甲狀旁腺瘤術(shù)后再發(fā)甲狀旁腺癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 序， 常 實(shí)， 江小林， 袁正泰， 毛林鋒， 黃 鵬

臨床與基礎(chǔ)研究

甲狀旁腺瘤術(shù)后再發(fā)甲狀旁腺癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 序， 常 實(shí)， 江小林， 袁正泰， 毛林鋒， 黃 鵬

報(bào)道中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1例因“慢性骨骼疼痛20余年，腎功能衰竭2年，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1月余”入院的女性患者，該患者既往曾因同一部位“甲狀旁腺腺瘤”接受2次頸部腫塊切除術(shù)，病情控制不佳。予施行頸部腫塊及甲狀旁腺全部切除術(shù)后，病理檢查顯示頸部腫塊及所有甲狀旁腺均發(fā)生癌變。通過分析該病例的臨床特點(diǎn)，并系統(tǒng)回顧甲狀旁腺癌相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)甲狀旁腺癌的現(xiàn)狀及診斷治療方案。

頸部腫塊； 甲狀旁腺瘤； 甲狀旁腺癌； 手術(shù)； 骨骼疼痛； 低血鈣癥

1 病例描述

患者女性，62歲，自述20余年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，以雙膝關(guān)節(jié)為重，伴活動(dòng)受限，后程度逐漸加重，發(fā)展至全身?；颊咴?996年11月因“全身骨骼疼痛2年余”初診于中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院，診斷為“甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，左側(cè)甲狀旁腺腫瘤”，予以施行“甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)”。手術(shù)順利，病理診斷為“(左側(cè))甲狀旁腺腺瘤”。術(shù)后患者堅(jiān)持補(bǔ)鈣及維生素D等治療，但全身骨痛癥狀及骨密度檢測(cè)指標(biāo)并無明顯改善。1997年10月患者因“左側(cè)股骨脆性骨折”行股骨內(nèi)固定術(shù)。2008年7月患者常規(guī)復(fù)查甲狀旁腺B超時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀旁腺區(qū)再發(fā)多個(gè)結(jié)節(jié)，考慮為甲狀旁腺瘤復(fù)發(fā)。遂再次住院行左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，病理診斷：“甲狀旁腺腺瘤，結(jié)合生物學(xué)行為考慮為低度惡性”。手術(shù)后患者繼續(xù)堅(jiān)持補(bǔ)鈣及改善鈣磷代謝治療，但全身骨痛癥狀稍好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)，并逐漸發(fā)生胸廓、脊柱等多處骨骼的變形，伴少尿，眼瞼、雙下肢浮腫，血壓升高及全身皮膚瘙癢的癥狀。2012年3月腎功能檢查示肌酐753.5 μmol/L，尿素氮36.6 mmol/L，血紅蛋白55 g/L，診斷為：腎功能不全(CKD 5期)，腎性高血壓，腎性貧血。遂開始在我院血透中心行規(guī)律血液透析治療，同時(shí)予以糾正貧血、控制血壓等治療。1月前患者自覺吞咽時(shí)頸部有異物感，伴有胸悶、氣短，自行觸及左頸腫塊，增大迅速。

入院時(shí)體查：消瘦，貧血貌，全身骨骼多處明顯畸形，胸廓呈“雞胸”樣改變，脊柱后突側(cè)彎畸形，下頜骨增寬。頸前左下近肋骨上緣可觸及質(zhì)硬腫塊樣突起，邊界不清，活動(dòng)度差，氣管受壓右偏，頸部、頜下及鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無明顯異常體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清離子鈣3.07 mmol/L(2.1～2.6 mmol/L)，血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)3 759 pg/ml(15～65 pg/ml)，堿性磷酸酶 1 485.3 u/L(40～128 u/L)。甲狀腺彩超檢查：雙側(cè)甲狀旁腺均呈結(jié)節(jié)樣腫大，其中較大者左側(cè)16 mm×9 mm×11 mm，右側(cè)14 mm×11 mm×20 mm，結(jié)節(jié)內(nèi)可見豐富血流信號(hào)。CT提示雙側(cè)甲狀腺背面結(jié)節(jié)樣腫大病灶，左側(cè)病灶延伸至上縱隔內(nèi)，氣管受壓向右移位，可見環(huán)形及條索狀強(qiáng)化，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化(圖1)。99mTc-MIBI SPECT提示：顯像劑持續(xù)濃聚區(qū)定位于頸根部和上縱隔區(qū)，大小35 mm×6 mm，及甲狀腺左葉上極及右葉下極。

圖1 術(shù)前CT (pre-operative CT scan image)箭頭所指為胸骨后腫塊，可見環(huán)形鈣化，氣管明顯受壓移位

患者的心臟、腹部彩超及胸片等檢查亦發(fā)現(xiàn)心臟多瓣膜鈣化、膽囊結(jié)石、肝臟鈣化灶，雙側(cè)肩胛骨、鎖骨、肱骨、脊柱多發(fā)囊性改變等異位鈣化及纖維囊性骨炎的表現(xiàn)，全身軟組織鈣化，未見泌尿系結(jié)石。

多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為：此患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷明確，左側(cè)頸部腫塊來源于甲狀旁腺的可能性極大，且患者合并慢性腎功能不全，長期慢性鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致其余甲狀旁腺發(fā)生病變。決定手術(shù)切除左側(cè)頸部腫塊及全部甲狀旁腺，以明確腫塊病理性質(zhì)，并配合甲狀旁腺組織自體移植術(shù)，以期將血清PTH調(diào)控至正常水平。

2014年8月15日，患者在全身麻醉下施行甲狀旁腺全切除及自體甲狀旁腺組織右前臂移植手術(shù)。手術(shù)于頸部胸骨上窩做弧形切口，仔細(xì)分離頸前粘連嚴(yán)重的皮下組織及肌層，探查發(fā)現(xiàn)胸骨后左側(cè)有大小約3.0 cm×3.5 cm腫塊，質(zhì)地硬，內(nèi)可觸及堅(jiān)硬鈣化灶，邊界欠清，與氣管、食管、縱隔及頸部軟組織粘連。繼續(xù)探查甲狀腺背面旁腺區(qū)域，探及甲狀腺旁腺樣組織，色呈灰紅、灰白，質(zhì)地硬，腺體內(nèi)可及鈣化灶，均呈腺瘤樣變，其中左下食管旁甲狀旁腺與左側(cè)胸骨后腫塊連續(xù)(圖2)，大小見表1。

遂行胸骨后腫塊及全部甲狀旁腺切除，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，仔細(xì)縫扎止血，用術(shù)中即時(shí)冰凍病檢的方式確保切緣無腫瘤殘留。分別稱量各甲狀旁腺重量(見表1)。使用動(dòng)態(tài)iPTH監(jiān)測(cè)技術(shù)，分別在胸骨后腫塊切除后及每顆旁腺血運(yùn)離斷切除后10 min采血樣依次檢測(cè)甲狀旁腺激素水平(詳見表1)。

圖2 切除頸部腫塊及全部甲狀旁腺標(biāo)本頸部位置模式圖

在右前臂內(nèi)側(cè)做4個(gè)深及皮下的“口袋”切口，選擇腺瘤樣改變輕且質(zhì)地均勻的右上甲狀旁腺組織(重量 0.14 g)，切成10個(gè)約1 mm3大小的顆粒，種植于“口袋”中，可吸收線縫合。因患者術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)存在多個(gè)結(jié)節(jié)樣腫塊，遂于術(shù)中一并行左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。手術(shù)全過程順利，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)及治療。

患者于麻醉蘇醒后曾有一過性的口角麻木、肢端抽搐癥狀。術(shù)后第1天復(fù)測(cè)iPTH值為8 pg/ml，為預(yù)防甲狀旁腺全切后PTH驟降引起“骨饑餓綜合征”而導(dǎo)致低血鈣危象，我們使用葡萄糖酸鈣靜脈持續(xù)泵入強(qiáng)化補(bǔ)鈣，并高頻度復(fù)查血清生化指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，適時(shí)血液透析治療。經(jīng)過系統(tǒng)治療，患者生命體征漸趨穩(wěn)定，血鈣水平一直穩(wěn)定在1.20～1.26 mmol/L之間，低血鈣相關(guān)癥狀消失，1周后補(bǔ)鈣方案過渡到口服碳酸鈣0.6 g，3次/d，此后并無明顯低血鈣癥狀出現(xiàn)，患者全身情況逐漸改善，傷口愈合后出院。

表1 手術(shù)中情況

術(shù)后病理：胸骨后腫塊及旁腺內(nèi)均可見包膜外及血管侵犯，典型的細(xì)胞核異型性及非典型增生，食管旁組織、胸骨后腫塊及左上、左下、右上、右下甲狀旁腺組織均為甲狀旁腺癌。進(jìn)一步的免疫組織化學(xué)檢查：CD56(-)，CgA(+)，Ki67(5%)，P53(+)，PTH(+)，TG(-)，Syn(+)。

術(shù)后隨訪患者自覺骨痛及活動(dòng)困難癥狀較前明顯改善，定期復(fù)查頸部彩超及全身99mTc-MIBI SPECT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。右前臂移植處彩超可見皮下低密度灶，CDFI提示其內(nèi)可見血流信號(hào)，顯示移植旁腺組織存活良好，復(fù)查血清iPTH波動(dòng)于75～120 pg/ml之間(圖3)，口服鈣劑及骨化三醇補(bǔ)充治療下血鈣可以維持在正常水平，暫未接受放化療及進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 討論

甲狀旁腺癌在臨床極為罕見。DEQUERVAI于1909年首次報(bào)道了無功能性甲狀旁腺癌，AMSTRONG于1938年報(bào)道了表現(xiàn)為高鈣血癥的甲狀旁腺癌。美國癌癥協(xié)會(huì)及美國腫瘤外科委員會(huì)學(xué)院總結(jié)了1985-1995年間全美癌癥數(shù)據(jù)庫的資料報(bào)道：甲狀旁腺癌僅占以原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為首要臨床表現(xiàn)患者的1%以下[1]。LEE等[2]報(bào)道，在1987年之后的30年間，甲狀旁腺癌的早期診斷率、患者的生存期及預(yù)后并未獲得明顯改善。國內(nèi)學(xué)者也對(duì)初發(fā)甲狀旁腺癌進(jìn)行了回顧性個(gè)案報(bào)道[3-5]，其發(fā)病率約占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的1.8%～11.5%[5]，但暫無該病針對(duì)中國人群的大樣本臨床數(shù)據(jù)可供參考。

圖3 患者各項(xiàng)主要生化指標(biāo)變化趨勢(shì)圖

2.1 組織病理學(xué)特點(diǎn)

甲狀旁腺癌大體通常呈橢圓形或圓形，體積較大，呈分葉狀生長，質(zhì)硬，可伴腺內(nèi)鈣化，切面灰白色。而良性甲狀腺病變通常為邊緣光滑規(guī)則的圓形或橢圓形，米粒至黃豆大小，質(zhì)地較軟，切面灰白。STOJADINOVIC等[6]對(duì)比總結(jié)了20例典型甲狀旁腺癌與45例典型甲狀旁腺腺瘤患者病理切片光鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)后認(rèn)為：細(xì)胞柱狀生長，纖維性小梁，細(xì)胞核異型性，以及血管、包膜、軟組織侵犯是甲狀旁腺癌的典型特征。血色素沉著，慢性炎性細(xì)胞浸潤，非典型細(xì)胞簇在兩類病理切片中的發(fā)現(xiàn)率無顯著差異，而囊狀退行性變通常提示良性病變。事實(shí)上，WHO的甲狀旁腺癌形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)血管侵犯；(2)神經(jīng)包膜侵犯；(3)大體的周圍組織侵犯。單純依靠形態(tài)學(xué)特征診斷甲狀旁腺癌是一件非常困難的事情，特別當(dāng)腫瘤的病理學(xué)改變不是很典型時(shí)。STOJADINOVIC等[6]在同一研究中認(rèn)為Ki67和P27可以作為鑒別甲狀旁腺腫瘤良惡性的指標(biāo)，而p27(+)、Bcl-2(+)、Ki-67(-)、mdm2(+)為良性甲狀旁腺腺瘤的專屬亞型。此外，EROVIC等[7]用10例甲狀旁腺癌及25例甲狀旁腺腺瘤患者的標(biāo)本構(gòu)建組織微陣列，并檢測(cè)了34種常見的免疫組織化學(xué)(IHC)標(biāo)記物蛋白后發(fā)現(xiàn)：retinoblastoma(Rb)，P27，parafibromin，Bcl-2α在兩類組織中的表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故而認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)以上4個(gè)標(biāo)記物有助于鑒別缺乏典型病理學(xué)特征的甲狀旁腺癌。多項(xiàng)研究亦證實(shí)HRPT2/parafibromin, Ki-67, Rb, galectin-3在鑒別甲狀旁腺癌中的價(jià)值[8-11]。此外，OBARA等[12]用流式細(xì)胞分析的方法發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺癌較甲狀旁腺腺瘤更易形成非整倍體，以此區(qū)分甲狀旁腺腫瘤的良惡性。然而，免疫組織化學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查有其自身的局限性，它們僅能作為病變形態(tài)學(xué)特征不典型時(shí)的補(bǔ)充，而不能替代仔細(xì)的形態(tài)學(xué)觀察在甲狀旁腺腫瘤良惡性診斷時(shí)的“金指標(biāo)”地位。

本例患者胸骨后腫塊及全部甲狀旁腺組織的石蠟病理切片中均可見細(xì)胞呈現(xiàn)柱狀生長，厚纖維壁，細(xì)胞核異型性，并可發(fā)現(xiàn)包膜及血管侵犯，故而病理表現(xiàn)符合典型甲狀旁腺癌。

2.2 臨床特點(diǎn)

甲狀旁腺癌的典型臨床表現(xiàn)為：高鈣血癥、高甲狀旁腺素血癥和頸部腫塊三聯(lián)癥。早期非特異性癥狀包括易疲勞，乏力，食欲減退，消瘦，惡心，嘔吐，煩渴，多尿等。隨著病程的慢性進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)一系列臨床癥狀[13]，包括(1)骨損害(發(fā)生率39%～73%)：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、囊狀纖維性骨炎、棕色腫瘤及骨折；(2)異位鈣化：由于長期的高鈣血癥導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積于心腦血管膜內(nèi)壁、肝臟、肌肉、皮膚等軟組織，可以伴有相應(yīng)器官的缺血壞死，功能減退；(3)腎功能損害：表現(xiàn)為腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉著癥，早期臨床表現(xiàn)為多尿、夜尿增多等，隨著長期慢性刺激的加重最終可導(dǎo)致腎功能不全和腎衰竭；(4)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：36%～65%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，多發(fā)生在殘留甲狀旁腺，胸腺等亦可復(fù)發(fā)異位甲狀旁腺癌，腫瘤組織局部浸潤常累及甲狀腺、氣管、食管及頸前肌群等。11%～32%的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。17%～32%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見部位是肺(56%～67%)、骨(13%～44%)、肝(11%～13%)、腎(7%～11%)、腦(低于11%)；(5)其他：少數(shù)患者可并發(fā)胰腺炎、消化性潰瘍等。本病例以原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為首發(fā)，病程長達(dá)20年，具備高鈣血癥及高甲狀旁腺激素血癥的一系列癥狀，程度逐漸加重，而前期通過手術(shù)切除標(biāo)本病理僅證實(shí)左下甲狀旁腺組織呈癌前病理學(xué)改變，其余旁腺未見明顯惡變臨床表現(xiàn)。手術(shù)切除及藥物治療后臨床癥狀控制效果不甚理想，腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)。特別是當(dāng)慢性的腎功能損害最終導(dǎo)致腎功能衰竭后，體內(nèi)加劇的鈣磷代謝紊亂、鋁中毒及其他致突變因素進(jìn)一步加劇了疾病的進(jìn)程。最終行全部甲狀旁腺切除手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)全部甲狀旁腺均發(fā)生癌變。這種由一顆甲狀旁腺腺體的進(jìn)行性組織惡性變致難治性全身代謝紊亂，最終進(jìn)展為全部甲狀旁腺腺體惡變現(xiàn)象值得進(jìn)一步研究。我們以“甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma)”，檢索Pubmed及CNKI近20年收錄文獻(xiàn)，這種情況尚無先例報(bào)道。

2.3 診斷方法

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鈣磷水平及全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)檢測(cè)是最具特異性的檢測(cè)手段。血清鈣多超過3.5 mmol/L，血清甲狀旁腺素水平多為正常值上限的3～10倍，血磷一般降低或正常，堿性磷酸酶升高，多在正常值上限附近，少數(shù)患者可有β-人絨毛膜促性腺激素水平升高。

2.3.2 影像學(xué)檢查 B超以無創(chuàng)、低廉、敏感性高的優(yōu)勢(shì)成為診斷甲狀旁腺癌首選的影像學(xué)檢查方法，它不僅有助于甲狀旁腺癌的術(shù)前及術(shù)后頸部復(fù)發(fā)的定位，也有助于鑒別甲狀旁腺瘤。甲狀旁腺癌在超聲下多表現(xiàn)為邊緣呈分葉狀、分布不均勻的低回聲團(tuán)塊，而良性的甲狀旁腺增生或腺瘤則多表現(xiàn)為邊緣光滑、分布均勻的低回聲團(tuán)塊。HARA等[14]對(duì)比分析了16例甲狀旁腺癌和61例甲狀旁腺瘤的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，兩者平均深寬比(depth-width ratio，DWR)分別為1.21和0.64，其中，94%的甲狀旁腺癌DWR超過1.0，而在甲狀旁腺瘤中僅為5%，因此認(rèn)為這可作為鑒別甲狀旁腺病變良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。此外，B超還可用于引導(dǎo)術(shù)前的經(jīng)皮組織穿刺檢查，對(duì)于提高穿刺的陽性率，減少并發(fā)癥有積極的意義。X線攝片用于檢查患者骨密度，評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，同時(shí)可篩查肺與腹腔的病變，是值得在術(shù)前常規(guī)開展的檢查項(xiàng)目。CT及MRI則主要用于頸、縱隔、胸、腹等局部侵犯或全身性轉(zhuǎn)移病灶及異位甲狀旁腺癌的定位診斷。對(duì)于微小、邊緣模糊顯示不清的腫瘤病灶，99mTc/sestamibi或99mTc/201 T1閃爍掃描法亦在功能性定位診斷中顯示出其價(jià)值。本病例中我們術(shù)前應(yīng)用了99mTc-MIBI SPECT掃描，顯示顯像劑濃聚區(qū)與B超及CT檢查顯示范圍相符，并被術(shù)中探查及術(shù)后病理所證實(shí)。術(shù)后再次利用99mTc-MIBI SPECT核素掃描排除復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，因其成像是基于腫瘤組織代謝更為活躍從而攝取顯像劑濃度高于正常組織的原理，故而認(rèn)為其敏感性及特異性均高于其他檢查手段，特別適用于經(jīng)歷多次反復(fù)手術(shù)，局部原有解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，但其高昂的檢查成本及潛在的放射損害性限制了它的開展。

2.4 治療方法

手術(shù)是治療甲狀旁腺癌最有效的方法。一旦甲狀旁腺癌的診斷確立，傳統(tǒng)的初次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)包括完整切除(en blocresectio)癌變甲狀旁腺及同側(cè)甲狀腺腺葉，骨骼化氣管，并切除與腫瘤粘連的頸部肌群、軟組織，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[15]。WISEMAN等[16]報(bào)道非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為100%和33%。在甲狀旁腺癌患者進(jìn)行初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能完全切除腫瘤，避免破壞包膜致腫瘤細(xì)胞外溢種植，增加日后復(fù)發(fā)的幾率。若在探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生腺外組織侵犯，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，盡可能完整切除，或切除直至切緣陰性為止。由于甲狀旁腺癌常與甲狀旁腺增生或腺瘤同時(shí)存在，且當(dāng)并發(fā)腎功能衰竭時(shí)，其余旁腺亦有病變繼續(xù)加重及發(fā)生惡變的潛能，故初次手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)探查全部甲狀旁腺，必要時(shí)可行全部甲狀旁腺切除，同時(shí)行部分旁腺組織自體移植或原位保留，以減輕日后低鈣血癥的嚴(yán)重程度。本例患者合并腎功能衰竭，已有2年血液透析病史，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者4顆旁腺均呈腺瘤樣變，屬于“三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”，有行甲狀旁腺全部切除手術(shù)的指征。術(shù)中進(jìn)行血清快速iPTH檢測(cè)可以幫助提高手術(shù)效率。ECHENIQUE-ELIZONDO等[17]研究認(rèn)為，術(shù)中最后一次檢測(cè)血清iPTH的數(shù)值低于術(shù)前檢測(cè)值50%以下就可以預(yù)示手術(shù)完全切除所有甲狀旁腺組織，進(jìn)而排除異位及殘余甲狀旁腺組織的存在。本例中，最后一顆甲狀旁腺切除后iPTH數(shù)值(323.6 pg/ml)僅為術(shù)前值(4 011 pg/ml)的8%，符合上述規(guī)律。同時(shí)，行甲狀旁腺組織的自體前臂皮下移植可方便日后采集雙側(cè)頭靜脈血樣測(cè)iPTH評(píng)估移植旁腺組織功能狀況，并在必要時(shí)方便再次取出。因淋巴結(jié)清掃價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，并考慮到此類患者耐受性因素，故我們主張除非術(shù)中肉眼可見有明顯淋巴結(jié)受累，或術(shù)中快速病檢證實(shí)，一般不進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。

由于甲狀旁腺被切除，術(shù)后血清甲狀旁腺激素水平將急劇降低，血清鈣大量被骨骼系統(tǒng)重吸收，可能引起“骨饑餓綜合征”，出現(xiàn)包括神經(jīng)感覺麻木、骨骼肌抽搐等低血鈣癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生“低血鈣危象”，出現(xiàn)咽喉、呼吸肌痙攣，嚴(yán)重惡性心律失常等。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鈣水平，并及時(shí)補(bǔ)充鈣及骨化三醇，使血清鈣維持在正常范圍低值水平。而當(dāng)骨骼系統(tǒng)病變改善和剩余甲狀旁腺組織功能恢復(fù)時(shí)，鈣劑可以逐漸減量直至停用。

化學(xué)治療及放射治療應(yīng)用于甲狀旁腺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)研究，目前僅作為一種輔助治療手段用于甲狀旁腺癌術(shù)后或?qū)κナ中g(shù)機(jī)會(huì)的患者進(jìn)行姑息性治療。常用方案有：氮芥；阿霉素；長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素D；阿霉素、環(huán)磷酰胺、5氟脲嘧啶等。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為放化療對(duì)甲狀旁腺癌的治療效果較其他頭頸部惡性腫瘤效果差[18-19]。

藥物治療主要用于控制高甲狀旁腺素血癥和高鈣血癥，減輕患者癥狀。臨床應(yīng)用的藥物有雙膦酸酯類、光輝霉素、降鈣素、鎵鹽、擬鈣劑、WR-2721、奧曲肽(生長抑素類似物)等。文獻(xiàn)報(bào)道各藥物的療效不一，應(yīng)用較多的是雙膦酸酯類。

免疫治療為對(duì)傳統(tǒng)方法效果不佳的高鈣血癥提供了一種新的治療途徑。BEATA等[20]發(fā)現(xiàn)，用牛及調(diào)控過的人類甲狀旁腺激素多肽片段以及人類全段甲狀旁腺激素共同作用，成功降低了轉(zhuǎn)移性甲狀旁腺癌患者的血清PTH水平。SCHOTT等[21]在體外運(yùn)用腫瘤溶解物誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗腫瘤免疫作用，體內(nèi)試驗(yàn)觀察到成功誘導(dǎo)后的樹突狀細(xì)胞可以降低患者的甲狀旁腺素水平。但目前暫無甲狀旁腺癌免疫治療臨床的應(yīng)用報(bào)道。

2.5 預(yù)后

甲狀旁腺癌是一類自然病程長，生長緩慢，易復(fù)發(fā)的低度惡性腫瘤。STOJADINOVIC等[6]報(bào)道甲狀旁腺癌初次切除后中位無病生存期為5～84個(gè)月，第二次復(fù)發(fā)再次治療后的生存期為3～52個(gè)月，總體生存期為32～178個(gè)月。因?yàn)榇蟛糠值幕颊咚烙诟呒谞钆韵偌に匮Y所導(dǎo)致的代謝紊亂并發(fā)癥，而非腫瘤的直接轉(zhuǎn)移侵犯，所以強(qiáng)調(diào)終身的臨床隨訪就顯得尤為重要。有效地控制患者的長期血鈣水平是在隨訪過程中需達(dá)到的首要目標(biāo)。對(duì)甲狀旁腺原位復(fù)發(fā)灶和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶重復(fù)多次的，擴(kuò)大的切除手術(shù)是使血鈣控制達(dá)標(biāo)的有效手段，但必須明確的是：在甲狀旁腺癌發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，再次手術(shù)切除腫塊雖然可以緩解癥狀，控制高鈣血癥。但隨手術(shù)次數(shù)增加，手術(shù)效果逐漸降低，術(shù)后高鈣血癥得以糾正的持續(xù)時(shí)間逐漸縮短，再次手術(shù)的目的僅僅是為了緩解甲狀旁腺的病程及臨床癥狀，而非根治腫瘤。

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A case report of parathyroid carcinoma recurring after parathyroid adenoma and literature review

LIUXu，CHANGShi，JIANGXiaolin，YUANZhengtai，MAOLinfeng，HUANGPeng.

(DepartmentofGeneralSurgery(LiverandThyroid)，XiangyaHospitalAffiliatedtoCentralSouthUniversity，Changsha410008，China)

Corresponding author:CHANGShi，E-mail:xychangshi@163.com

One case report of a middle aged female complaining “chronic bone pain for 20 years, renal failure for two years, detectable neck mass for a month” admitted by Xiangya hospital.The patient had once received neck mass resections in the same position twice due to “parathyroid adenoma”, the state of the disease was poorly controlled. After the resection of the neck mass and all the parathyroid glands, the pathological diagnosis of the neck mass and the resected parathyroid glands are all turned out to be malignant. Through analyzing the clinical features of the case and systematically reviewing relevant literatures, we try to figure out the current situation and the diagnosis and treatment scheme for parathyroid carcinoma.

Neck tumors； Parathyroidoma； Parathyroid carcinoma； Surgery； Musculoskeletal pain; Hypocalcemia

410008 湖南 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝臟及甲狀腺外科

劉 序，男，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：甲狀腺與甲狀旁腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail：kris.leu@foxmail.com

常 實(shí)，男，主任醫(yī)師，教授，研究方向：甲狀腺與甲狀旁腺的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail:xychangshi@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.005

1674-4136(2016)01-0013-06

2015-09-21][本文編輯：李筱蕾]