不同術(shù)式治療混合痔比較

趙也春　吳根良

[摘 要] 目的：比較選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）與吻合器上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）2種不同術(shù)式治療混合痔療效。方法：按照納入標(biāo)準(zhǔn)在2014年—2015年收治混合痔患者中抽取80例，TST術(shù)式和PPH術(shù)式各抽取40例，比較2組手術(shù)指標(biāo)、療效、并發(fā)癥及手術(shù)前后肛門直腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3d VAS評(píng)分、住院時(shí)間比較差異顯著。2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TST組術(shù)后出血、水腫及肛門墜脹發(fā)生率分別為0.0%、2.5%、5.0%，顯著低于PPH組的12.5%、17.5%、20.0%（P<0.05）。2組術(shù)前肛管靜息壓、直腸靜息壓、直腸耐受量均高于正常值，術(shù)后均下降，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：TST與PPH治療混合痔療效接近，均改善了肛門功能，TST具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 選擇性痔上黏膜切除術(shù)；吻合器上黏膜環(huán)切術(shù)；混合痔；肛腸動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-104-02

DOI：10.11876/mimt201602040

目前臨床治療混合痔常見術(shù)式為吻合器上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），PPH術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快[1-2]，但可能引發(fā)吻合口出血、肛門墜脹等并發(fā)癥[3]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）以PPH術(shù)為基礎(chǔ)，不僅能達(dá)到PPH治療效果，而且能有效減少吻合口出血等并發(fā)癥。為驗(yàn)證TST術(shù)療效，對(duì)本院2014年1月—2015年4月收治的混合痔患者進(jìn)行病例對(duì)照分析。

1 資料與方法

2014年1月—2015年4月收治混合痔患者中抽取80例，TST術(shù)式和PPH術(shù)式各抽40例，納入者均按照痔臨床診治指南（2006版）[4]確診，臨床病例資料完整。TST組Ⅲ度24例，IV度16例。PPH組Ⅲ度22例，IV度18例，2組性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

比較2組以下指標(biāo)：1）手術(shù)指標(biāo)：平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分及住院時(shí)間。2）臨床療效：治愈為便血等臨床癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)為便血等臨床癥狀明顯緩解，痔明顯縮??；無效為臨床癥狀不變或加重?？傆行?臨床治愈率+好轉(zhuǎn)率。3）并發(fā)癥：出血、吻合口狹窄、水腫、肛門墜脹等。4）肛門直腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前1d、術(shù)后6個(gè)月后通過肛壓測(cè)量?jī)x測(cè)定肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸耐受量。

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

TST組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3d VAS評(píng)分及住院時(shí)間均明顯少于PPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 療效及并發(fā)癥

TST組、PPH組治療總有效率均為100.0%（P>0.05）。TST組術(shù)后出血、水腫及肛門墜脹發(fā)生率均明顯低于PPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 肛門動(dòng)力學(xué)

2組術(shù)前肛管靜息壓、直腸靜息壓、直腸耐受量均高于正常值，術(shù)后均下降，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

3 討論

混合痔發(fā)病與肛墊下移密切相關(guān)，肛墊在人體中主要功能為肛管閉合及排便節(jié)制[5]，肛墊下移后會(huì)引發(fā)出血、肛門疼痛等癥狀[6]。手術(shù)重點(diǎn)在于消除臨床癥狀、糾正病理生理性改變外，應(yīng)盡可能保護(hù)肛門功能狀態(tài)[7-8]。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖能有效清除痔瘡，療效明確，但創(chuàng)傷大，多數(shù)患者術(shù)后不同程度疼痛，且易引發(fā)肛管狹窄等系列并發(fā)癥[9]，且外剝內(nèi)扎術(shù)可能損傷機(jī)體肛墊組織結(jié)構(gòu)，影響肛門功能。痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)主要是通過環(huán)形切除內(nèi)痔以上直腸黏膜及黏膜下層組織達(dá)到治療目的[10]。PPH術(shù)經(jīng)吻合器將直腸下端腸壁黏膜及黏膜下層組織切除的同時(shí)上提脫垂肛墊，以促進(jìn)肛墊正常解剖位置恢復(fù)，將痔核供血?jiǎng)用}分支切斷以達(dá)到根治混合痔目的[11]。但PPH術(shù)后尿潴留、大便困難并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。TST是在PPH基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，繼承了PPH術(shù)“懸吊”作用、“斷流”作用[12-13]，根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)吻合器，對(duì)齒狀線上2cm左右寬度直腸黏膜及黏膜下層組織選擇性切除，同時(shí)吻合斷端，不僅保留肛墊正常解剖結(jié)構(gòu)，保持肛門功能，而且能有效預(yù)防或減少肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示相比PPH，TST具有手術(shù)時(shí)間更短（與TST治療荷包縫合密切相關(guān)，該縫合方式跨度短且縫合深淺要求低）、術(shù)中出血量更少（與肛門鏡設(shè)計(jì)減少吻合口張力，使吻合口徹底閉合有關(guān)）、術(shù)后VAS評(píng)分更低特點(diǎn)（選擇性切除范圍感受神經(jīng)少，且TST治療對(duì)肛管皮膚及黏膜層無傷害，進(jìn)而可顯著減輕患者術(shù)后疼痛）。且TST能明顯減少術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究結(jié)果[14-15]基本一致。這與TST治療肛門鏡設(shè)計(jì)、切除組織標(biāo)本量或吻合口距離等有關(guān)。觀察混合痔患者術(shù)后肛門動(dòng)力學(xué)影響的常見指標(biāo)包括肛管靜息壓、直腸感覺閾值及直腸耐受量[16]。本研究顯示2組術(shù)后肛管靜息壓、直腸靜息壓、直腸耐受量均下降至正常水平，但2種術(shù)式改善術(shù)前高壓狀態(tài)的效果接近。TST術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 韓娟.混合痔的手術(shù)治療進(jìn)展[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2007，23（2）：135-136.

[2] Kim JS， Vashist YK， Thieltges S， et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in circumferential third-degree hemorrhoids： long-term results of a randomized controlled trial[J]. J Gastrointest Surg， 2013， 17（7）：1292-1298.

[3] 胡婕.三種術(shù)式（TST、PPH和外剝內(nèi)扎術(shù)）治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的對(duì)比研究[D].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[5] Stolfi VM， Sileri P， Micossi C， et al. Treatment of hemorrhoids in day surgery： stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy[J]. J Gastrointest Surg， 2008， 12（5）：795-801.

[6] 張東銘.痔病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：9.

[7] Rowsell M，Bello M，Hemmingway DM. Circumferential mucosectomy versus conventional haemorrhoidectomy：randomised controlled trial[J].Lancet， 2004，355（9206）：779-781.

[8] 何立輝，周敬學(xué)，羅先文，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔的臨床療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào) （醫(yī)學(xué)版），2012，33（3）：426-429.

[9] 陳顏顏.環(huán)狀混合痔分型與手術(shù)方式選擇[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[10] 劉寧.TST手術(shù)治療混合痔的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[11] 于林沖.2900例混合痔的回顧性分析研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[12] Chen CW， Lai CW， Chang YJ， et al. Results of 666 consecutive patients treated with LigaSure hemorrhoidectomy for symptomatic prolapsed hemorrhoids with a minimum follow-up of 2 years[J]. Surgery， 2013， 153（2）：211-218.

[13] 戢敏，杜勇軍，陳敏，等.TST術(shù)治療混合痔的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：942-943.

[14] 何紅艷，賀平，劉寧，等.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療混合痔60例隨機(jī)單盲對(duì)照臨床試驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（6）：586-588.

[15] 蔣應(yīng)祥，張平，徐利，等.TST術(shù)治療重癥混合痔的體會(huì)（附120例病例報(bào)告）[C].//第十六屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2013：174-176.

[16] Elmér SE， Nygren JO， Lenander CE. A randomized trial of transanal hemorrhoidal dearterialization with anopexy compared with open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids[J]. Dis Colon Rectum， 2013，56（4）：484-490.