>5分定義為中、重度腹主動脈鈣化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料采用SPSS 18.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析法。透析過程中影響因素分析采用多元線性回歸分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 80例尿毒癥患者中有58例 (72.50% ) 存在腹主動脈鈣化，其中AAC積分0～8分32例(40.00%)，9～16分36例(45.00%)，17～24分12例(15.00%)。80例尿毒癥患者中有62例 (77.50% ) 存在角膜和結(jié)膜鈣化，其中CCC積分0～7分28例(35.00%)，8～14分34例(42.50%)，15～20分18例(22.50%)。

2.2 相關(guān)性分析 AAC積分與CCC積分相關(guān)性分析見表1。CCC和AAC評分之間采用Spearman等級相關(guān)分析顯示，AAC積分與CCC積分具有明顯正相關(guān)性(r=0.451，P<0.01)。

表1 AAC積分與CCC積分相關(guān)性分析

2.3 臨床表現(xiàn)及血生化檢查 尿毒癥患者按CCC積分分組臨床表現(xiàn)及血生化檢查比較見表2。結(jié)果顯示，不同CCC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。尿毒癥患者按AAC積分分組臨床表現(xiàn)及血生化檢查比較見表3。結(jié)果顯示，不同AAC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

3 討論

心血管疾病是維持性血液透析患者死亡的首要原因，且血管鈣化不僅僅是腎臟病患者的骨和礦物質(zhì)代謝異常的指標(biāo)，同時(shí)是心血管疾病與慢性腎臟病之間的橋梁[7,8]。尿毒癥患者由于腎臟功能的缺失，其鈣磷代謝的紊亂更為顯著，升高的血鈣、血磷更易造成血管鈣化[9,10]。血管內(nèi)膜的鈣化，主要出現(xiàn)在大動脈，與動脈粥樣斑塊的形成有關(guān); 而血管中膜的鈣化，主要出現(xiàn)在小動脈中，與動脈粥樣硬化無關(guān)，二者均為慢性腎病患者的重要危險(xiǎn)因素。

表2 尿毒癥患者按CCC積分分組臨床表現(xiàn)及血生化檢查比較

表3 尿毒癥患者按AAC積分分組臨床表現(xiàn)及血生化檢查比較

慢性腎衰竭患者的結(jié)膜和角膜表面鈣化可能是由于瞼裂間的旁結(jié)膜緣組織暴露于二氧化碳相對減少而存在較高的堿度，從而促進(jìn)鈣鹽的沉積所致[11]。本文探討尿毒癥血透患者眼部鈣化與腹主動脈鈣化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)80例尿毒癥患者中有58例 (72.50% ) 存在腹主動脈鈣化，其中AAC積分0～8分32例(40.00%)，9～16分36例(45.00%)，17～24分12例(15.00%)。80例尿毒癥患者中有62例 (77.50% ) 存在角膜和結(jié)膜鈣化，其中CCC積分0～7分28例(35.00%)，8～14分34例(42.50%)，15～20分18例(22.50%)。在對患者CCC和AAC評分之間采用Spearman等級相關(guān)分析顯示，AAC積分與CCC積分具有明顯正相關(guān)性(r=0.451，P<0.01)，提示尿毒癥透析患者普遍存在眼部鈣化與腹主動脈鈣化，且眼部鈣化與腹主動脈鈣化存在明顯相關(guān)性，對角膜和結(jié)膜鈣化評分的檢測具有評估血管鈣化的潛力。維持性血液透析患者普遍存在角膜和結(jié)膜鈣化，眼部鈣化與腹主動脈鈣化間呈正相關(guān)關(guān)系，腹主動脈鈣化越重，透析時(shí)間越長，發(fā)生角膜和結(jié)膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)也越高[3]。鮑宏達(dá)等[9]發(fā)現(xiàn)透析患者腹主動脈鈣化多累及多個(gè)節(jié)段，而非透析患者單個(gè)節(jié)段發(fā)生鈣化較多，說明透析患者較非透析患者血管鈣化更為嚴(yán)重，病變范圍更廣，可能是由于鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等腎臟病常見并發(fā)癥有關(guān)。

本組數(shù)據(jù)顯示，不同CCC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；不同AAC積分組患者的透析齡、Ca2+、P3+、鈣磷乘積、iPTH等項(xiàng)目的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。Tokuyama等認(rèn)為角膜結(jié)膜鈣化的嚴(yán)重程度與透析時(shí)間、血磷水平、鈣磷乘積、iPTH、降鈣素等呈正相關(guān)，與本文結(jié)果基本一致[12]。血管鈣化的危險(xiǎn)因素還包括鈣磷物質(zhì)代謝異常、炎癥、營養(yǎng)不良和氧化應(yīng)激等[13-15]，本研究發(fā)現(xiàn)CCC評分高的患者h(yuǎn)s-CRP水平較高，而在不同AAC積分組患者中未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

4 結(jié)論

尿毒癥透析患者普遍存在眼部鈣化與腹主動脈鈣化，眼部鈣化與腹主動脈鈣化不僅存在明顯相關(guān)性，而且二者具有類似的影響因素，對角膜和結(jié)膜鈣化評分的檢測具有評估血管鈣化的潛力。

[1]蔡宏，張偉明，嚴(yán)玉澄，等. 維持性血液透析患者透析中血壓變化與生存率的關(guān)系[J]. 中華腎臟病雜志，2014，3(4):241-246.

[2]范克新. 維持性血液透析的尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)及功能改變相關(guān)因素分析[D]. 長春：吉林大學(xué)，2013，25.

[3]孫梅，孫文學(xué)，劉毅，等. 血液透析患者角膜和結(jié)膜鈣化與腹主動脈鈣化的相關(guān)性研究[J].中華腎臟病雜志，2014,30(8)：565-569.

[4]Kidney Disease：Improving Global outcomes(KDIGO)CKDMBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for thediagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronickidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J]．Kidney Int(Suppl)，2009，S1-S130.

[5]Porter R，Crombie AL．Corneal and conjunctival calcificationin chronic renal failure[J]．Br J Ophthalmol，1973，57(12)：339-343.

[6]Kauppila LI，Polak JF，Cupples LA，etal．New indices to classify location，severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta：a 25-year follow-up study[J]．Atherosclerosis，1997，132(10)：245-250.

[7]阮一哲.維持性血液透析患者血管鈣化的無創(chuàng)評估及危險(xiǎn)因素研究[D].南充：川北醫(yī)學(xué)院，2014,6.

[8]Foley RN,Gilbertson DT,Murray T,etal.Long interdialytic interval and mortalityamong patients receiving hemodialysis [J].N Engl J Med, 2011,365(12):1099-1107.

[9]鮑宏達(dá)，盛曉華，汪年松，等.中晚期CKD患者腹主動脈鈣化發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014,15(11)：957-960.

[10] 甘良英，王梅，丁小勇，等.X線平片在診斷血液透析患者血管鈣化中的應(yīng)用.中華腎臟病雜志，2009,25(2)：81-85.

[11] 悶鐵昆，林珊，賈俊亞，等．尿毒癥患者橈動脈鹽皮質(zhì)激素受體表達(dá)改變與血管鈣化的關(guān)系研究[J]．中華腎臟病雜志，2010，26 (3)：194-199.

[12] Tokuyama T，Ikeda T，Sato K，etal．Conjunctival and corneal calcification and bone metabolism in hemodialysis patients[J]．Am J Kidney Dis，2002，39：29-296.

[13] 蔡宏，嚴(yán)玉澄，陸任華，等.維持性血液透析患者腹主動脈鈣化發(fā)病情況及與心血管疾病的關(guān)系[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,32(8)：1062-1067.

[14] Mizobuchi M, Towler D, Slatopolsky E. Vascular calcification: the killer of patientswith chronic kidney disease[J]. J Am SocNephrol, 2009, 20(7): 1453-1464.

[15] Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH,etal. Association of serum phosphate with vascularand valvular calcification in moderate CKD[J]. J. Am. Soc. Nephrol, 2009, 20(2):381-387.

Correlation between eye calcification and aorta abdominaliscalcification for maintenance haemodialysis patients with uremia

ZHU Quan1,ZHAO Weihong2

(1.DepartmentofInternalMedicine,ChineseMedicineHospitalofHaimen,Haimen226100l,Jiangsu,China;2.DepartmentofKidneyInternalMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To investigate the correlation between eye calcification and aorta abdominalis for maintenance haemodialysis patients with uremia. Methods 80 patients with uremia in our hospital were selected. The general data and biochemical criterion were collected and corneal calcification score (CCC) and abdominal aortic calcification score (AAC) were determined. Results 58 cases showed abdominal aortic calcification, accounting for 72.50%. There were 32 cases (40.00%) with 0～8 score， 36 cases (45.00%) with 9～16 score and 12 cases (15.00%) with 17～24 score. 62 cases showed corneal calcification, accounting for 77.50%. There were 28 cases (35.00%) with 0～7 score, 34 cases (42.50%) with 8～14 scores and 18 cases (22.50%) with 15～20 score. AAC were positively correlated with CCC (r=0.451,P<0.01). There were significant difference between dialysis age, Ca2+, P3+, calcium-phosphorus product, iPTH, hs-CRP (P<0.05 orP<0.01) of different CCC group. There were significant difference between dialysis age, Ca2+,P3+, calcium-phosphorus product, iPTH(P<0.05 orP<0.01) of different AAC group. Conclusion AAC and CCC are general phenomenon for patients with uremia. AAC is positively correlated with CCC, with similar influencing factors. CCC shows the potential of being an index for evaluating AAC.

Uremia; Maintenance hemodialysis; Calcification; Eye; Aorta abdominalis

國家自然科學(xué)基金(81070588)

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.017

2015-05-26； 編輯： 張翰林)