狼瘡腎炎患者引發(fā)尿毒癥及其相關(guān)因素分析*

馮紹華 袁勁

狼瘡腎炎患者引發(fā)尿毒癥及其相關(guān)因素分析*

馮紹華1袁勁2

(1.崇左市人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 廣西 崇左 532200；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科, 湖北 武漢 430030)

目的 分析影響狼瘡腎炎發(fā)展至尿毒癥的各類危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防和減緩狼瘡腎炎病情加重的臨床措施。方法 選擇38例確診狼瘡腎炎的患者，觀察期內(nèi)，有23例發(fā)展為尿毒癥。采用單因素及多因素Logistic回歸分析其影響因素。結(jié)果 單因素Logistic回歸分析提示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析表明：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。尿毒癥患者三年累計(jì)病死率(43.48%)遠(yuǎn)高于病情穩(wěn)定組患者(6.67%)(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)積極控制血壓，減少脂肪攝入，低蛋白、低磷飲食為主，結(jié)合藥物治療等綜合預(yù)防措施預(yù)防狼瘡腎炎患者發(fā)生尿毒癥。

狼瘡腎炎； 尿毒癥； 危險(xiǎn)因素

狼瘡腎炎是由腎臟炎癥引起的以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主要表現(xiàn)的一種免疫系統(tǒng)疾病。除腎臟外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可傷害皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官或系統(tǒng)，嚴(yán)重危害著人類的健康。臨床上通常采用各種免疫抑制劑治療狼瘡腎炎[1]。關(guān)于狼瘡腎炎的預(yù)后，目前國(guó)內(nèi)外尚未形成共識(shí)。有研究結(jié)果顯示：狼瘡腎炎5年生存率為80%左右，仍有部分患者發(fā)展為尿毒癥，而尿毒癥的生存預(yù)后較差[2]。對(duì)于狼瘡腎炎患者而言，對(duì)其可發(fā)展為尿毒癥的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，并據(jù)此制定科學(xué)、合理的預(yù)防措施，減少或延緩發(fā)展為尿毒癥，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要的意義。本研究采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，回顧分析了2008年1月～2012年12月在我院接受住院治療并隨訪的狼瘡腎炎患者的臨床資料，旨在探討狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月～2012年12月，在我院住院治療的38例狼瘡腎炎患者為研究對(duì)象，全部病例均參照國(guó)際腎臟病/腎臟病理協(xié)會(huì)制定的狼瘡腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及1987年我國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[3,4]。對(duì)所有患者均進(jìn)行了≥3年的隨訪，在隨訪及觀察期間，38例患者中有23例發(fā)展為尿毒癥，尿毒癥的診斷符合國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)[3,4]，其余15例患者血肌酐、血沉等生理指標(biāo)恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定。

1.2 研究方法 將23例發(fā)展為尿毒癥的患者為病例組，其余15例患者為對(duì)照組，收集兩組患者的信息，包括：一般情況(性別、年齡、紅斑狼瘡家族史、高血壓史、特殊用藥史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分SLEDAI等)；生化指標(biāo)(腎小球?yàn)V過率GFR、血清白蛋白水平、尿蛋白、血尿、血沉ESR等)；免疫及分泌指標(biāo)(類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白IgG、補(bǔ)體水平C3、C4等)；其他指標(biāo)(抗核抗體ANA及抗dsDNA抗體等)。上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，均在研究對(duì)象確診、入選之后，采集血液標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量。SLEDAI評(píng)分依據(jù)患者腎臟組織增生性病變、白細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素樣壞死、細(xì)胞性新月體、玻璃樣物沉積、炎癥等情況，參照Bombardier等提出的方法進(jìn)行評(píng)定[5]。

1.3 檢測(cè)方法 腎小球?yàn)V過率(GFR)采用Gates法測(cè)定，血清白蛋白采用溴甲酸綠法測(cè)定，免疫球蛋白IgG、抗心磷脂抗體ACA、抗dsDNA抗體等采用ELISA法測(cè)定；抗dsDNA抗體采用放射免疫法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行操作，計(jì)數(shù)資料組間差異采用2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。危險(xiǎn)因素探討分別采用單因素、多因素Logistic回歸分析，采用OR值及其95%置信區(qū)間表示危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)度；采用Kaplan-meier法及Log-rank法生存分析患者的三年病死率。當(dāng)P<0.05時(shí)，為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 由表1可見，兩組患者在性別分布、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而病例組患者的血肌酐、尿素氮明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的一般情況比較

2.2 單因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素Logistic回歸分析，高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5 mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是病例組的影響因素，OR值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且>1，提示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分進(jìn)入多元方程，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

2.4 兩組的3年病死率比較 本研究對(duì)38例患者均進(jìn)行了≥3年隨訪，在隨訪期間，患者均進(jìn)行規(guī)范治療，狼瘡腎炎患者采用免疫抑制劑治療，尿毒癥患者血液透析、藥物維持等治療。病例組的3年累計(jì)病死率為43.48%，對(duì)照組的3年累計(jì)病死率為6.67%，兩組3年累計(jì)病死率比較見圖1，經(jīng)Kaplan-meier法及Log-rank法生存分析，兩組的3年病死率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.019)。

圖1 兩組3年累計(jì)病死率及比較

Figure 1 Cumulative mortality and comparison of the 3 groups in two years

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎是一種常見的以腎臟功能紊亂為主要病理基礎(chǔ)的免疫性疾病。當(dāng)狼瘡腎炎病情控制效果不佳時(shí)，往往發(fā)展為尿毒癥。尿毒癥最明顯的特點(diǎn)之一即常伴有不同系統(tǒng)器官的功能代謝紊亂，并以凝血障礙最為普遍[6，7]。無論是狼瘡腎炎，還是尿毒癥，在為患者及家庭增加沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康及生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，狼瘡腎炎的五年生存率及生活質(zhì)量大大提高，有研究報(bào)道，狼瘡腎炎的五年生存率可達(dá)80%以上[2]。雖然近年來，腹膜透析、血液透析、腎移植、藥物輔助治療等對(duì)提高尿毒癥患者的生存率大有幫助，但如何更有效提高尿毒癥患者的生存率，改善其生活質(zhì)量仍然是臨床上的難題之一。

從預(yù)防醫(yī)學(xué)角度而言，狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥是多重因素共同起作用的結(jié)果，對(duì)于狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，從理論上而言，即可達(dá)到降低或延緩狼瘡腎炎向尿毒癥的發(fā)展[8,9]。因此，確定狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素是制定預(yù)防措施的第一步。本研究自2008年～2012年，共納入了38例狼瘡腎炎患者，并對(duì)其進(jìn)行了≥3年的追蹤和隨訪。隨訪過程中，雖然所有患者均進(jìn)行了規(guī)范治療，仍有23例(60.53%)發(fā)展為尿毒癥，其余15例(39.47%)患者的血肌酐、血沉等指標(biāo)穩(wěn)定或恢復(fù)正常，提示：可能存在臨床治療外的危險(xiǎn)因素影響狼瘡腎炎向尿毒癥發(fā)展[10]。本結(jié)果顯示：觀察期間，病例組累計(jì)病死率(43.48%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于狼瘡腎炎組(6.67%)，說明積極預(yù)防狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥，對(duì)降低患者的病死率具有積極意義。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險(xiǎn)因素，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)于具有高血壓史的狼瘡腎炎患者，應(yīng)積極控制血壓，減少脂肪攝入；同時(shí)應(yīng)以低蛋白、低磷飲食為主，減少含氮代謝廢物、毒物蓄積體內(nèi)，避免進(jìn)一步損害腎臟功能。根據(jù)患者病情，可給予利尿劑、鈣離子拮抗劑、口服氧化淀粉等進(jìn)行治療，減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度。

4 結(jié)論

應(yīng)積極控制血壓，減少脂肪攝入，以低蛋白、低磷飲食為主，結(jié)合藥物治療等綜合措施預(yù)防狼瘡腎炎患者發(fā)生尿毒癥。

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Risk factors of development of uremia in lupus nephritis

FENG Shaohua YUAN Jing

(1.DepartmentofInternalMedicine,ChongzuoPeople′sHospital,Chongzuo532200,Guangxi,China;2.DepartmentofNephrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,Hubei)

Objective To investigate the risk factors of the development of uremia in lupus nephritis. Methods 38 patients diagnosed as lupus nephritis were selected. In the observation period, 23 patients developed uremia. Univariate and multivariate Logistic regression analysis of its influencing factors were conducted. Results History of hypertension, serum creatinine >133 μmol/L, urea nitrogen>6.5mmol/L, SLEDAI> 10, GFR decreased, proteinuria >2g were the risk factors of lupus nephritis development of uremia (P<0.05). Serum creatinine >133 μmol/L, history of hypertension, GFR decreased, SLEDAI>10 were the independent risk factors for the development of uremia (P<0.05). Three-year cumulative mortality of uremic patients (43.48%) was much higher than that of the stable patients (6.67%) (P<0.05). Conclusion Controlling blood pressure, reducing fat intake, having low protein and low phosphorus diet, combining with drug treatment should be conducted to prevent the occurrence of uremic in patients with lupus nephritis.

Lupus nephritis; Uremia; Risk factors

國(guó)家自然科學(xué)基金(30800524)

R 593.24+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.011

2014-12-10； 編輯： 張翰林)