肝硬化合并門靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究

劉金芝，胡乃中，許建明

肝硬化合并門靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究

劉金芝，胡乃中，許建明

目的了解肝硬化合并門靜脈血栓形成（PVT）的危險(xiǎn)因素及預(yù)后。方法收集99例肝硬化合并門靜脈血栓患者臨床資料作為 PVT組，將同期 100例肝硬化無 PVT患者作為對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比研究，分析 PVT形成的危險(xiǎn)因素、臨床特征及預(yù)后。結(jié)果我院肝硬化患者 PVT發(fā)病率為12.9%。PVT組腹痛、發(fā)熱、腹水、上消化道出血發(fā)生率、病死率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。PVT組糖尿病史、脾切除史、曲張靜脈硬化劑治療史、血紅蛋白下降明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。PVT死亡組較存活組住院天數(shù)延長、Child C級(jí)比例高（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)VT加重肝硬化臨床癥狀，惡化預(yù)后。糖尿病史、脾切除史、曲張靜脈硬化劑治療史、血紅蛋白下降是肝硬化形成 PVT的預(yù)測因素。Child C級(jí)、住院時(shí)間延長提示肝硬化并 PVT患者預(yù)后不良。

肝硬化；門靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）加重門脈高壓，增加門脈高壓性出血、難治性腹水、甚至死亡的發(fā)生，是肝硬化預(yù)后惡化因素［1］，日益受到臨床重視，國外報(bào)道肝硬化門脈高壓中 PVT發(fā)生率為 0.6% ～16.0%［2］。PVT患者因起病緩急、血栓形成范圍不同等情況致臨床表現(xiàn)差異大，部分患者就診時(shí)無意發(fā)現(xiàn)血栓，無明顯癥狀，早期未重視，待反復(fù)出現(xiàn)出血、腹水等癥狀時(shí)，治療難度大。近年對(duì)于 PVT形成對(duì)肝硬化臨床癥狀及預(yù)后影響有所爭議，有學(xué)者提出 PVT可能對(duì)肝硬化預(yù)后幾乎無影響，但國內(nèi)對(duì)于肝硬化合并 PVT的臨床特點(diǎn)、預(yù)后研究較少。該研究通過分析 99例肝硬化合并PVT患者的臨床特征、PVT形成危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響，提高臨床醫(yī)師對(duì)肝硬化合并 PVT認(rèn)識(shí)，以早期診斷、及時(shí)治療、改善預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集 2008年 1月 ～2014年 12月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科所有符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的 770例肝硬化住院患者資料，篩選出肝硬化合并門靜脈栓子患者 142例，排除肝臟惡性腫瘤者 34例，剔除資料不完整 4例，失訪 5例，最終符合研究標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化合并非惡性門靜脈血栓99例患者納入本研究。隨機(jī)選擇資料完整同期住院的肝硬化無門靜脈血栓患者 100例作為對(duì)照研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 2000年病毒性肝炎防治方案［3］及 2006年酒精性肝病診療指南［4］中病毒性肝炎及酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2PVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)彩色多普勒超聲或多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)存在門靜脈系統(tǒng)血栓，明確血栓分布，影像學(xué)排除合并肝癌患者。

1.3 研究方法

1.3.1資料收集及歸納 本研究為回顧性研究。制定肝硬化患者臨床資料調(diào)查登記表，登記人口學(xué)資料、病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、生化指標(biāo)、止凝血）、影像學(xué)檢查（胃鏡、腹部超聲、腹部 CT、MRI等）、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療情況等。符合肝硬化合并 PVT診斷標(biāo)準(zhǔn)且資料完整病例納入研究，通過住院觀察、出院后電話或信件等方式對(duì)患者隨訪了解預(yù)后情況，包括死亡及影像學(xué)復(fù)查血栓變化等。

1.3.2隨訪及研究終點(diǎn) 以患者首次入院時(shí)間為起點(diǎn)，患者死亡或至 2015年 6月 30日為研究終點(diǎn)，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.4 臨床資料

1.4.1一般資料 本組肝硬化合并門靜脈血栓患者共 99例，發(fā)病率為 12.9%（99／770）；其中男 51例，女 48例，男女比例為 1.06∶1；年齡 26～83（58.37±12.575）歲。住院天數(shù) 1～43（12.94± 8.158）d。肝硬化平均病程為（57.36±72.917）個(gè)月。肝硬化病因：乙肝肝硬化 42.4%（42／99），丙肝肝硬化 2.0%（2／99），酒精性肝硬化 10.1%（10／99），自身免疫性肝硬化 9.1%（9／99），混合型肝硬化 2.0%（2／99），隱源性肝硬化 28.9%（28／99），其他 6.1%（6／99），包括血吸蟲性肝硬化 3例、膽汁淤積性肝硬化 2例、心源性肝硬化 1例。Child-Pugh A級(jí) 18.2% （18／99），B 級(jí) 53.5% （53／99），C 級(jí)28.3%（28／99）。終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）評(píng)分平 均 （7.48±6.774）分，MELD［A1］評(píng) 分 ＞15分 者 占 13.1% （13／99），MELD評(píng)分 ＜15分者占 86.9%（86／99）。有糖尿病史患者占 31.3%（31／99），脾切除史占 31.3%（31／99），食管靜脈曲張硬化劑治療史占 34.3%（34／99）。

1.4.2臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 PVT患者常見臨床表現(xiàn)包 括：乏力 65.7% （65／99）、納 差 48.5% （48／99）、腹脹 54.6%（54／99）、腹痛 27.3%（27／99）、腹水 72.7% （72／99）、黃 疸 33.3% （33／99）、發(fā) 熱22.2%（22／99）。并發(fā)癥中上消化道出血 68.7%（68／99）、肝 性 腦 病 12.1% （12／99）、電 解 質(zhì) 紊 亂32.3%（32／99）、自發(fā)性腹膜炎 6.1%（6／99）、肝腎綜合征 2.0%（2／99）。

1.4.3胃鏡檢查食道胃底靜脈曲張情況 99例患者中85例行胃鏡檢查，84例合并靜脈曲張，發(fā)生率為 98.8%（84／85），其中食道靜脈重度曲張 60%（51／85）、食道胃底靜脈曲張 27.1%（23／85）、食道靜脈輕中度曲張 8.2%（7／85）、單純胃底靜脈曲張3.5%（3／85）。

1.4.4PVT影像學(xué)特點(diǎn) ① 確診方法：CT確診46.5%（46／99），彩超確診 42.4%（42／99），CTA確診 7.1%（7／99），MRI確診 4.0%（4／99），36例彩超漏診后加做 CT確診；② 血栓部位分布：門靜脈主干多見，占 51.5%（51／99），其次為門靜脈主干 +腸系膜靜脈，占 13.1%（13／99），門靜脈主干 +分支占10.1%（10／99）。

1.4.5血栓治療情況 住院期間 18.2%（18／99）予以低分子肝素抗凝，療程10～90 d，其中1例出現(xiàn)鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)，其他未見出血并發(fā)癥，2例抗凝后復(fù)查血栓消失。另有5例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 術(shù) （transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療；1例口服阿司匹林治療；2例于外院溶栓治療，1例血栓再通，1例失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ˉx±s表示，正態(tài)分布且方差齊的兩組均數(shù)間比較采用 t檢驗(yàn)，否則選用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用非條件 Logistic回歸模型篩選出肝硬化 PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及影響 PVT患者預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 隨訪與轉(zhuǎn)歸肝硬化合并 PVT患者共 104例，失訪 5例，隨訪率 95.2%，失訪率 4.8%。隨訪期間 PVT組死亡 29例，病死率為 29.3%（29／99），生存率為 70.7%（70／99）；對(duì)照組死亡 17例，病死率 17%（17／100）。PVT組病死率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其比值比（odds ratio，OR）為2.02，提示肝硬化合并 PVT死亡風(fēng)險(xiǎn)是肝硬化無 PVT的 2.02倍。死亡原因以上消化道出血多見，占 44.8%（13／29），肝性腦病 13.8%（4／29），電解質(zhì)紊亂 10.3%（3／29），肝功能衰竭 10.3%（3／29），自 發(fā) 性 腹 膜 炎 6.9% （2／29），肝 腎 綜 合 征3.4%（1／29），腦出血1例，腸梗阻1例，另有 1例死于肝硬化并發(fā)癥，具體不明。

2.2 肝硬化合并PVT臨床特點(diǎn)分析PVT組腹痛、發(fā)熱、腹水、上消化道出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 臨床特點(diǎn)對(duì)比分析［n（%）］

2.3 肝硬化合并PVT形成危險(xiǎn)因素分析單因素分析顯示，PVT組糖尿病史、脾切除史、曲張靜脈硬化劑治療史、血小板高于對(duì)照組，血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。多因素Logistic回歸分析示有糖尿病史、脾切除史、曲張靜脈硬化劑治療史、血紅蛋白下降是肝硬化患者 PVT形成的危險(xiǎn)因素，見表 3。

2.4 肝硬化合并PVT預(yù)后危險(xiǎn)因素分析單因素分析顯示，年齡大于 65歲、住院天數(shù)延長、Child C級(jí)、MELD評(píng)分升高、電解質(zhì)紊亂差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。多因素分析顯示，住院天數(shù)延長（OR=0.942，95%CI：0.890～0.996，P=0.035）、Child C級(jí)（OR=3.837，95%CI：1.234～11.931，P =0.020），提示預(yù)后不良。

表2 肝硬化 PVT危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 肝硬化 PVT危險(xiǎn)因素的多因素 Logistic回歸分析

表4 肝硬化合并 PTV患者預(yù)后的單因素分析

3 討論

肝硬化合并 PVT患者門脈高壓重、反復(fù)消化道出血、頑固性腹水、加重肝功能惡化，生存率明顯降低，尤其對(duì)于等待肝移植者，并發(fā) PVT是生存率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。雖然近年有學(xué)者提出肝硬化合并PVT可能并不增加門脈高壓性出血發(fā)生率及死亡率［6-7］，但本研究通過對(duì) 99例肝硬化合并PVT患者研究得出 PVT加重肝硬化臨床癥狀、惡化預(yù)后。

臨床因彩超廉價(jià)、無創(chuàng)，常選擇彩超確診，但彩超極易受患者個(gè)體因素及操作者經(jīng)驗(yàn)等方面影響，且 PVT分布隱蔽，為臨床診斷帶來困難，本組高達(dá)36.4%（36／99）的肝硬化患者彩超漏診，故對(duì)于有條件者，建議行 CT+CTA或 MRI以早期確診。

本研究提示曲張靜脈硬化劑治療史、糖尿病史、脾切史、血紅蛋白下降可能與 PVT有關(guān)。曲張靜脈的內(nèi)鏡下治療可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷或相關(guān)菌血癥從而促進(jìn)血栓形成［8］。本組病例中有 4例 PVT患者硬化劑治療前影像學(xué)篩查明確無血栓，硬化劑治療后1～2個(gè)月復(fù)查即出現(xiàn) PVT，考慮 PVT形成與曲張靜脈硬化劑治療密切相關(guān)?，F(xiàn)臨床對(duì)于肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，內(nèi)鏡下硬化劑治療已成為常規(guī)治療手段，止血效果較確切，但醫(yī)師需考慮形成 PVT的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)預(yù)后的影響，細(xì)致評(píng)估。研究［9］顯示合并糖尿病可能是肝硬化 PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此與糖尿病患者血管內(nèi)皮異常，促進(jìn)血小板活化，從而促進(jìn)血栓形成有關(guān)。故對(duì)于肝硬化合并糖尿病患者應(yīng)予以重視，控制血糖的同時(shí)應(yīng)定期影像學(xué)篩查血栓。脾切除是肝硬化形成PVT的已知危險(xiǎn)因素，對(duì)于脾切除術(shù)后患者，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)篩查，警惕血栓形成。本研究表明 PVT組血紅蛋白下降明顯重于對(duì)照組，可能與 PVT患者反復(fù)消化道出血有關(guān)。Child C級(jí)是提示肝硬化合并PVT患者預(yù)后不良的因素，故對(duì)于已形成 PVT的肝硬化患者，除針對(duì)血栓治療外，改善肝功能亦是治療重點(diǎn)。

目前國內(nèi)外對(duì)于肝硬化合并 PVT患者抗凝治療尚無共識(shí)意見，但研究［5］已證實(shí)低分子肝素的安全性及有效性，早期開始抗凝治療是血栓再通的相關(guān)因素，應(yīng)于發(fā)現(xiàn)血栓 14 d內(nèi)開始抗凝治療。研究［10］顯示抗凝可預(yù)防 PVT形成、改善肝功能、降低死亡率，但由于國內(nèi)臨床醫(yī)師及患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂及低分子肝素需要長期皮下注射影響患者依從性等多方面原因，抗凝治療在國內(nèi)仍較少長期實(shí)行。我科18例患者予以抗凝治療，病例數(shù)少，且治療不規(guī)范，但治療過程中未出現(xiàn)較嚴(yán)重出血并發(fā)癥，且有2例再通，故臨床醫(yī)師可在全面評(píng)估病情的基礎(chǔ)上，嘗試抗凝治療。

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The risk factors and prognosis of portal vein thrombosis in patientsw ith liver cirrhosis

Liu Jinzhi，Hu Naizhong，Xu Jianming
（Dept of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To explore the risk factors and prognosis of portal vein thrombosis（PVT）in patients with liver cirrhosis.Methods The data of 99 patients diagnosed as liver cirrhosis with PVT were analyzed as PVT group.One hundred patients with liver cirrhosis however no PVT were in control group.Then the risk factors，clinical characters and prognosiswere contrastively analyzed.Results The occurrence of PVT in patientswith liver cirrhosiswas 12.9%.The incident rate of abdominal pain，fever，ascites，upper gastrointestinal bleeding and mortality in the PVT group were higher than those in the control group（P＜0.05）.Itwas of higher frequency for PVT group to show diabetesmellitus，splenectomy and variceal endoscopic sclerotherapy than the control group，but the PVT group showed lower levels of hemoglobin（P＜0.05）.Among PVT patients，death group showed longer hospital stays andmore Child-Pugh classification C than survival group（P＜0.05）.Conclusion PVT aggravates clinical symptom in liver cirrohsis patients and has bad influence on prognosis.Diabetesmellitus，splenectomy，variceal endoscopic sclerotherapy and low levels of hemoglobin may be risk factors for PVT.Patients with Child-Pugh C and long hospital staysmay forcast poor prognosis.

liver cirrhosis；portal vein thrombosis；risk factors；prognosis

R 575.2

A

1000-1492（2016）02-0280-04

ok=134

時(shí)間：2016-1-20 10：32：27 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／34.1065.R.20160120.1032.060.htm l

2015-12-25接收

國家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81070337）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230022

劉金芝，女，碩士研究生；

胡乃中，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：hnz1956＠m(xù)sn.com