病態(tài)竇房結綜合征患者行非心臟手術麻醉中起搏器的管理及回顧性分析

劉海濤　韓建民　李蔚　羅潔　董振明

050000　石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科

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·論著·

病態(tài)竇房結綜合征患者行非心臟手術麻醉中起搏器的管理及回顧性分析

劉海濤韓建民李蔚羅潔董振明

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的探討病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)患者行非心臟手術麻醉中起搏器的應用和安全性。方法回顧性分析58例行非心臟手術SSS患者圍術期麻醉和手術資料。結果使用永久起搏器者22例(P組)，恢復順利，圍術期血液動力學平穩(wěn)；選擇臨時起搏器者23例(T組)，術中起搏器未激活11例，5例合并房顫的患者均激活起搏器，年齡大于65歲患者激活起搏器7例；未放置起搏器13例(N組)，6例患者術中血液動力學不平穩(wěn)，術后第4天死亡1例。短小手術無臨床癥狀SSS患者T組未激活臨時起搏器11例，N組血液動力學平穩(wěn)8例。結論SSS患者合并高齡、房顫和有大出血可能的手術術前應該常規(guī)放置臨時起搏器，并維持到術后渡過危險期；對于短小手術，無臨床癥狀SSS患者可在嚴密監(jiān)測，備臨時起搏器的前提下實施手術麻醉。

【關鍵詞】病竇綜合征；圍術期；麻醉；心臟起搏器

病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome，SSS)是竇房結或其周圍組織器質性病變，導致竇房結沖動形成障礙和沖動傳出障礙而產生的心律失常和臨床癥狀。以心動過緩所致的心、腦和腎等臟器供血不足為主，如頭暈、乏力、暈厥和心悸等癥狀。SSS各年齡段均可發(fā)病，但以高齡人群發(fā)病率高，其中60～90歲發(fā)病率最高。據(jù)2010年我國第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，老齡人口(≥60歲)目前為1.78億，占總人口的13.26%，我國已進入老齡化社會，慢性病越來越成為我國老年人的主要健康危害，臨床麻醉面臨的SSS患者越來越多[1]。圍術期由于麻醉藥物、手術操作和術中出血的影響，容易導致血液動力學波動，導致致命性心律失常發(fā)生，增加此類患者病死率和病殘率。本文對在我院2004～2014年行非心臟手術的58例SSS患者行回顧性分析，探討該類患者行非心臟手術麻醉中起搏器的應用和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料58例在我院行手術治療的SSS患者，男30例，女 28例；年齡36～84歲，平均年齡(64.7±11.9)歲；全身麻醉42例，硬膜外麻醉9例，局麻加監(jiān)護7例。手術種類包括肝膽外科20例，胃腸外科7例，甲狀腺7例，婦科8例，產科6例，腦外科4例，胸外科4例，眼科2例。

1.2放置起搏器情況永久起搏器22例(P組)，臨時起搏器23例(T組)，未放置起搏器13例(N組)。P組起搏心率按基礎心率上調10%～20%，模式在手術室術前改為DOO，術畢改為DDD模式。T組于手術當日或前1 d在心導管室置入美國ST.JUDE臨時起搏電極，術中起搏心率50～60 次/min。N組急診3例；6例術前常規(guī)心電圖示竇性心動過緩(60 次/min>HR>50 次/min)，術中發(fā)生嚴重竇緩，術后心臟電生理檢查示SSS。4例患者無心臟自覺癥狀，手術短小，拒絕放置臨時起搏器，在心內科醫(yī)師在場備臨時起搏器下手術。

1.3監(jiān)測指標于麻醉開始前(T0)、切皮后5 min(T1)、30 min(T2)和手術結束后60 min(T3)分別記錄HR、SBP、DBP。

2結果

2.13組患者一般資料比較3組年齡、性別構成、手術>4 h患者、短小手術患者、高齡患者、合并房顫患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組患者一般資料

2.23組患者術中情況及血液動力學指標P組T組各2例患者因術中出血，血壓短時下降，經輸血輸液后好轉；其余患者圍術期血液動力學穩(wěn)定均安全度過圍術期。N組6例患者術中血液動力學不平穩(wěn)，3例阿托品效果不好，應用異丙腎上腺素持續(xù)泵入維持直至術后。其余7例患者圍術期血液動力學平穩(wěn)，恢復良好。N組死亡病例為腦外科患者，術后第3天復查頭顱CT，在運送途中發(fā)生心率減慢，血壓下降，雖經積極搶救，仍于術后第4天死亡。在T0時點，N組心率明顯低于P和N組(P<0.01)。N組在T1時點SBP和DBP明顯低于P和N組(P<0.01)，心率明顯高于P和N組(P<0.01)。見表2、3。

表2　3組患者術中情況　例

表3　3組患者術中血液動力學指標比較　±s

注：與P組比較，*P<0.05，#P<0.01；與T組比較，△P<0.01

2.3起搏器工作情況P組起搏器工作正常，術中起搏器未激活2例；T組術中電極接觸不好2例，經調整后好轉1例，失效1例，使用異丙腎上腺素持續(xù)泵入直至手術結束。術中起搏器未激活11例。應用臨時起搏器未發(fā)生出血，心臟穿孔和感染等并發(fā)癥。

2.4合并房顫P組合并房顫的患者均激活起搏器6例；T組合并房顫的患者均激活起搏器5例，未合并房顫18例中激活起搏器7例(39%)。

2.5高齡患者P組年齡大于65歲9例均為起搏器依賴患者；T組9例年齡大于65歲患者中激活起搏器7例(78%)，14例小于65歲患者中激活起搏器5例(36%)。

2.6短小手術情況本研究將手術時間小于4 h，出血量小于800 ml，下腹部、四肢和甲狀腺部分切除手術列為短小手術。T組14例短小手術未激活起搏器11例，激活起搏器3例患者為術前有活動耐量下降，頭暈等癥狀。N組8例短小手術圍術期血液動力學平穩(wěn)，恢復良好。

3討論

竇房結是一種特殊分化的心肌組織，位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。其內部結構不均勻。其組成的細胞大致可以分為兩大類。一類稱為起搏細胞，一般聚集在一起形成多個起搏細胞集群，在舒張期除極較快，是心臟基本竇性節(jié)律起搏點。另一類稱為過度細胞，分布在整個起搏細胞集群的周圍，其傳導功能較好。竇房結血液供應較豐富，由竇房結動脈供應，該動脈約55%～60%來自右冠狀動脈的右房前動脈供血，40%～45%來自左冠狀動脈回旋支的左房前動脈供血。竇房結內動脈管徑所占面積是鄰近心房壁小動脈管徑所占面積的8倍，血液供應相當于附近心房肌的15倍[2,3]。

大多數(shù)SSS為特發(fā)性，竇房結退行性纖維化被認為是重要的內在發(fā)病原因，另外缺血、炎癥等原因也可導致SSS[4]。還有很多外在原因如藥物、電解質異常也可引起該病。隨著年齡增長，合并有心臟起搏功能和傳導系統(tǒng)障礙的患者其心臟代償功能減弱，對麻醉和手術的耐受性越差。手術和麻醉對SSS的影響主要有：麻醉藥物如阿片類，會提高迷走神經張力，延長竇房結恢復時間，右美托咪定降低竇房結和房室結功能；手術牽拉內臟神經興奮迷走神經致心率減慢；術中失血等原因可導致血液動力學不穩(wěn)定。以上因素均可增加SSS患者圍術期風險[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)SSS患者在麻醉誘導期血液動力學無起搏器組明顯比起搏器2組變化大，在術中面對出血，手術牽拉反應的代償能力差。

永久起搏器可改善SSS患者運動耐量和生活質量。術中為避免電刀干擾應將模式改為DOO(以雙腔起搏器為例)，而且電刀回路不能跨越胸部和起搏器回路，頭頸部手術陰極板可放置肩部，胸部和腋部手術放置肢體遠端。術畢為防止起搏信號R-ON-T，應該及時將模式改回DDD[7,8]。

SSS是一組由多種病因引起的竇房結本身及其周圍組織病變的綜合征，以竇房結起搏和傳出功能受損表現(xiàn)為各種緩慢性心律失常如竇性心動過緩、竇房傳導阻滯和竇性停搏等并由此造成主要器官灌注不足為特征臨床表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為緩慢竇性心律同時出現(xiàn)多種快速心律失常，如心房顫動、心房撲動和房性心動過速等即所謂慢快綜合征。房顫對竇房結功能的相互影響主要有陣發(fā)性房顫可致快-慢綜合征；快速心房率可引起局部釋放乙酰膽堿增多，并在心肌局部堆積，增加竇房結起搏細胞K+外流，對竇房結自律性產生明顯抑制；誘導心房有效不應期縮短，同時也會影響竇房傳導[9-11]。SSS合并房顫是植入永久起搏器的適應癥之一，患者易出現(xiàn)嚴重竇緩，竇性停博。本研究共11例合并房顫患者術中均激活起搏器，提示該類患者圍術期對起搏器依賴性高，圍術期易出現(xiàn)心血管不良事件，應該高度警惕該類患者麻醉風險[9]。

高齡患者交感神經張力低，對于手術麻醉出血等刺激反應差，術中容易發(fā)生血液動力學障礙，導致不良后果。本研究高齡患者起搏器激活率明顯高于非高齡患者，與前人研究[12]一致。

Gupta等[13]報道對于無癥狀、心功能好的完全性房室傳導阻滯患者可在嚴密檢測下，備臨時起搏器和搶救藥物進行麻醉和手術。對SSS患者，本院麻醉科在心內科醫(yī)師協(xié)助下，手術床旁備臨時起搏器，并在嚴密監(jiān)護下實施麻醉并取得成功，圍術期血液動力學平穩(wěn)，恢復順利；既減少了因等候放置起搏器術前住院時間，又減少患者應用起搏器的費用。這種方式安全可靠，可以推廣。

綜上所述，對于SSS患者高齡、合并房顫或有大出血可能的手術，術前應該常規(guī)放置臨時起搏器，并維持到渡過術后危險期。對于短小手術、無臨床癥狀患者可在嚴密監(jiān)測、備臨時起搏器的前提下實施手術麻醉。

參考文獻

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13Gupta K,Balachander H,Badhe A,et al.Low-dose spinal anesthesia in asymptomatic complete heart block without perioperative pacing.J Anesth,2010,24:660-661.

(收稿日期：2015-11-12)

【中圖分類號】R 541.74

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1039-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.025