整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

摘 要：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，不僅是國家政策的要求，也是時代變遷的潮流。本文將從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的合理性，并分析整合后會出現(xiàn)的問題，以及提出改進(jìn)思考。

關(guān)鍵詞：整合醫(yī)療保險；福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

一、引言

新醫(yī)改以來，我國初步形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的中國基本醫(yī)療保障體系，“全民醫(yī)保”制度迅速推進(jìn)， 從制度上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。但是我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征：醫(yī)療資源、衛(wèi)生籌資、健康消費(fèi)、醫(yī)療保障等方面都存在城鄉(xiāng)差距，這種公平性的缺失嚴(yán)重影響到國民的健康和社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，也帶來了一系列社會問題。

黨的十八屆三中全會在《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中將健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制、推進(jìn)社會事業(yè)改革創(chuàng)新、建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度作為十分重要、十分明確的改革任務(wù)。《決定》再次明確重申十八大作出的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的決策。國務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

二、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

庇古根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出兩個基本的福利命題：國民收入總量愈大，社會經(jīng)濟(jì)福利就愈大；國民收入分配愈是均等化，社會經(jīng)濟(jì)福利就愈大。他認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)福利在相當(dāng)大的程度上取決于國民收入的數(shù)量和國民收入在社會成員之間的分配情況。因此，要增加經(jīng)濟(jì)福利，在生產(chǎn)方面必須增大國民收入總量，在分配方面必須消除國民收入分配的不均等。

庇古的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，是對增進(jìn)世界或一個國家經(jīng)濟(jì)福利的研究。他認(rèn)為，要增大社會經(jīng)濟(jì)福利，必須實(shí)現(xiàn)收入均等化。將高收入者的財富通過轉(zhuǎn)移支付給低收入者，由于低收入者獲得的效用增加要大于高收入者的效用損失，整個社會的福利就會增加。因此，國家通過累進(jìn)所得稅政策把向富人征得的稅款用來舉辦社會福利設(shè)施，讓低收入者享用。庇古認(rèn)為，通過這一途徑實(shí)現(xiàn)“把富人的一部分錢轉(zhuǎn)移給窮人”的“收入均等化”，就可以使社會經(jīng)濟(jì)福利極大化。

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化提供了理論支撐：

第一，公平性。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)以公平性作為理論價值的核心，最大限度地保護(hù)每一個公民都能獲得健康的基本權(quán)利，其核心主張是通過累進(jìn)稅原則和收入轉(zhuǎn)移支付制度來實(shí)現(xiàn)籌資與待遇的公平性?；踞t(yī)療保險的功能在于通過互助共濟(jì)機(jī)制來規(guī)避疾病風(fēng)險，是一種為追求社會公平價值而進(jìn)行的社會安全穩(wěn)定的制度安排。政府主導(dǎo)和參與整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就是覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，將基本醫(yī)療保險制度作為公共產(chǎn)品供給的制度體系，通過收入再分配的轉(zhuǎn)移支付制度，保障“人人享有衛(wèi)生保健”的健康權(quán)益。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的關(guān)鍵在于：籌資和待遇水平的公平性，待遇水平的公平性是結(jié)果，更大程度上決定了整個基本醫(yī)療保險體系的公平性。

第二，普遍性。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的普遍性原則要求醫(yī)療保障的服務(wù)對象是社會全體成員，即將健康權(quán)視為基本的人權(quán)，不因民族、性別、職業(yè)、年齡等差異而把一部分人排斥在外。同時，醫(yī)療保險制度應(yīng)該對每一個公民具有可及性，即社會成員應(yīng)該可以方便及時地獲得基本醫(yī)療保險，保障全體居民事實(shí)上享有基本醫(yī)療保險待遇。

第三，福利性。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為社會保障事業(yè)具有一定的福利性和公益性，主張對處于災(zāi)害、疾病、年老、失業(yè)、生育、死亡風(fēng)險的全體居民給予相應(yīng)的保障?；踞t(yī)療保險的福利性可以歸納為以下幾點(diǎn)：一是根據(jù)收入和財產(chǎn)因素判斷居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，低收入或無收入群體的繳費(fèi)可以獲得政府、社會的直接補(bǔ)助；二是保障的項目和待遇水平應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定增長；三是基本醫(yī)療保障的功能不能僅限于規(guī)避疾病風(fēng)險，可以與預(yù)防貧困、保障生活水平和質(zhì)量聯(lián)系在一起，強(qiáng)調(diào)社會和個人的主觀感受，提供全體居民的社會福社。

三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的必要性、可行性分析

（一）必要性

管理分割使公民不能享受同等的醫(yī)保權(quán)利，不符合福利經(jīng)濟(jì)學(xué)普遍性、福利性、公平性的要求?；踞t(yī)保制度的建立主要是為了解決老百姓“看病難”、“看病貴”的問題，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理分割、制度分立，在籌資方式上存在很大的不同，即便是在同一個醫(yī)保體系之內(nèi)也會因為以縣域為統(tǒng)籌單位出現(xiàn)各自為政確定不同的籌資水平和保障水平。這樣，城鄉(xiāng)之間、不同醫(yī)療保險制度之間、同一醫(yī)保制度不同統(tǒng)籌單位之間，醫(yī)保利益的享受情況存在巨大差異，尤其是醫(yī)保利益高的制度對醫(yī)保利益低的人群具有排斥性，在這種情況下，城鄉(xiāng)居民三大醫(yī)保制度的公平性不可避免地受到質(zhì)疑。

隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國家大力支持新農(nóng)村建設(shè)，農(nóng)村地區(qū)與城市之間的聯(lián)系日益密切，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的身份和就業(yè)狀態(tài)經(jīng)常發(fā)生變化，出現(xiàn)了很多問題：農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)城務(wù)工后又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，會出現(xiàn)重復(fù)參保的現(xiàn)象，使得國家補(bǔ)貼資金重復(fù)發(fā)放，難以真正發(fā)揮資金效率；參保人員在幾種醫(yī)療保險制度中不斷地進(jìn)行切換，會給醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)定的運(yùn)行帶來一定影響；參保人員在城鄉(xiāng)之間和地區(qū)之間進(jìn)行醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)換以及續(xù)繳保費(fèi)手續(xù)繁瑣，導(dǎo)致許多人放棄了醫(yī)療保險；醫(yī)療保險的這些限制又對人口的流動產(chǎn)生了一定的抑制作用，阻礙了社會的經(jīng)濟(jì)活動發(fā)展。

（二）可行性

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保差距太大，一步實(shí)現(xiàn)“三保合一”不現(xiàn)實(shí)，于是在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的旗幟下，主張第一步將制度結(jié)構(gòu)相同、資金來源相同、籌資水平和保障水平接近新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，謂之統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，時機(jī)成熟時再將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)行整合，形成一個全民統(tǒng)一的醫(yī)保。

首先，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)額度都不高，繳費(fèi)金額也沒有很大差距。在充分考慮兩者所處的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力差異的基礎(chǔ)上，對并軌后的醫(yī)療保險繳金額稍作調(diào)整，把城市的繳費(fèi)額度適當(dāng)下調(diào)，農(nóng)村的繳費(fèi)額度適當(dāng)上調(diào)，適當(dāng)加大對農(nóng)村醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助力度，降低對城市醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助幅度，在此基礎(chǔ)上，實(shí)行兩種醫(yī)療保險制度的并軌運(yùn)行基本可行。

其次，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)水平的不斷提高，對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)組織的投入不斷擴(kuò)大，醫(yī)資力量、醫(yī)療設(shè)備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉(xiāng)之間的總體醫(yī)療服務(wù)水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫(yī)療保險制度的并軌管理提供了有力的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

再次，這兩者所提供的醫(yī)療保險服務(wù)對象都是以流動性較大的城市自由職業(yè)者和農(nóng)民工為主。因此，他們在服務(wù)對象上沒有本質(zhì)的區(qū)別。在實(shí)行制度并軌方面無需做太大的調(diào)整。只需將醫(yī)療保險的服務(wù)對象進(jìn)行完善整合，就可以完成并軌后的醫(yī)療保險制度。

而且很多地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度整合，都取得了顯著的成果，這些地區(qū)的探索順應(yīng)了時代變遷的潮流，為基本醫(yī)療保險制度由碎片化走向整合、管理由分割走向統(tǒng)一積累了實(shí)踐經(jīng)驗。

四、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中出現(xiàn)的問題

在全國各地進(jìn)行的并軌試點(diǎn)中，雖然解決了一些制度分立的問題，但是制度整合也出現(xiàn)了一些新問題。

新農(nóng)合制度在運(yùn)行中，其主導(dǎo)者是政府，主要參與者有以下三方：作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、作為醫(yī)療服務(wù)需求方的農(nóng)民以及作為第三方支付機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金組織。作為提供方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在為患者選擇醫(yī)療方案時，會受到利益的驅(qū)使而選擇價格較高、成本較低的方案來進(jìn)行治療。作為需求方的患者同樣也存在著道德風(fēng)險。醫(yī)療保險為患者減免了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，參加醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民會借此優(yōu)勢出現(xiàn)小病大治、重病長治以及多購高價藥品等道德風(fēng)險。而這些道德風(fēng)險的背后所導(dǎo)致的就是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的直接上升。在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施之后，由于現(xiàn)行兩者的報銷比例不同，一定會提高其中一方的報銷比例，由此也會引發(fā)一些道德風(fēng)險，醫(yī)療費(fèi)用將會增加，這會對醫(yī)療保險基金的正常運(yùn)行帶來一定影響。

很多整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的地區(qū)，在籌資水平?jīng)]有相應(yīng)增長的情況下，待遇水平的大幅上漲導(dǎo)致了基金入不敷出，基金收支不平衡加劇。財政補(bǔ)助對于城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的收支平衡起到了越來越重要的作用，財政補(bǔ)助已經(jīng)占到了人均籌資的80%。我國居民醫(yī)保已經(jīng)出現(xiàn)了“泛福利化”傾向，使居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險，應(yīng)逐步增加個人繳費(fèi)比重，均衡個人和政府的籌資責(zé)任和負(fù)擔(dān)。

五、結(jié)語

“整合”應(yīng)體現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)的原則 ：低風(fēng)險人群補(bǔ)貼高風(fēng)險人群 ；高收入人群補(bǔ)貼低收入人群 ；生產(chǎn)人群補(bǔ)貼非生產(chǎn)人群。由于我國典型的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)不斷擴(kuò)大了城鄉(xiāng)收入差距，使城鎮(zhèn)居民收入明顯高于農(nóng)村居民，因此，統(tǒng)籌基金的合理流向應(yīng)是由城市流向農(nóng)村。但一方面基本醫(yī)療保險存在自付費(fèi)用，使購買力強(qiáng)的城市居民更多利用衛(wèi)生服務(wù)，從醫(yī)?；鹬惺芤娓?；另一方面是農(nóng)村居民和城市居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別不同、服務(wù)水平和質(zhì)量不同，造成城市居民醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)村居民，從而出現(xiàn)了農(nóng)村到城市的逆向補(bǔ)貼現(xiàn)象。因此，“整合”要充分考慮我國城鄉(xiāng)差異的問題，采取配套改革，比如戶籍改革，促進(jìn)城鎮(zhèn)化步伐，縮小城鄉(xiāng)差異；進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差異等。

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作者簡介：熊柳（1993-）.女，湖北十堰，華東政法大學(xué)社會保障研究生，研究方向：人力資源管理 。