可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者臨床表現(xiàn)與磁共振影像學(xué)特點(diǎn)分析

馬 力，鄒 梅，蘇國(guó)華，廖佳佳，張榮萍

(涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 a.放射科；b.神經(jīng)內(nèi)科，四川 西昌 615000)

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencphalopathy syndrome，RPLS)是一組多病因、多癥狀的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為血壓升高、癇性發(fā)作、頭痛、意識(shí)障礙等，影像學(xué)上以腦后部(頂枕葉為主)局灶性對(duì)稱(chēng)性血管源性水腫為主要表現(xiàn)[1,2]。通過(guò)早期診斷、積極干預(yù)治療，上述臨床癥狀及影像學(xué)病變可恢復(fù)正常，預(yù)后良好。然而隨著RPLS研究的廣泛展開(kāi)，越來(lái)越多文獻(xiàn)指出不典型的RPLS十分常見(jiàn)[3～5]：在臨床特征上，除高血壓、應(yīng)用免疫抑制劑、先兆子癇或子癇等經(jīng)典病因外，自身免疫性疾病也可引起RPLS或與RPLS并存；在影像學(xué)上，非典型的RPLS可表現(xiàn)為腦皮質(zhì)、額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)、小腦及腦干等區(qū)域受累，并可出現(xiàn)病灶強(qiáng)化、顱內(nèi)出血等。本研究主要通過(guò)回顧性分析115例RPLS患者的臨床資料，探討RPLS的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查特點(diǎn)、治療及預(yù)后，提高臨床對(duì)RPLS的認(rèn)識(shí)和關(guān)注，為疾病的早期診斷和治療提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2021年1月在我院診治并完成隨訪的115例RPLS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合RPLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，明確診斷為RPLS；②18歲<年齡<82歲；③心肺功能良好；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死；②病毒性腦炎；③靜脈竇血栓形成；④?chē)?yán)重精神疾病或認(rèn)知異常。鑒別診斷排除腦靜脈或靜脈竇血栓形成、后循環(huán)腦梗死、可逆性腦血管收縮綜合征等其他疾病，預(yù)后一般癥狀在1周內(nèi)緩解、影像學(xué)病灶在2周或更長(zhǎng)時(shí)間消失的整體病程良性可逆等要素。

1.2 方法收集患者病歷資料、臨床表現(xiàn)(包括有無(wú)癇性發(fā)作、有無(wú)血壓升高、有無(wú)自身免疫性疾病、有無(wú)腎功能不全)、血壓、原發(fā)病、合并癥及影像學(xué)特征(包括病灶部位、分布、有無(wú)彌散受限、有無(wú)顱內(nèi)出血)等。影像學(xué)采用GE 1.5T 磁共振成像(MRI)檢查，MRI掃描序列及參數(shù)：①T1WI TR 650 ms，TE 15 ms，厚層3 mm，層間距0.3～0.6 mm，F(xiàn)OV 22～24 cm，矩陣320×256；②T2 WI TR 3000 ms，TR 80 ms，厚層3 mm，層間距0.3～0.6 mm，F(xiàn)OV 22～24 cm，矩陣320×256；③FLAIR T2WI TR 10000 ms，TE 120 ms，TI 2800 ms，厚層3 mm，層間距0.3～0.6 mm，F(xiàn)OV 22～24 cm，矩陣320×256；④DWI TR 2000 ms，TE 120 ms，F(xiàn)A 120°，厚層3 mm，層間距0.3～0.6 mm，F(xiàn)OV 22～24 cm，矩陣320×256。所有患者頭顱MRI表現(xiàn)由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，若2名醫(yī)師對(duì)同一患者的MRI表現(xiàn)有不同判斷，則兩者協(xié)商后同統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]①?gòu)?fù)發(fā)的定義：至少2個(gè)月好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定后原有臨床癥狀加重。②預(yù)后評(píng)估：采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，mRS 0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料115例RPLS患者中男52例，女63例，年齡23～80歲[(67.12±10.90)歲]，病因：原發(fā)性高血壓51例(44.35%)，腎功能不全17例(14.78%)，腎動(dòng)脈狹窄15例(13.04%)，子癇或子癇前期24例(20.87%)，結(jié)締組織病5例(4.35%)，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)2例(1.74%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)1例(0.87%)。

2.2 臨床表現(xiàn)115例RPLS患者均為急性起病，其中103例(89.57%)發(fā)病時(shí)血壓升高，12例(10.43%)血壓正常，收縮壓(SBP)為(175.32±20.13)mmHg，舒張壓(DBP)為(113.42±12.53)mmHg，動(dòng)脈壓(MAP)為(141.30±20.93)mmHg；86例(74.78%)有癇性發(fā)作，主要表現(xiàn)為強(qiáng)直抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、意識(shí)喪失，每次持續(xù)3 min，發(fā)作次數(shù)1～4次，未出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)；68例(59.13%)伴頭痛，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、跳痛或爆炸樣疼痛，程度不一，頭痛劇烈者可伴惡心嘔吐；18例(15.65%)伴意識(shí)障礙，10例意識(shí)模糊，8例中度昏迷；37例(32.17%)伴視覺(jué)障礙，9例為視物模糊，8例視物變形，20例患者僅存光感；23例(20.00%)患者伴神經(jīng)系統(tǒng)體征：6例發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，2例雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)受限，5例四肢輕癱，4例患者腱反射減低，3例記憶力減退，1例共濟(jì)失調(diào)，2例淺感覺(jué)減退，3例頸抵抗。

2.3 MRI影像學(xué)特點(diǎn)所有患者均行頭顱MRI檢查，14例(12.17%)患者頭顱MRI無(wú)明顯病變，101例(87.83%)患者頭顱MRI結(jié)果異常，病灶部位在常規(guī)T1WI上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，DWI多為等信號(hào)或低信號(hào)，ADC圖高信號(hào)，F(xiàn)LAIR圖像呈高信號(hào)。本組病例頭顱MRI提示病灶呈兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性，累及白質(zhì)為主，其中枕葉受累72例(71.29%)、頂葉受累60例(59.40%)、額葉受累50例(49.50%)、顳葉受累44例(38.26%)，側(cè)腦室后角及半卵圓中心2例(1.98%)，腦干、小腦、皮質(zhì)分別受累4例(各占3.96%)，丘腦和基底節(jié)區(qū)各受累1例(0.99%)。1例45歲男性患者，因頭痛、血壓升高、視物模糊入院，起病第二天行MRI示雙側(cè)額頂葉白質(zhì)T2WI高信號(hào)(圖1a)，右頂葉病灶區(qū)見(jiàn)少許DWI高信號(hào)(圖1b)，右頂葉病灶T2Flair呈高信號(hào)改變(圖1c)；予降壓等對(duì)癥治療兩周后，復(fù)查頭顱MRI見(jiàn)雙側(cè)額頂葉病灶完全消失(圖1d～f)。

2.4 治療及預(yù)后①降壓治療：103例(89.57%)血壓升高患者均行降壓治療，其中8例(6.96%)單用靜注非洛地平(2.5～20 mg/d)治療，6例(5.22%)單用靜注拉厄貝沙坦(150～300 mg/d)治療，72例(62.61%)聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦和氫氯噻嗪(25～50 mg/d)治療。②脫水降顱壓：5例(4.35%)發(fā)生小腦幕疝，給予靜注20%甘露醇+速尿降壓治療；③抗癲癇治療：86例伴癇性發(fā)作患者中，9例(7.83%)經(jīng)降壓治療后癲癇未再發(fā)作，余77例(66.96%)行抗癲癇治療，49例(42.61%)單用靜注馬卡西平治療，28例(24.35%)聯(lián)合靜注馬卡西平和拉莫三嗪治療，癥狀控制后停藥。④對(duì)癥支持治療：保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管；維持水電解質(zhì)平衡，予以營(yíng)養(yǎng)支持并防治并發(fā)癥。8例(6.96%)失訪，中位隨訪時(shí)間30月(3～60月)，81例(70.43%)預(yù)后良好，21例(18.26%)預(yù)后不良，5例(4.35%)死亡，其中2例(1.74%)死于腦梗死，2例(1.74%)死于腎功能衰竭，1例(0.87%)死于腦出血，另6例(5.22%)復(fù)發(fā)RPLS經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。預(yù)后不良組頭痛發(fā)生率、住院期間mRS評(píng)分≥3分比例及并發(fā)癥發(fā)生率均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 RPLS患者典型MRI圖像 a：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)T2WI高信號(hào)；b：右頂葉病灶區(qū)DWI高信號(hào)；c：右頂葉病灶T2Flair高信號(hào)改變；d～f：雙側(cè)額頂葉病灶完全消失

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床指標(biāo)比較 [n(%)]

3 討論

RPLS自報(bào)道以來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)可引起該疾病的各種藥物和基礎(chǔ)疾病，其中大部分為免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物，或自身免疫性疾病、妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病等[8～10]。而RPLS多為急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)多樣。本組115例RPLS患者中103例發(fā)病時(shí)血壓升高，86例伴癇性發(fā)作，68例伴頭痛，18例伴意識(shí)障礙，37例伴視覺(jué)障礙，23例患者伴神經(jīng)系統(tǒng)體征，與Liman等[11]大樣本研究報(bào)道的臨床表現(xiàn)基本一致。血壓升高是RPLS常見(jiàn)臨床癥狀之一，也是RPLS發(fā)病機(jī)制中的重要部分。各種病因引起的RPLS，大多都有急性血壓升高病史，一旦出現(xiàn)急性血壓升高，超過(guò)機(jī)體自主調(diào)節(jié)閾值后，可導(dǎo)致肌源性自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰，腦小動(dòng)脈在機(jī)體整體高血壓的影響下被迫擴(kuò)張，腦血流量增加，導(dǎo)致大腦處于高灌注狀態(tài)，此時(shí)血漿中液態(tài)大分子穿透血腦屏障滲入周?chē)M織間隙，形成血管源性水腫[12]。相關(guān)資料顯示，超過(guò)70%的RPLS患者伴癇性發(fā)作，從部分發(fā)作到全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作均可出現(xiàn)，是RPLS患者的神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀[13]。頭痛是RPLS的早期癥狀，范圍可涉及全頭部、前額部、雙側(cè)顳部、后枕部，其發(fā)作可能與血管內(nèi)增高的壓力刺激支配顱內(nèi)大動(dòng)脈的感覺(jué)神經(jīng)或顱內(nèi)壓升高壓迫、扭曲、牽張包括腦底腦膜和血管的神經(jīng)末梢痛敏組織有關(guān)。此外，RPLS病程進(jìn)展較快速，多數(shù)患者起病不久就出現(xiàn)意識(shí)障礙，少數(shù)患者表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)，考慮原因可能與RPLS造成大腦皮層病變有關(guān)。另有學(xué)者認(rèn)為視覺(jué)障礙是RPLS典型癥狀中最具診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為視物模糊、皮質(zhì)盲、視幻覺(jué)出現(xiàn)等，其產(chǎn)生的原因可解釋為病變累及枕葉視覺(jué)中樞或顳頂葉的聯(lián)系皮層，從而對(duì)視物產(chǎn)生影響[14]。除上述癥狀外，少部分RPLS患者還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，并有部分患者無(wú)典型臨床癥狀，僅在頭顱磁共振檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，因此臨床診斷RPLS還需結(jié)合患者影像學(xué)檢查，以避免漏診、誤診。

RPLS作為一組臨床-影像學(xué)綜合征，影像學(xué)表現(xiàn)是其診斷的重要依據(jù)。頭顱MRI分辨率高，是診斷RPLS的最佳手段。RPLS的典型MRI表現(xiàn)為后循環(huán)皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)異常信號(hào)(血管源性水腫的典型信號(hào)改變)，最常累及部位為枕頂葉，還可累及額顳葉、小腦等，病灶形態(tài)不一，多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性分布；不典型病變分布于基底節(jié)、腦干、丘腦等，可呈單側(cè)病灶或不對(duì)稱(chēng)性病灶[15]。本組中87.83%患者頭顱MRI異常，病灶以枕、頂、額、顳葉為主，還可累及小腦、腦干、基底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室后角及半卵圓中心等不典型部位，242個(gè)病灶在常規(guī)T1WI上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，DWI多為等信號(hào)或低信號(hào)，ADC圖高信號(hào)，F(xiàn)LAIR圖像呈高信號(hào)，與既往研究報(bào)道的RPLS患者的MRI信號(hào)特點(diǎn)大致相同。治療后，本組115例患者，失訪8例，余107例中位隨訪30個(gè)月后，70.43%預(yù)后良好，18.26%預(yù)后不良，與文獻(xiàn)報(bào)道[16]一致。將預(yù)后良好組與預(yù)后不良組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示頭痛、住院期間mRS評(píng)分及并發(fā)癥可能與RPLS患者預(yù)后不良相關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。另外值得注意的是，本病需與腦靜脈或靜脈竇血栓形成、后循環(huán)腦梗死、病毒性腦炎等相鑒別：腦靜脈或靜脈竇血栓形成主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癇樣發(fā)作、視力損害和精神意識(shí)改變等，與本病臨床表現(xiàn)相似，但其頭顱MRI可見(jiàn)相應(yīng)的靜脈狹窄、缺損、閉塞等征象，尤其在MRV序列，可見(jiàn)腦靜脈主干閉塞、靜脈回流受阻等表現(xiàn)，可與本病鑒別；后腦循環(huán)梗塞以突發(fā)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、偏盲皮質(zhì)盲、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常為主要表現(xiàn)，急性期時(shí)病灶表現(xiàn)為細(xì)胞源性水腫，頭顱MRI表現(xiàn)DWI高信號(hào)和ADC低信號(hào)可鑒別；而病毒性腦炎多起病急驟，并伴有發(fā)熱癥狀，可結(jié)合腦脊液檢查與本病鑒別。除此之外，RPLS的臨床癥狀和(或)影像學(xué)表現(xiàn)還與可逆性腦血管收縮綜合征、脫髓鞘疾病、多灶性白質(zhì)腦病等相似，需鑒別。

綜上所述，PRLS的臨床表現(xiàn)多樣，頭顱MRI檢查異常率高，但相對(duì)缺乏特異性。臨床需全面掌握PRLS患者的臨床和影像學(xué)特征，方能對(duì)該病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及治療。