乳管鏡在病理性乳頭溢液診治中的應(yīng)用價(jià)值

王 建， 陶 爽， 劉堯邦， 李金平

臨床與基礎(chǔ)研究

乳管鏡在病理性乳頭溢液診治中的應(yīng)用價(jià)值

王 建， 陶 爽， 劉堯邦， 李金平

目的 探討乳管內(nèi)窺鏡(FDS)在病理性乳頭溢液疾病診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為其診斷和治療提供依據(jù)。方法 回顧2012年7月至2014年2月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院行乳管鏡檢查的106例病理性乳頭溢液患者的臨床資料，對乳管內(nèi)窺鏡下所見和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 106例均檢查成功，乳管鏡診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥42例(39.6%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤58例(54.7%)，導(dǎo)管內(nèi)癌6例(5.7%)。共有68例乳頭溢液患者接受了手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷符合率：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤84.5%(49/58)，導(dǎo)管內(nèi)癌83.3%(5/6)，總符合率為84.4%。結(jié)論 乳管鏡是病理性乳頭溢液最有效的檢查方法，乳管鏡能直接觀察到乳管內(nèi)病變，提高早期乳腺癌的檢出率。

乳管鏡； 乳頭溢液； 乳腺腫瘤； 早期診斷； 檢查

乳頭溢液是乳腺疾病常見的三大癥狀之一，多數(shù)乳頭溢液是乳管內(nèi)病變的早期表現(xiàn)。在乳頭溢液中乳腺癌的發(fā)生率是4%～31%，其實(shí)大部分文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率是10%～15%，所以通過乳頭溢液的檢查，可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。本研究選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院2012年7月至2014年2月行纖維乳管鏡(Fiberoptic ductoscopy，F(xiàn)DS)檢查的 106例乳頭溢液的患者資料進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)乳管鏡在病理性乳頭溢液臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 106例，均為女性。年齡 22～73歲，平均(40.89±0.62)歲。病史 1天～120個(gè)月，平均(9.21±0.53)個(gè)月。無色清水樣溢液 29例，漿液性溢液43例，血性溢液 34例。單側(cè)溢液92例，其中左乳 49 例，右乳 43例；雙側(cè)溢液14例。手術(shù)68例，其中導(dǎo)管擴(kuò)張癥4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤58例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例。以上病例臨床查體未觸及到腫物。

1.2 儀器設(shè)備 纖維乳腺導(dǎo)管鏡(德國SchElly公司生產(chǎn))。包括纖維導(dǎo)管鏡系統(tǒng)、3CCD三晶片攝像系統(tǒng)、180 W氙氣光源、高分辨監(jiān)視器,計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng),定位導(dǎo)絲、Bowmann眼科淚管探條等。

1.3 乳管鏡檢查方法 患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。用5號探針尋找溢液的乳孔，之后用帶有1/4號平頭針注射器，向溢液乳孔內(nèi)注入0.5%利多卡因0.1～0.3 ml，浸潤乳管1～2 min，再用5～12號探針由細(xì)至粗逐步擴(kuò)張溢液的乳管。擴(kuò)張滿意后,置鏡檢查，逐級觀察乳管結(jié)構(gòu),一般可觀察到1～4級以上分支，檢查過程中選擇異常開口，尋腔進(jìn)鏡。乳管鏡檢查過程中主要觀察管腔有無狹窄、擴(kuò)張，以及觀察色澤、彈性，有無充血、糜爛、僵硬。發(fā)現(xiàn)異常的增生性病變,應(yīng)觀察病變的大小、顏色、表面特征，有無出血及腫塊占整個(gè)管腔的比例,能否越過病變觀察腫塊后方乳管等。不斷調(diào)節(jié)乳頭和乳管鏡的位置,獲得最佳圖像并保存。如乳管鏡下發(fā)現(xiàn)占位病變者,可行導(dǎo)絲定位,同時(shí)確認(rèn)病變距離乳頭深度,利用乳房皮膚透出的光線確定病變部位,在皮膚上做標(biāo)記。檢查完畢后,排除乳管內(nèi)的空氣及沖洗液體,乳頭局部涂抹抗生素軟膏,覆蓋敷料,當(dāng)日禁止洗浴。

1.4 乳管鏡對乳管內(nèi)占位性病變手術(shù)定位及切除方法 68例乳頭溢液患者乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位性病變，擬行手術(shù)治療。手術(shù)前，再次行乳管鏡檢查，找到占位病變后直視下導(dǎo)絲定位(即將配套的乳腺導(dǎo)管活檢導(dǎo)絲套在乳管鏡上，直視下將乳腺導(dǎo)管活檢導(dǎo)絲留于腫瘤表面)，并標(biāo)記定位導(dǎo)絲進(jìn)入的長度，退出乳管鏡。手術(shù)中，選擇于乳管鏡下標(biāo)記的部位或乳暈旁作弧形切口，分層切開后，尋找有導(dǎo)管活檢針的乳管，對腫瘤所在的乳腺組織行區(qū)段切除，術(shù)后將切除組織送常規(guī)病理組織學(xué)檢查，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO 2012年發(fā)布的乳腺癌組織學(xué)和遺傳學(xué)分類[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。各疾病的年齡構(gòu)成情況及導(dǎo)管內(nèi)占位性病變在各級乳管發(fā)生情況的比較采用完全區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間一致性檢驗(yàn)用kappa檢驗(yàn)，kappa值≥0.75為兩者具有較好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 乳管鏡檢查乳頭溢液患者各疾病所占比例 在所有檢查患者中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤所占比例最高，為 54.7%；導(dǎo)管內(nèi)癌患者所占比例最少為5.7%(表1、圖1)。

表1 乳頭溢液患者各疾病分布情況

圖1 乳管鏡下導(dǎo)管內(nèi)表現(xiàn)

2.2 乳管鏡檢查各疾病患者年齡構(gòu)成情況(表2)

表2 本組各疾病患者年齡分布情況(n/%)

2.3 各疾病乳頭溢液性質(zhì)分析(表3)

表3 乳頭溢液的患者各疾病溢液性質(zhì)(n/%)

2.4 乳管鏡檢查各疾病病變分布情況(表4)

表4 乳管鏡檢查乳頭溢液患者各疾病病變分布情況(n/%)

2.5 乳管鏡診斷與術(shù)后病理診斷符合率的比較(表5)

表5 乳管鏡診斷與術(shù)后病理診斷符合率比較

3 討論

20世紀(jì)90年代以來，乳管內(nèi)窺鏡檢查為病理性乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的患者提供了一種新的檢查方法，使乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病變得到早期發(fā)現(xiàn)[2]。本研究中對106例病理性乳管溢液患者進(jìn)行乳管鏡檢查，其中導(dǎo)管擴(kuò)張癥占39.6%，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占54.7%，導(dǎo)管內(nèi)癌占5.7%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道乳頭溢液中有35%～48%的患者病因?yàn)槿楣軆?nèi)乳頭狀瘤，10%～15%的乳頭溢液是由乳腺癌引起[3]。而本研究術(shù)后病理診斷導(dǎo)管內(nèi)癌9例，所占比例為8.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示乳頭溢液主要為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥患者，導(dǎo)管內(nèi)癌患者僅占極少數(shù)，這表明病理性乳頭溢液患者均可以通過乳管鏡確診。在本組病例中，導(dǎo)管內(nèi)癌比例較少，我們考慮這主要為導(dǎo)管內(nèi)癌為原位癌，臨床癥狀不明顯，出現(xiàn)乳頭溢液癥狀者少，所以發(fā)現(xiàn)率低。此外,乳腺癌患者多數(shù)以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀。

本組106例患者的年齡分布在 22～73歲之間，不同年齡組中各疾病分布具有差別(P<0.05)，提示乳腺疾病在不同年齡段患者中發(fā)病情況不同。本組中導(dǎo)管擴(kuò)張癥在30～39歲年齡段所占比例最高(42.9%)，50 歲以上年齡段比例最低(4.8%)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在40～49歲年齡段所占比例最高(32.8%)，20 歲年齡段所占比例最低(12.1%)；導(dǎo)管內(nèi)癌在50歲以上年齡段所占比例最高(66.7%)。

乳頭溢液可表現(xiàn)為單雙側(cè)或單多孔溢液，據(jù)本組乳管鏡檢查結(jié)果分析，單雙側(cè)溢液及單多孔溢液的患者在各疾病的構(gòu)成比都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。顯示乳頭溢液常見于單側(cè)、單孔溢液，雙側(cè)、多孔溢液多見于導(dǎo)管擴(kuò)張癥。在不同疾病各溢液性質(zhì)分布情況的研究中也發(fā)現(xiàn)，各疾病的溢液性質(zhì)分布具有差別。導(dǎo)管擴(kuò)張癥以清水樣溢液為主(42.9%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以漿液性溢液為主(48.3%)，而導(dǎo)管內(nèi)癌100%為血性溢液。所以，對乳頭溢液為血性的患者，應(yīng)該及時(shí)行乳管鏡檢查，特別是年齡較大者，警惕惡性可能。

研究表明，導(dǎo)管內(nèi)占位性病變好發(fā)于大乳管中[4-5]。本研究把導(dǎo)管內(nèi)腫物在乳腺各級導(dǎo)管內(nèi)的發(fā)生率作了對比分析，結(jié)果顯示，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在Ⅰ、Ⅱ級的大乳管中，而導(dǎo)管內(nèi)癌在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級乳管中分布無明顯差異，因?yàn)槔龜?shù)較少，尚需要更多的病例總結(jié)。

本組有58例乳管鏡診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，行導(dǎo)絲定位后手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示7例為導(dǎo)管擴(kuò)張癥，誤差可能原因：一是乳管鏡醫(yī)生檢查診斷有誤或者乳管鏡輔助導(dǎo)絲定位不準(zhǔn)確；二是病理科醫(yī)生取材有誤(乳管鏡發(fā)現(xiàn)病灶較小，某些微小病灶，肉眼難以發(fā)現(xiàn))；三是與手術(shù)醫(yī)生有關(guān)(病灶遺漏，切除組織范圍較大，病灶點(diǎn)未做標(biāo)記或在手術(shù)操作過程中瘤體脫落)。所以提高乳管鏡的診斷率與乳管鏡檢查醫(yī)生、病理科醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生密切相關(guān)。

本組有4例導(dǎo)管擴(kuò)張癥患者經(jīng)乳腺B超檢查3例發(fā)現(xiàn)有細(xì)小腫塊，其中1例有細(xì)小鈣化，在B超定位下手術(shù)切檢結(jié)果2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，有細(xì)小鈣化者為導(dǎo)管內(nèi)癌；1例經(jīng)乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)有簇狀鈣化，在鉬靶定位下手術(shù)，術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤。LIU等[6]報(bào)道單獨(dú)采用纖維乳管鏡技術(shù)對乳頭溢液的患者進(jìn)行檢查,其惡性病變的檢出率為94.2%,而纖維乳管鏡技術(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí),會(huì)使惡性疾病的檢出率提高到98.1%,單獨(dú)應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查乳腺癌的檢出率為58.3%,鉬靶為48.6%,高頻超聲為36.4%,鉬靶和超聲聯(lián)合應(yīng)用為56.8%。由此可見，任何一項(xiàng)檢查手段都有其優(yōu)缺點(diǎn)，把每一項(xiàng)的檢查優(yōu)勢充分整合后再綜合考慮，能有效提高疾病的臨床診斷率。因此,乳管鏡與其他檢查聯(lián)合應(yīng)用能夠提高乳腺疾病的診斷率且能獲得更高的乳腺癌檢出率。

本組對乳管鏡診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤58例和導(dǎo)管內(nèi)癌6例，在導(dǎo)絲定位下行手術(shù)切檢。術(shù)后病理提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中有49例與乳管鏡診斷一致，而導(dǎo)管內(nèi)癌6例中有5例是一致的。乳管鏡對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷符合率為84.5%，導(dǎo)管內(nèi)癌診斷符合率為83.3%，病理總符合率為84.4%。郭麗英等[7]報(bào)道乳管鏡診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與病理符合率為78.2%，病理總符合率為82.2%。許子志等[8]報(bào)道乳管鏡診斷導(dǎo)管內(nèi)占位的病理診斷符合率為78.5%。所以乳管鏡是目前診斷病理性乳頭溢液最準(zhǔn)確、最有效的檢查方法。

本組中9例導(dǎo)管內(nèi)癌的乳管鏡診斷與術(shù)后病理結(jié)果一致5例(55.6%)。乳管鏡檢查使乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病變得到早期發(fā)現(xiàn)[9]。導(dǎo)管內(nèi)癌早期表現(xiàn)為乳頭溢液，這一癥狀大多數(shù)情況要比超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊及鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化灶要早，所以乳管鏡是目前發(fā)現(xiàn)早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的重要手段之一。

[1] 齊曉偉，姜軍. 2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》介紹[J].中華乳腺雜志,2012,6 (5): 586-591.

[2] 曲文志，王勤勇，金光華.乳管鏡與美蘭染色定位在乳管內(nèi)腫物切除術(shù)中應(yīng)用的比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011,19(6):564-567.

[3] KAPENHAS-VALDES E，F(xiàn)ELDMAN S M，Boolbol S K.The role of mammary ductoscopy in breast cancer: a review of the literature[J].Ann Surg Oncol，2008，15(12):3350-3360．

[4] 耿洪濤，趙廣才，馮佳.乳管鏡定位下乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(4):45-46.

[5] TANG S S,TWELVES D J,ISACKE,C M,et al.Mammary ductoscopy in the current management of breast disease[J].Surg Endosc,2011,25(6):1712-1722．

[6] LIU G Y,LU J S, SHEN K W, et al. Fiberoptic ductoscopy combined with cytology testing in the patients of spontaneousnipple discharge[J].Breast Cancer Res Treat, 2007,108(2):271-277.

[7] 郭麗英，馬方倩.乳管鏡對雙乳多孔溢液乳管內(nèi)占位的診斷與價(jià)值[J].中國普通外科雜志,2011，21(5):573-576.

[8] 許子志,王川，傅芳萌.乳管鏡與彩色多普勒超聲結(jié)合對導(dǎo)管內(nèi)占位性病變的診斷[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,5(1):301-305.

750004 寧夏 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科(王 建，李金平)；214200 江蘇宜興，宜興市腫瘤醫(yī)院 外科 (王 建)；750004 寧夏 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院 (陶 爽，劉堯邦)

王 建，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：乳腺癌外科臨床研究，E-mail：493137341@qq.com

李金平，男，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事乳腺甲狀腺外科臨床研究，E-mail:drljp601@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.002

1674-4136(2016)01-0004-04

2015-08-17] [本文編輯：李筱蕾]