鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的臨床分析

[摘要] 目的 觀察肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸移位骨折患者的臨床療效。方法 方便選取2010年4月—2013年12月52例肱骨外科頸骨折患者，均應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療，觀察手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥以及肩功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為（130.2±22.1）min，術(shù)中出血量為（51.0±8.8）mL，骨折愈合時(shí)間為（9.3±2.2）周，Conatant評(píng)分為（84.5±9.5）分，外旋活動(dòng)度為（73.5±11.2）°，內(nèi)旋活動(dòng)度為（62.3±5.1）°，外展活動(dòng)度為（133.9±21.5）°，前屈活動(dòng)度為（152.9±22.5）°；并發(fā)癥率為3.7%。 結(jié)論 肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，固定穩(wěn)定可靠，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞] 肱骨外科頸骨折；股骨近端鎖定鋼板；愈合

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0088-03

肱骨近端骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%，在肱骨骨折中約占50%[1]。如肱骨外科頸骨折移位小、較穩(wěn)定，則應(yīng)用非手術(shù)療法即可治愈；如移位大、不穩(wěn)定，則主要應(yīng)用手術(shù)療法。常見的術(shù)式主要包括經(jīng)皮克氏針、肱骨近端鎖定鋼板、外固定架以及肱骨髓內(nèi)釘?shù)券煼?。其中，肱骨鎖定鋼板以其具備的生物力學(xué)性能好、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到較為廣泛的重視[2]。該院對(duì)2010年4月—2013年12月收治的52例肱骨近端鎖釘鋼板治療肱骨外科頸骨折的臨床效果進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨科收治52例肱骨外科頸骨折患者，其中男35例，女17例，年齡48～67歲，平均年齡（57.4±5.6）歲；傷后至手術(shù)治療時(shí)間（2.9±0.7）d；骨折原因：18例車禍傷，34例意外摔傷；所有患者均為閉合性新鮮骨折，同側(cè)腋血管和臂叢神經(jīng)無損傷。Neer分型：II型21例，III型25例，IV型6例。

1.2 方法

52例患者均應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療：患者實(shí)施頸叢+臂叢麻醉，經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路，逐層將淺筋膜、深筋膜切開，保護(hù)好頭靜脈，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌和聯(lián)合腱；外側(cè)牽開三角肌，將骨折斷端暴露出；對(duì)肱骨干進(jìn)行縱向牽引；有效復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定，確保骨折處于解剖復(fù)位；在肱骨肌間溝外側(cè)位置，將肱骨近端鎖釘鋼板置入；鋼板位置距離大結(jié)節(jié)下方約5 mm，距離肌間溝外側(cè)約3 mm，在近端將鎖釘鎖釘置入；在正位和腋位對(duì)螺釘位置、長度進(jìn)行調(diào)整，準(zhǔn)確記錄手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量以及輸血量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥以及肩功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)。肩功能評(píng)價(jià)應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Constant評(píng)分表）進(jìn)行評(píng)定，總分為100分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要包括外旋、內(nèi)旋、外展以及前屈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Excel 2003軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)結(jié)果

52例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（130.2±22.1）min，術(shù)中出血量為（51.0±8.8）mL，骨折愈合時(shí)間為（9.3±2.2）周。

2.2 患者的肩功能Conatant評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)

52例患者治愈后Conatant評(píng)分為（81.5±9.5）分，外旋活動(dòng)度為（74.5±11.2）°，內(nèi)旋活動(dòng)度為（60.3±5.1）°，外展活動(dòng)度為（129.9±21.5）°，前屈活動(dòng)度為（151.9±22.5）°。

2.3 患者的術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后共出現(xiàn)1例切口感染，并發(fā)癥率為3.7%。

3 討論

肱骨外科頸骨折臨床治療主要以爭取解剖復(fù)位、有效保留肱骨頭血供、增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定、加強(qiáng)早期功能鍛煉以及降低術(shù)后并發(fā)癥為原則[3]。肱骨近端骨折臨床分型對(duì)選擇手術(shù)方法、判定預(yù)后功能具有重要作用。臨床常用的分型主要是Neer分型和AO分型。Neer分型根據(jù)骨折移位的程度、方向及解剖結(jié)構(gòu)來定義，I型：所有骨折移位小于1 cm，旋轉(zhuǎn)成角在45°以內(nèi)的骨折；II型：兩部分骨折，包括大結(jié)節(jié)、解剖頸、外科頸骨折及伴有肩關(guān)節(jié)脫位的撕脫骨折；III型骨折：三部分骨折；IV型骨折：四部分骨折。III型以上為不穩(wěn)定型骨折。AO分型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折；B型為關(guān)節(jié)外2處以上的骨折；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。B型、C型均為不穩(wěn)定骨折[2]。AO分型是對(duì)Neer分型的改良，分型時(shí)更加重視肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)狀況。穩(wěn)定性骨折多選擇保守治療，移位的二部分骨折和三、四部分骨折往往需要手術(shù)介入來復(fù)位骨折并維持其穩(wěn)定以利于早期活動(dòng)。對(duì)三、四部分肱骨外科頸骨折，需實(shí)施手術(shù)治療，力求達(dá)到解剖復(fù)位，使結(jié)節(jié)間溝光滑平整，使關(guān)節(jié)功能更好地康復(fù)[4]。同時(shí)有研究指出[5]，應(yīng)用非手術(shù)療法治療一部分和二部分骨折均能夠取得較好效果。但部分患者由于移位骨折可能受到肌肉牽拉或者軟組織嵌入等因素影響，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)位失敗的情況，進(jìn)而影響固定的牢靠性，給骨折愈合、功能快速恢復(fù)產(chǎn)生影響，因而也需要對(duì)部分患者根據(jù)實(shí)際情況，必要時(shí)采取手術(shù)治療。

近端鎖定鋼板技術(shù)是最近幾年才發(fā)展起來的。鎖定鋼板需要一定的操作技術(shù)。采用普通鋼板理論和技術(shù)來操作鎖定鋼板仍然是最大的誤區(qū)，初學(xué)者常常會(huì)犯類似的錯(cuò)誤，導(dǎo)致復(fù)位不佳及鎖定失敗。鎖定鋼板是一種內(nèi)置的外固定支架，利用鎖定鋼板來對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位是一個(gè)錯(cuò)誤的概念，它只起固定作用，不能利用其復(fù)位。鎖定鋼板沒有加壓作用，因此，術(shù)中要求骨折復(fù)位間隙小，否則會(huì)影響骨折愈合。鎖定操作時(shí)可能看不見周圍組織，易損傷神經(jīng)血管。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，肱骨骨皮質(zhì)較薄，螺釘切割皮質(zhì)的概率大，因此，我們認(rèn)為肱骨近端骨折采用雙皮質(zhì)螺釘固定較好。肱骨頭內(nèi)側(cè)粉碎性骨折必須重視，需要恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的完整，植骨支撐，以避免內(nèi)翻畸形。伴有肩關(guān)節(jié)脫位的病例，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)盂緣損傷，應(yīng)及時(shí)修復(fù)和重建。鎖定鋼板的并發(fā)癥相比于普通鋼板明顯減少。Brunner等[6]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年，骨壞死發(fā)生率是8%，繼發(fā)移位的發(fā)生率是1%～5%。而普通鋼板骨壞死0%～45%，繼發(fā)移位的發(fā)生率是4%～27%。

該院應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折平均手術(shù)時(shí)間為（130.2±22.1）min，術(shù)中出血量為（51.0±8.8）mL，骨折愈合時(shí)間為（9.3±2.2）周。崔偉等[7]在相關(guān)研究中手術(shù)時(shí)間為（110±22.1）min， 該院手術(shù)時(shí)間較多，表明該院手術(shù)技術(shù)和能力有待進(jìn)步；而該院所統(tǒng)計(jì)出血量較之更低，骨折愈合時(shí)間較之更短，顯示該院的手術(shù)效果良好；結(jié)果中該院患者治愈后肩功能Conatant評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)基本吻合，且并發(fā)癥發(fā)生率低，提示應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，患者肩功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能恢復(fù)良好，效果滿意。

在肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折術(shù)中主要做到：①根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，手術(shù)治療過程中不需要預(yù)彎，就能夠使其和肱骨近端匹配良好，進(jìn)而利于術(shù)中骨折復(fù)位，減少給肱二頭肌長頭帶來的干擾，并降低肩峰撞擊風(fēng)險(xiǎn)；②能夠經(jīng)鋼板對(duì)移位骨折進(jìn)行整復(fù)，大大減少軟組織剝離，且能夠較好保留肱骨頭血供，降低肱骨頭無菌性壞死發(fā)生率；③能夠應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，在完成動(dòng)力加壓固定的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用鎖定螺釘，能夠保障成角固定的穩(wěn)定性；在治療粉碎性骨折或者骨質(zhì)疏松患者中，和傳統(tǒng)固定技術(shù)相比，應(yīng)用鎖定螺釘能夠起到更好地抗拉力和錨合力；④在對(duì)肩袖破裂進(jìn)行縫補(bǔ)時(shí)，通過應(yīng)用板近端帶縫合孔，能夠保障縫合固定；其作為內(nèi)固定支架，能夠有效保留肱骨頭血供情況，并不給予肱骨近端骨面與鎖定鋼板壓力，進(jìn)而大大降低骨膜損傷，并有效保留骨折區(qū)良好的血供；⑤選擇性固定設(shè)計(jì)，根據(jù)手術(shù)治療過程中的要求，可選擇加壓鎖定螺釘或者標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位的成角穩(wěn)定固定[8]。

綜上所述，應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板固定法治療肱骨外科頸骨折，能夠減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折快速愈合，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能更好康復(fù)，療效確切。

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（收稿日期：2016-09-06）