新預(yù)算法下公立醫(yī)院預(yù)算管理問題研究

韓冬青

摘要：預(yù)算管理既是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，又是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。本文主要分析Z市公立醫(yī)院的預(yù)算管理中存在的問題，找出影響醫(yī)院預(yù)算實(shí)施的因素，最終結(jié)合新的《中華人民共和國預(yù)算法》（以下簡稱“新預(yù)算法”）的要求提出強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理的對策。通過本課題的研究，建立健全醫(yī)院預(yù)算管理制度，完善預(yù)算管理組織體系，促使新預(yù)算法在公立醫(yī)院順利實(shí)施，最終提升醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。

關(guān)鍵詞：新預(yù)算法 公立醫(yī)院 預(yù)算管理

一、研究背景

近年來，隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)院預(yù)算管理越來越受到重視。衛(wèi)生部在2005年頒布的《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》中，明確指出“將預(yù)算管理納入醫(yī)院管理考核內(nèi)容的一部分”。2009年出臺(tái)的醫(yī)改方案中也明確指出公立醫(yī)院要實(shí)施“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。財(cái)政部于2010年聯(lián)合五部委發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》之全面預(yù)算指引中，把企業(yè)全面預(yù)算提升到國家層面。同年衛(wèi)生部會(huì)同財(cái)政部開始對《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》分別進(jìn)行修訂，并于2012年頒布實(shí)施，新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“醫(yī)院要試行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”的全面預(yù)算管理體制。2014年人大常委會(huì)通過了對實(shí)施長達(dá)20年之久的舊預(yù)算法修改的決定，出臺(tái)了新的《中華人民共和國預(yù)算法》，要求從2015年1月1日起實(shí)施。此次修訂相關(guān)部門對公立醫(yī)院的預(yù)算編制的要求也更加嚴(yán)格，更加強(qiáng)硬，突出了預(yù)算的完整性，強(qiáng)化了預(yù)算約束，為公立醫(yī)院建立健全預(yù)算管理制度指明了改革方向。近期，為進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算控制，提高財(cái)務(wù)決算質(zhì)量，規(guī)范各級政府相關(guān)部門對所舉辦公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管，國家衛(wèi)生計(jì)生委研究印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，要求從2015年開始實(shí)施。上述一系列規(guī)定的發(fā)布和實(shí)施，意味著公立醫(yī)院預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制的特殊性和重要性，意味著公立醫(yī)院的預(yù)算管理必將進(jìn)行一場大的改革。因此切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理和發(fā)揮全面預(yù)算在公立醫(yī)院的作用等問題都是公立醫(yī)院亟待解決的問題。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀和存在問題

（一）現(xiàn)狀

筆者此次對Z市公立醫(yī)院的調(diào)查主要是基于2015年對市屬公立醫(yī)院開展的內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)，此次審計(jì)將醫(yī)院預(yù)算機(jī)制的建立和執(zhí)行情況作為一個(gè)必查項(xiàng)目。此次審計(jì)共涉及9家市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3家沒有納入會(huì)計(jì)站管理的預(yù)算單位。

1.等同于計(jì)劃

此次審計(jì)中，共有4家醫(yī)院沒有建立預(yù)算管理機(jī)制，幾乎沒有開展預(yù)算，而是將預(yù)算等同于年度工作計(jì)劃，在工作計(jì)劃中只是粗略地對醫(yī)院的年度收入和支出進(jìn)行測算，而沒有按照預(yù)算管理的要求進(jìn)行詳細(xì)地收入和支出的預(yù)算編制。

2.制度不健全

除了有個(gè)別公立醫(yī)院沒有開展預(yù)算外，其余開展預(yù)算的公立醫(yī)院，也不同程度存在制度不健全的現(xiàn)象。對醫(yī)院的管理沒有建立相應(yīng)的組織制度、工作制度等機(jī)構(gòu)，無法真正監(jiān)督預(yù)算管理的全過程。

3.領(lǐng)導(dǎo)不重視

審計(jì)中的9家公立醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)重視的不多，只有一家三級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)特別重視醫(yī)院預(yù)算管理，但因?yàn)椴皇秦?cái)務(wù)人員，或者對預(yù)算管理知識了解不夠，該院也只是聘請咨詢公司進(jìn)行醫(yī)院預(yù)算管理，但對預(yù)算績效考核評價(jià)指標(biāo)并沒有涉及，也不是真正意義上的醫(yī)院預(yù)算管理。

4.預(yù)算執(zhí)行隨意、缺乏監(jiān)督

因?yàn)椴恢匾曖t(yī)院預(yù)算，所以在執(zhí)行的過程中，存在不受預(yù)算約束，預(yù)算追加隨意，因?yàn)闆]有建立預(yù)算管理委員會(huì)，缺乏必要的監(jiān)督，各責(zé)任科室參與程度低，財(cái)務(wù)部門因?yàn)槁毮苁芟蓿芏鄷r(shí)候溝通協(xié)調(diào)不暢，導(dǎo)致預(yù)算和執(zhí)行偏差較大。

（二）存在問題

1.“大預(yù)算”管理意識不強(qiáng)

Z市市屬9家公立醫(yī)院普遍缺乏預(yù)算的管理意識和理念，大都認(rèn)為預(yù)算管理只是財(cái)務(wù)部門的管理行為，并沒有真正意識到預(yù)算其實(shí)應(yīng)該是醫(yī)院全局性管理行為，沒有樹立“大預(yù)算”觀念，在編制預(yù)算時(shí)也沒有將真正的預(yù)算總體目標(biāo)分解到各個(gè)責(zé)任主體中去，而是把醫(yī)院預(yù)算的編制當(dāng)作申請經(jīng)費(fèi)的工具，甚至把醫(yī)院的預(yù)算作為每年財(cái)政部門布置的工作任務(wù)去完成。有些醫(yī)院連管理層也認(rèn)為預(yù)算完成情況如何與各部門、各科室以及醫(yī)院全體員工關(guān)系不大，這樣既不利于醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也無法調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性，使得醫(yī)院的預(yù)算管理制度形同虛設(shè)。

2.預(yù)算編制不規(guī)范

目前Z市的公立醫(yī)院每年編制的預(yù)算分兩種情況，一是根據(jù)衛(wèi)生局的安排即對河南省衛(wèi)生計(jì)生委編制的部門預(yù)算，二是醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算。對河南省衛(wèi)計(jì)委的部門預(yù)算，就是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按照上級主管部門的要求編制的部門預(yù)算報(bào)表，醫(yī)院的其他相關(guān)部門并沒有參與該預(yù)算的編制工作，只是為了完成上級布置的工作和爭取上級預(yù)算撥款，對單位管理工作并沒有實(shí)質(zhì)意義，沒有起到控制管理的作用。醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算，沒有定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，或者即使定期分析也沒有應(yīng)用到實(shí)際工作中，而且編制的方法和程序不夠規(guī)范，也不夠科學(xué)，幾乎都是參照上年的實(shí)際數(shù)據(jù)增減一定比例編制而成。

3.預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性

此次審計(jì)一再強(qiáng)調(diào)預(yù)算執(zhí)行過程中，如有追加或減少預(yù)算，必須經(jīng)過單位的預(yù)算管理委員會(huì)審批，沒有建立預(yù)算管理委員會(huì)的也要經(jīng)過醫(yī)院班子會(huì)研究審定，確保預(yù)算的剛性和約束力。但是，審計(jì)中幾乎沒有一家預(yù)算單位嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行的要求去做，沒有設(shè)立專門的預(yù)算崗位，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和預(yù)算差距較大。

4.預(yù)算評價(jià)機(jī)制不健全

Z市屬的公立醫(yī)院中，沒有一家建立預(yù)算考核指標(biāo)，沒有真正將預(yù)算納入績效考核，只是對預(yù)算的收支執(zhí)行情況進(jìn)行分析，有些無預(yù)算和超過預(yù)算的支出，只要履行醫(yī)院的報(bào)賬手續(xù)仍然可以報(bào)銷，沒有真正發(fā)揮預(yù)算在財(cái)務(wù)管理中的作用。

三、影響公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施的因素

1.法人治理結(jié)構(gòu)不健全

預(yù)算管理順利實(shí)施的基礎(chǔ)是健全的法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)該按照決策、執(zhí)行、監(jiān)督等三個(gè)方面相互制衡的原則建立和完善機(jī)制，明確劃分管理者和出資者的責(zé)任和權(quán)利，以此建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。每個(gè)公立醫(yī)院應(yīng)該建立預(yù)算決策委員會(huì)作為公立醫(yī)院全面預(yù)算的最高決策機(jī)構(gòu)，出資人一般是當(dāng)?shù)貒匈Y產(chǎn)管理部門參與全面預(yù)算的決策、審查和批準(zhǔn)，由醫(yī)院管理層具體負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行。而目前公立醫(yī)院出資者和管理者責(zé)權(quán)不分則容易使醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行流于形式，失去控制。所以目前公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算的首要問題是在醫(yī)院盡早推進(jìn)政事分開，完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制。

2.預(yù)算執(zhí)行不到位

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十三條關(guān)于預(yù)算管理做出了明確的規(guī)定：“醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算。經(jīng)批復(fù)的醫(yī)院預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行，并將預(yù)算逐級分解，落實(shí)到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成?！鳖A(yù)算的執(zhí)行就是醫(yī)院內(nèi)部各責(zé)任科室依據(jù)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)下達(dá)的預(yù)算內(nèi)容，組織業(yè)務(wù)活動(dòng)以完成預(yù)算目標(biāo)的過程。預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算管理的核心，直接關(guān)系到全面預(yù)算的完成水平。按照公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的要求，“醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算”，但目前在預(yù)算執(zhí)行過程中還存在許多方面的問題，比如執(zhí)行中未經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審批隨意擴(kuò)大支出范圍，導(dǎo)致預(yù)算與執(zhí)行嚴(yán)重脫節(jié)，還有除財(cái)務(wù)部門外其他各責(zé)任科室對預(yù)算管理認(rèn)識不到位，不積極參與醫(yī)院的預(yù)算，認(rèn)為預(yù)算僅是財(cái)務(wù)部門的工作，具體預(yù)算執(zhí)行主要靠財(cái)務(wù)部門進(jìn)行，而與自己無關(guān)，執(zhí)行中缺乏謹(jǐn)慎性。

3.預(yù)算管理制度不健全

目前很多公立醫(yī)院沒有建立完善的預(yù)算管理制度，只有個(gè)別醫(yī)院有預(yù)算管理制度，但也只是流于形式，實(shí)際工作中沒有以制度做指導(dǎo)，在預(yù)算管理中從制定目標(biāo)、編制預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算到實(shí)施監(jiān)督這樣一個(gè)過程，就缺乏具體的可操作性，人員職責(zé)分工不明確，對預(yù)算工作就很難有積極性，導(dǎo)致每年只是為了應(yīng)付財(cái)政部門或其他相關(guān)部門的任務(wù)而去編制預(yù)算，根本無法體現(xiàn)預(yù)算在實(shí)際財(cái)務(wù)管理中應(yīng)有的作用。

4.預(yù)算管理體系不完善

目前公立醫(yī)院中預(yù)算管理體系普遍不完善。預(yù)算的編制是由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院以前年度的實(shí)際收入和支出情況編制而成，一般是按照上年實(shí)際發(fā)生數(shù)上浮或下降一定比例直接計(jì)算而來，缺少預(yù)算管理委員會(huì)以及醫(yī)院其他部門的參與，這樣編制出的預(yù)算往往執(zhí)行偏差較大，根本無法起到控制和降低成本的作用。

四、新預(yù)算法下加強(qiáng)預(yù)算管理的措施

1.建立健全預(yù)算管理制度

完善的預(yù)算管理制度是指導(dǎo)單位預(yù)算編制的基礎(chǔ)和保障，沒有制度做保障，不嚴(yán)格按照新預(yù)算法的要求成立預(yù)算管理委員會(huì)，還是僅僅依靠財(cái)務(wù)部門閉門造車，所做出的預(yù)算必然和實(shí)際差距很大，依然無法起到控制成本的作用。在實(shí)際工作中，由于預(yù)算是一項(xiàng)復(fù)雜而繁瑣的工作，需要醫(yī)院所有部門通力合作才能完成，所以必須以制度為基礎(chǔ)，以便明確預(yù)算編制過程中各部門目標(biāo)，合理劃分相關(guān)責(zé)任。實(shí)際執(zhí)行過程中，嚴(yán)格按預(yù)算制度規(guī)定進(jìn)行，預(yù)算調(diào)整交由預(yù)算管理委員會(huì)審批。醫(yī)院各部門根據(jù)預(yù)算目標(biāo)和科室的實(shí)際情況預(yù)算，按照預(yù)算“兩上兩下”的原則進(jìn)行編制，承擔(dān)各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，整個(gè)預(yù)算由醫(yī)院的預(yù)算管理委員會(huì)總管監(jiān)督控制工作，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定預(yù)算管理制度，需提交由預(yù)算管理委員會(huì)審核通過。

2.完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)也是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，即“所有權(quán)、管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)”三權(quán)分立的制衡機(jī)制。目前筆者所在地區(qū)只有一家公立醫(yī)院開始嘗試進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)試點(diǎn)工作，即成立醫(yī)院理事會(huì)，相當(dāng)于企業(yè)的董事會(huì)，來負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的管理權(quán)，主要人員包括國有資產(chǎn)管理部門人員、財(cái)政部門、審計(jì)部門、醫(yī)院代表、社會(huì)人士組成等，履行出資人對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的監(jiān)管和保值增值職能，負(fù)責(zé)預(yù)算的決策、審批和調(diào)整等職能，而預(yù)算的執(zhí)行主要由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)全面，并定期向醫(yī)院理事會(huì)報(bào)告。監(jiān)事會(huì)由衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是對醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和全面預(yù)算執(zhí)行的考核評價(jià)。所以公立醫(yī)院在目前復(fù)雜的環(huán)境中要想實(shí)施好新的預(yù)算法，就必須完善單位的法人治理結(jié)構(gòu)，把全面預(yù)算管理工作做細(xì)、做實(shí)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)配置和醫(yī)院的精細(xì)化管理。

3.規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，嚴(yán)格監(jiān)督控制

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)來編制醫(yī)院預(yù)算。Z市幾家市直醫(yī)療衛(wèi)生單位在執(zhí)行預(yù)算的過程中，普遍沒有形成制度性和剛性的安排，隨意性較大。每年根據(jù)財(cái)政下達(dá)的預(yù)算批復(fù)，由單位的預(yù)算管理委員對照預(yù)算目標(biāo)參考預(yù)算責(zé)任體系進(jìn)行層層分解，并將分解指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門及部門執(zhí)行人，甚至應(yīng)將預(yù)算指標(biāo)與年終考核掛鉤，寫入科室目標(biāo)管理責(zé)任書。平時(shí)為確保醫(yī)院預(yù)算整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)按月、季、半年、年等時(shí)段定期對比預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行分析評估，及時(shí)查找其中的偏差并分析其原因。

4.完善預(yù)算評價(jià)考核制度

醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算績效評價(jià)考核制度。平時(shí)工作中，應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況分析。對全面預(yù)算達(dá)到實(shí)質(zhì)上的控制和評價(jià)。預(yù)算額度內(nèi)的資金，主要應(yīng)該由責(zé)任人進(jìn)行簽字，若是超預(yù)算資金應(yīng)該由醫(yī)院集體決策即提交醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審批，嚴(yán)格按照“有預(yù)算不超支、無預(yù)算、不開支”的原則進(jìn)行，確保預(yù)算的剛性和嚴(yán)肅性。為避免出現(xiàn)無預(yù)算又不得不開支的現(xiàn)象，就要求各家公立醫(yī)院必須建立適合自己單位院情的科學(xué)的預(yù)算管理評價(jià)機(jī)制，并選擇具有代表性的指標(biāo)來對醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行評價(jià)，并及時(shí)查找其中發(fā)生偏差的原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案，最終確保全面預(yù)算的順利完成。

總之，公立醫(yī)院要更好地利用新預(yù)算法頒布的契機(jī)，根據(jù)新預(yù)算法的相關(guān)要求，抓好醫(yī)預(yù)算管理工作，建立健全預(yù)算管理制度，發(fā)揮預(yù)算在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制中的重要性，最終促使公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提升，步入健康持續(xù)發(fā)展的良性軌道。

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（作者單位：焦作市五官醫(yī)院）