中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者療效的Meta分析

袁愛林　王身林

海南省三亞市中醫(yī)院護(hù)理部，海南　三亞　572000

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中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者療效的Meta分析

袁愛林王身林

海南省三亞市中醫(yī)院護(hù)理部，海南三亞572000

【摘要】目的：采用Meta分析觀察中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的治療效果，以期為臨床治療中風(fēng)后遺癥患者的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國(guó)內(nèi)已公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)14項(xiàng)，按Meta分析的要求對(duì)檢索到的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件對(duì)符合條件的研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的臨床療效。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共14篇，總樣本量1453例。與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組比較，中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效OR合并值為4.22，95%可信區(qū)間為(2.93，6.08)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并值為11.56，95%可信區(qū)間為(3.85，19.26)，抑郁癥康復(fù)評(píng)分加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并值為-6.95，95%可信區(qū)間為(-8.94，-4.96)，疼痛減輕的加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并值為-2.03，95%可信區(qū)間為(-2.80，-1.26)，生活質(zhì)量的加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并值為12.54，95%可信區(qū)間為(2.60，22.48)。結(jié)論：中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療具有提高中風(fēng)后遺癥患者的療效、緩解疼痛、減輕抑郁、提高生活自理能力、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的作用。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)護(hù)理；常規(guī)護(hù)理；中風(fēng)后遺癥；Meta分析

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是由外感風(fēng)邪侵犯人體所引起的，因風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，善行數(shù)變，所以多數(shù)中風(fēng)病患者在治療后仍留有不同程度的后遺癥，如口眼歪斜、語言謇澀、半身不遂、運(yùn)動(dòng)功能障礙、抑郁等，嚴(yán)重降低患者的生活自理能力及嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[1]。我國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)約200萬人，而每年約有150萬人死于中風(fēng)[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中風(fēng)的致死率得到控制，但中風(fēng)致殘率高達(dá)80%[3]。針對(duì)這一現(xiàn)象，在常規(guī)的西醫(yī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的一種或多種技術(shù)，如中藥涂擦按摩、針炙推拿、穴位貼壓和按摩等療法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，能大大改善患者的運(yùn)動(dòng)功能等，護(hù)理效果顯著。而總結(jié)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析方面的文章尚未報(bào)道，因此，本研究通過文獻(xiàn)檢索，對(duì)已在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類刊物上公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的干預(yù)性試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，進(jìn)一步評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效，從而為臨床實(shí)踐提供有力的循征依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源及檢索策略文獻(xiàn)資料來源于國(guó)內(nèi)已公開發(fā)表的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI(1979～2015年)，中國(guó)生物學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM(1978～2015年)，維普VIP(1989～2015年)，萬方數(shù)據(jù)庫(1990～2015年)，中文檢索詞為中醫(yī)護(hù)理、中風(fēng)后遺癥、臨床實(shí)驗(yàn)等。所有檢索截止時(shí)間為2015年4月6日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：RCT，分為治療組和對(duì)照組。②研究對(duì)象：所有患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局急癥科協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，并且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符。治療前后組間一般資料均衡性較好，具有可比性。③干預(yù)措施：中醫(yī)護(hù)理組采用一種或多種中醫(yī)護(hù)理方法，如點(diǎn)穴，耳穴貼壓、按摩，穴位注射，中藥涂擦、按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合常規(guī)基礎(chǔ)治療護(hù)理法，對(duì)照組采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療護(hù)理法。④結(jié)局指標(biāo)：各文獻(xiàn)提供干預(yù)治療后效果及MAS、Fugl-Meger、Barther、ADL、GQOLI等評(píng)分表進(jìn)行中風(fēng)后遺癥患者的運(yùn)動(dòng)、生活能力、抑郁等改善情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)收錄的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)缺失、不詳細(xì)的文獻(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、綜述、摘要、無對(duì)照的臨床試驗(yàn)等研究類型文獻(xiàn)等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由兩名評(píng)價(jià)者參與并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(5.1.0版)，結(jié)合Jadad 3項(xiàng)5分制方法對(duì)納入的資料進(jìn)行評(píng)定。Jadad 3項(xiàng)5分制評(píng)分即: ①隨機(jī): 共2分，描述為隨機(jī)得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配辦法得1分; ②雙盲: 共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實(shí)現(xiàn)方法得1分;③退出和失訪:共1分，說明試驗(yàn)有無參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。提取納入文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)信息，包括發(fā)表年代、作者、研究對(duì)象、試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、隨機(jī)方法、治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等，采取雙人核查錄入的方式。評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類資料時(shí)采用比值比(odds ratio，OR)表示；評(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)(SMD)，兩者均計(jì)算95%可信區(qū)間。采用Q檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(12<50%，P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析。若I2>50%，P<0.1，則異質(zhì)性存在，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2<50%，P>0.1，則同質(zhì)性存在，選擇固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚用漏斗圖和Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P>0.05，則說明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)檢索，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)113篇，共納入14篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)納入流程見圖1。經(jīng)過篩選，共納入符合條件的14項(xiàng)RCT，共1453例患者，全為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高，其中4項(xiàng)研究[4，5，7，14]描述具體隨機(jī)方法，其余研究?jī)H提及隨機(jī)字樣，未描述具體隨機(jī)方法；0項(xiàng)研究提及退出及失訪；0項(xiàng)研究提及雙盲或盲法。各研究均比較了治療組及對(duì)照組的基線資料，顯示無顯著差異,基本情況見表1。

表1　中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥納入文獻(xiàn)的基本特征

注：T是中醫(yī)護(hù)理組；C是對(duì)照組。

2.2Meta分析

2.2.1中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效分析14項(xiàng)研究中，共10項(xiàng)研究有比較了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效，以總有效率(痊愈/治愈/基本恢復(fù)，顯效/顯著進(jìn)步，有效稍進(jìn)步)、無效(無變化+惡化/未愈)判斷指標(biāo)，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.08，I2=41%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR值為4.22, 95%可信區(qū)間為(2.93, 6.08)，菱形位于中間線的右側(cè)，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=7.76，P<0.00001，中醫(yī)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)意義，即中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，見圖2。

2.2.2中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的分析4篇文獻(xiàn)比較了中藥護(hù)理組與對(duì)照組治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)得分，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組的運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)得分高于對(duì)照組(WMD=11.56，95%CI(3.85，19.26)，P=0.003)，即中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)障礙的改善效果優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理治療的對(duì)照組，見圖3。

2.2.3中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥的療效分析2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥康復(fù)情況，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的抑郁癥的康復(fù)療效比單純的對(duì)照組要好(WMD=-6.95，95%CI(-8.94，-4.96)，P<0.00001)，見圖4。

2.2.4中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的疼痛減輕療效分析2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者的疼痛緩解程度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03，I2=80%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對(duì)照組更能減輕中風(fēng)后遺癥患者的疼痛感(SMD=-2.03，95%CI(-2.80，-1.26)，P<0.00001)，見圖5。

2.2.5中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力的改善情況2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者生活行為能力的改善情況和生活質(zhì)量，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.00001，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對(duì)照組更能改善中風(fēng)后遺癥患者的生活質(zhì)量(WMD=12.54，95%CI(2.60，22.48)，P=0.01)，見圖6。

2.3敏感性分析本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計(jì)算剩余文獻(xiàn)的結(jié)果來評(píng)價(jià)單個(gè)研究對(duì)總的結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除一個(gè)研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

2.4發(fā)表偏倚檢驗(yàn)通過漏斗圖和Egger's檢驗(yàn)評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示所有的點(diǎn)顯示沒有明顯的不對(duì)稱，所有的Egger's檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P均大于0.05(中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療和常規(guī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效分析的P=0.993；中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分析的P=0.356)，即漏斗圖和Egger's檢驗(yàn)結(jié)果均顯示發(fā)表偏倚沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖7。

3討論

3.1中風(fēng)后遺癥的治療現(xiàn)狀隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，中風(fēng)的搶救成功率逐年增加，然而中風(fēng)后遺癥也不斷增多成為臨床中常見并發(fā)癥，如三偏癥狀，言語、吞咽、日?；顒?dòng)能力和大小便障礙等，使得中風(fēng)后患者的生活自理能力下降，加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[18]。發(fā)生中風(fēng)后遺癥的主要原因是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，造成感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。早期的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)腦中風(fēng)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)元的再生，從而使各種功能可得到恢復(fù)或改善，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是運(yùn)用這一原理，以早期肢體功能訓(xùn)練為主，可以防治肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，有利于加快肢體恢復(fù)的速度和改善恢復(fù)的程度[19]。中風(fēng)后遺癥的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，給患者及其家人的身心健康帶來了長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)和打擊，迫切需要明顯減緩中風(fēng)后遺癥的綜合護(hù)理手段。

3.2中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)整體護(hù)理，針對(duì)辨證施護(hù)具體的證型，有利于縮短療程，達(dá)到促進(jìn)肢體和語言康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防或減輕并發(fā)癥等目的[11]。本研究針對(duì)中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療與單純常規(guī)護(hù)理治療對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的療效作了一個(gè)系統(tǒng)的Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的總有效率優(yōu)于單純常規(guī)治療組。雖然在大量的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的文獻(xiàn)中，共14篇納入Meta分析中，僅10篇文獻(xiàn)能納入該療效分析中，即可供于此研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，但是可以得到中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療是有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)的這一信息。

另外，中風(fēng)患者偏癱致殘的可能性極高，這也會(huì)引起精神心理的殘障，易出現(xiàn)抑郁情緒，也會(huì)給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。本研究顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療能促進(jìn)中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者的抑郁狀態(tài)，減輕患者的疼痛感，最終提高患者的生活行為能力，提高患者的生活質(zhì)量，是一種優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理的干預(yù)措施。

3.3本研究的不足之處本研究所納入14篇文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性不夠，降低了該Meta分析結(jié)論的可靠性。其體現(xiàn)在：①多數(shù)研究未能體現(xiàn)研究隨機(jī)分組方法，隨機(jī)分配方案未做到正確的隨機(jī)分組和分配隱藏;②在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，使用方法大多采用觀察記錄法和多種評(píng)分表，尤其是患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方法不統(tǒng)一，容易造成研究的測(cè)量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可靠性下降，且在14篇文獻(xiàn)中陽性結(jié)果幾乎均有利于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療，雖然不存在發(fā)表偏倚問題，但會(huì)降低研究結(jié)果可信度;③多數(shù)研究是否采用盲法尚不明確，需進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療比單純的常規(guī)護(hù)理治療更能有助于恢復(fù)中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能、減輕患者的疼痛感、減少患者的不良情緒發(fā)生等。因此，在常規(guī)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上，若能結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的多種療法，將大大提高中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力和提高其生活質(zhì)量等，有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)。

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Meta-analysis on Chinese Traditional Medical Nursing Pathways in the Curative Effect of Patients with Stroke Sequela

YUAN AilinWANG Shenlin

Nursing Department of Sanya Traditional Chinese Medicine Hospital，Hainan 572000，China

Abstract:Objective To evaluate the therapeutic effect of Chinese traditional medical nursing pathways in the curative effect of patients with stroke sequela by Meta-analysis. Method We collect domestic has been published about the clinical curative effect of Chinese traditional meidical nursing treatment of stroke sequelae of 14 randomized controlled trials, then evaluate the quality of all the studies and do meta-analysis in the eligible ones by the softwares of Stata12.0 and RevMan 5.3. Result Totally 14 studies including 1453 cases were analyzed. Compared with the control group, the curative effect of Chinese traditional meidical nursing treatment of patients with stroke sequela OR merge is 4.22, 95% CI (2.93, 6.08), motor assessment scale weighted mean difference (WMD) merger is 11.56, 95% CI (3.85, 19.26), rating depression recovery weighted mean difference (WMD) merger is -6.95, 95% CI (-8.94, -4.96), pain relief weighted mean difference (WMD) merger is -2.03, 95% CI (-2.80，-1.26), the quality of life weighted mean difference (WMD) merger is 12.54, 95% CI (2.60, 22.48). Conclusion The Chinese traditional medical nursing pathways play an important rloe in improving the treatment of patients with stroke sequela.

Key words:Chinese Traditional Medical Nursing; Conventional Nursing; Stroke Sequela; Meta-analysis

(收稿日期：2015.12.29)

【中圖分類號(hào)】R248.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)06-0157-04