瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術(shù)前瞼板腺處理的臨床觀察

黃　鶴，安　陽(yáng)，何　偉，鄭春暉

作者單位：(110034)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院

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·臨床報(bào)告·

瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術(shù)前瞼板腺處理的臨床觀察

黃鶴，安陽(yáng)，何偉，鄭春暉

作者單位：(110034)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院

Clinical observation on treatment of Meibomian gland before IntraLase LASIK in patients with Meibomian gland dysfunction

He Huang, Yang An,Wei He, Chun-Hui Zheng

Shenyang He Eye Hospital, Shenyang 110034, Liaoning Province, China

Correspondence to:Yang An. Shenyang He Eye Hospital, Shenyang 110034, Liaoning Province, China. 907780853@qq.com

Received：2015-12-22Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:To observe the changes of ocular surface inflammation and tear film state before and after the operation after preoperative targeted therapy for Meibomian gland in the patients scheduled for IntraLase-LASIK with Meibomian gland dysfunction (MGD).

?METHODS: Thirty-five patients (70 eyes) scheduled for IntraLase-LASIK with different degrees of MGD from March to September 2014 were enrolled in this study. All patients were randomly divided into 2 groups, 17 patients (34 eyes) in the observation group accepted preoperative targeted therapy for Meibomian gland;18 patients (36 eyes) in the control group did not give the treatment for Meibomian gland, the rest treatments were the same. The change of conjunctival congestion, photophobia, dry symptom score and tear break-up time (BUT) were observed at 1d and 1wk after IntraLase-LASIK.

?RESULTS: At 1d and 1wk postoperatively, the scores of conjunctival congestion, photophobia, dry symptom and BUT of the observation group were all lower than those of the control group, and the differences were significant (P<0.05).

?CONCLUSION: For the patients scheduled for IntraLase-LASIK with MGD, preoperative targeted therapy for Meibomian gland can reduce the postoperative symptoms of ocular surface irritation, stabilize the tear film, improve the postoperative effect and improve the comfort of patients.

KEYWORDS:?Meibomian gland dysfunction;laser-assisted in situ keratomileusis;tear film

Citation:Huang H, An Y, He W,etal. Clinical observation on treatment of Meibomian gland before IntraLase LASIK in patients with Meibomian gland dysfunction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):788-790

摘要

關(guān)鍵詞：瞼板腺功能障礙；準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)；淚膜

引用：黃鶴，安陽(yáng)，何偉，等.瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術(shù)前瞼板腺處理的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(4):788-790

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一類(lèi)以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和/或量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[1]。MGD的發(fā)病率較高[2-3]，但部分臨床醫(yī)生尚未足夠重視。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光手術(shù)后出現(xiàn)較明顯的眼紅、畏光、干澀感等癥狀的多數(shù)患者均合并有瞼板腺功能障礙，考慮與其相關(guān)。因此本研究對(duì)合并瞼板腺功能障礙的患者，在行飛秒激光LASIK術(shù)(IntraLase-LASIK)術(shù)前給予瞼板腺特殊處理，觀察術(shù)后眼表刺激反應(yīng)和淚膜狀態(tài)的改變情況，并探討這部分患者的圍手術(shù)期處理方案。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-03/09來(lái)我院屈光門(mén)診就診擬行IntraLase-LASIK術(shù)并有不同程度瞼板腺功能障礙的患者35例70眼。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年瞼板腺功能障礙國(guó)際研討會(huì)建議，具有眼表不適的自覺(jué)癥狀，如燒灼感、眼癢、干澀、視力波動(dòng)、眼紅等，加上瞼板腺體缺如、瞼緣及開(kāi)口異常，瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變等至少任一種體征即可以診斷為MGD。并按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，以瞼板中央5條腺體均有分泌物排出者為正常；1或2條腺體無(wú)分泌物排出者為輕度異常(1分)；只有1或2條腺體排出分泌物者為中度異常(2分)；5條腺體均無(wú)分泌物排出者為重度異常(3分)[4]。所有患者按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組。觀察組17例34眼術(shù)前給予瞼板腺的特殊處理，對(duì)照組18例36眼術(shù)前不給予瞼板腺處理，兩組其余操作相同。兩組的性別、年齡、有無(wú)接觸鏡配史情況及瞼板腺評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1瞼板腺處理方法觀察組中預(yù)行IntraLase-LASIK并伴有瞼板腺功能障礙者，術(shù)前2wk進(jìn)行瞼板腺的基礎(chǔ)治療聯(lián)合藥物治療。包括患者家中自行按摩及醫(yī)院內(nèi)的瞼板腺擠壓處理。自行按摩方法：施行眼瞼部熱敷，10～15min/次，每天2～3次；熱敷后用食指指腹前端在瞼緣做旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，或者用食指指腹從內(nèi)眥角向外眥角方向刮擦瞼緣。醫(yī)院內(nèi)瞼板腺擠壓處理：結(jié)膜囊內(nèi)滴眼科用表面麻醉劑2.5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液，消毒眼周皮膚，無(wú)菌棉簽扒開(kāi)眼瞼并襯于皮膚面，用一次性的1mL注射器活塞頭端在瞼結(jié)膜面由穹隆向瞼緣滾動(dòng)式的擠壓，使潴留的瞼板腺分泌物排出，瞼緣有濾泡樣小囊泡者用消毒針頭刺破囊泡，并用消毒的針頭斜面或手術(shù)刀背面輕刮瞼緣，0.5g/L碘伏擦洗瞼緣，之后生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊。所有患者每周進(jìn)行1～2次院內(nèi)瞼板腺擠壓處理，并對(duì)部分MGD的患者輔助妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次涂瞼緣治療15d。

1.2.2術(shù)前其它用藥所有患者術(shù)前3d常規(guī)5g/L左氧氟沙星滴眼液每日6次滴雙眼，1g/L玻璃酸鈉滴眼液每日6次滴雙眼。

1.2.3手術(shù)方法采用飛秒激光(IntraLase FS 150kHz)制作角膜瓣，VISX Star S4進(jìn)行基質(zhì)層切削，飛秒激光制瓣厚度100μm，角膜瓣直徑8.5mm，邊切角度90°，蒂位于上方，制瓣后準(zhǔn)分子激光基質(zhì)層切削，沖洗后復(fù)位瓣，術(shù)畢滴妥布霉素地塞米松眼液1滴，裂隙燈顯微鏡下檢查無(wú)角膜瓣移位和皺褶后戴透明眼罩。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液每日6次，點(diǎn)1wk；1g/L 氟米龍滴眼液每日4 次，每周遞減一次，點(diǎn)4wk；玻璃酸鈉滴眼液每日6次。所有手術(shù)均由同一熟練手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.4淚膜破裂時(shí)間10g/L熒光素鈉滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，瞬目2～3次，使淚膜分布均勻，裂隙燈鈷藍(lán)光下進(jìn)行檢查，囑患者向前方注視，記錄最后一次瞬目到角膜上出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間。每位患者測(cè)量3次，取平均值。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)球結(jié)膜充血：非常輕微程度充血0分，輕微程度充血1分，中等程度充血2分，重度充血3分；(2)干澀感：無(wú)干澀感0分，偶有輕微干澀感1分，時(shí)常有明顯干澀感2分，經(jīng)常有明顯干澀感3分；(3)畏光：無(wú)畏光癥狀0分，輕度畏光1分，明顯畏光、不影響日常生活2分，嚴(yán)重畏光、影響日常生活3分。

表1兩組患者IntraLase-LASIK術(shù)后眼部癥狀評(píng)分的比較

分

表2兩組患者手術(shù)前后BUT的比較

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2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后觀察期內(nèi)無(wú)上皮延遲愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組經(jīng)瞼板腺按摩處理及藥物治療后，瞼緣及瞼板腺開(kāi)口狀態(tài)均較之前顯著改善。行IntraLase-LASIK術(shù)后1d和1wk球結(jié)膜充血、畏光、干澀感評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間的比較兩組患者手術(shù)前(未行瞼板腺處理前)BUT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后1d和1wk的BUT均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。即說(shuō)明在排除了原有淚膜質(zhì)量差異后，行瞼板腺特殊處理的觀察組術(shù)后淚膜治療較對(duì)照組更穩(wěn)定。

3討論

近年準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)日漸成熟，IntraLase-LASIK以其高度的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性成為目前最主要的屈光手術(shù)方式之一。而準(zhǔn)分子手術(shù)前對(duì)患者眼前節(jié)各部位的仔細(xì)檢查和評(píng)估是保證手術(shù)效果必不可少的步驟。

瞼板腺位于瞼板內(nèi)，為大型皮脂腺，主要作用為分泌脂質(zhì)和蛋白質(zhì)至瞼緣，并通過(guò)瞬目運(yùn)動(dòng)分布于眼球表面，維持淚膜的穩(wěn)定性，防止淚液蒸發(fā)[4]。MGD是一個(gè)極為常見(jiàn)的眼瞼慢性疾病，誤診率高，目前仍有很多臨床醫(yī)生對(duì)MGD的重視程度不夠。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)MGD的流行病學(xué)資料，但國(guó)外的一些臨床研究報(bào)道MGD在人群中較為常見(jiàn)[2-3]。且近年的研究發(fā)現(xiàn)，MGD發(fā)病年齡趨于年輕化[5-6]。導(dǎo)致MGD的因素包括瞼緣炎、佩戴接觸鏡、螨蟲(chóng)感染、紅斑痤瘡、銀屑病等。MGD的常見(jiàn)癥狀包括眼干、眼癢、燒灼感、異物感、視力波動(dòng)和視物模糊等。MGD以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼板腺分泌物的質(zhì)量和數(shù)量改變?yōu)樘卣?，?dǎo)致脂質(zhì)向淚膜的排出減少，引起淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)。MGD時(shí)，瞼板腺脂質(zhì)的成分也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。有文獻(xiàn)報(bào)道MGD患者的瞼板腺脂質(zhì)成分中游離脂肪酸增加，小劑量的游離脂肪酸是淚膜表面活性必不可少的成分，而過(guò)量會(huì)通過(guò)皂化作用形成泡沫狀的產(chǎn)物而具有上皮毒性和刺激性，引起淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致淚膜崩解和眼部不適癥狀[7]。因此MGD與脂質(zhì)缺乏性干眼及眼表的炎癥是密切相關(guān)的[8]。

LASIK術(shù)后的患者常會(huì)發(fā)生不同程度的干眼，一般認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制主要有如下幾點(diǎn)：(1)LASIK術(shù)中角膜瓣制作時(shí)將不可避免會(huì)切斷眼12∶00和3∶00位的神經(jīng)纖維，雖然有報(bào)道證實(shí)將角膜瓣的蒂作在鼻側(cè)，以減少神經(jīng)纖維的損傷，從而減少干眼的發(fā)生[9]，但激光在切削中央部角膜基質(zhì)過(guò)程中也會(huì)損傷到角膜神經(jīng)纖維，繼而導(dǎo)致角膜知覺(jué)下降，瞬目反射減少，導(dǎo)致淚液揮發(fā)增加，并影響了淚膜重建，從而引起干眼[10-11]；(2)角膜基質(zhì)的切削去除導(dǎo)致LASIK術(shù)后的角膜曲率改變，致使淚膜的表面張力和穩(wěn)定性下降；(3)術(shù)中角膜刀、負(fù)壓吸引環(huán)等手術(shù)器械的機(jī)械刺激、反復(fù)表面麻醉藥的使用和術(shù)后使用滴眼液的毒性損傷，都會(huì)損傷角膜上皮細(xì)胞壁的微絨毛及杯狀細(xì)胞，使淚液中黏蛋白成分減少，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[12-13]。此外，有研究指出飛秒激光或機(jī)械板層刀制瓣的方式不同可能會(huì)導(dǎo)致LASIK術(shù)后神經(jīng)修復(fù)速度的差異和影響術(shù)后干眼發(fā)生[14-15]，因此本研究只選擇目前更為普遍的飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)后患者入組觀察。LASIK手術(shù)患者雖然大部分為年輕人群，但長(zhǎng)期接觸鏡配戴史等因素所致的MGD患者不占少數(shù)，因此術(shù)前患者即存在的MGD也是參與術(shù)后干眼發(fā)生的主要原因。

目前，已有人提出應(yīng)重視白內(nèi)障圍手術(shù)期MGD患者的診治，以減少術(shù)后可能的干眼、感染等并發(fā)癥[16]，并有人常規(guī)在術(shù)前進(jìn)行瞼板腺的按摩等針對(duì)性的處理[17]。而準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)作為針對(duì)眼表本身的手術(shù)操作，尚少有研究者報(bào)道針對(duì)MGD的特殊觀察和處理。我們之前在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)瞼板腺功能障礙的患者行角膜屈光手術(shù)后，有明顯的眼紅、畏光、干澀感等癥狀，而影響患者的舒適度和手術(shù)效果。本研究中觀察組給予術(shù)前的瞼板腺按摩等相關(guān)處理和藥物治療，改善了瞼板腺的功能，進(jìn)而改善了術(shù)后眼表刺激性炎癥及淚膜的狀態(tài)。由于淚膜破裂時(shí)間是直接反映淚膜質(zhì)量的指標(biāo)，所以本研究只選擇了這個(gè)干眼檢測(cè)的參數(shù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。院內(nèi)的瞼板腺按摩擠壓方式采用的是一次性的1mL注射器活塞代替?zhèn)鹘y(tǒng)的玻璃棒進(jìn)行擠壓，優(yōu)點(diǎn)是方便取材、避免交叉感染；另外，帶有環(huán)形突起的橡膠活塞頭端可在瞼結(jié)膜上滾動(dòng)式地?cái)D壓，直接作用于瞼板腺腺管，減少刺激的同時(shí)，更易于將內(nèi)容物排出。此外，觀察組所有患者術(shù)前1～2wk進(jìn)行的醫(yī)院內(nèi)的瞼板腺擠壓按摩治療，并不是選擇在手術(shù)當(dāng)天的術(shù)前進(jìn)行，這是因?yàn)榭紤]到術(shù)前的按摩雖然排出了腺體積存的內(nèi)容物，但按摩后原本閉合的各腺口短時(shí)間內(nèi)過(guò)度開(kāi)放，術(shù)中難免會(huì)有腺體的不可見(jiàn)分泌物進(jìn)入術(shù)野。因?yàn)樵醒芯空邎?bào)道部分人的瞼板腺分泌物內(nèi)存在菌群[16,18]，為避免可能的感染及瞼板腺脂質(zhì)性分泌物對(duì)眼表的刺激，院內(nèi)的瞼板腺擠壓和按摩與手術(shù)操作不在時(shí)間上緊密相連。另外，對(duì)這部分患者，我們?cè)谛g(shù)前消毒過(guò)程中格外注重睫毛及瞼緣的消毒，并在貼膜時(shí)保證上、下瞼緣的完全包繞，并在手術(shù)中避免過(guò)度刺激和擠壓眼瞼及瞼板腺。對(duì)術(shù)后1mo仍合并有MGD者繼續(xù)瞼板腺按摩等針對(duì)性的治療。

隨著準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)的大量開(kāi)展及手術(shù)方法的不斷完善，患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，所以要求眼科醫(yī)師術(shù)前認(rèn)真評(píng)估眼表的狀態(tài)，尤其對(duì)MGD患者，仔細(xì)觀察其細(xì)微的眼表變化，術(shù)前及時(shí)控制并向患者解釋暫推遲手術(shù)的原因，引起患者自身的重視；圍手術(shù)期內(nèi)合理地針對(duì)瞼板腺進(jìn)行基礎(chǔ)的物理治療及藥物治療，使MGD患者順利完成準(zhǔn)分子激光手術(shù)，獲得較好的術(shù)后效果。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.55

收稿日期：2015-12-22 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：安陽(yáng)，畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：角膜病、準(zhǔn)分子.907780853@qq.com

作者簡(jiǎn)介：黃鶴，畢業(yè)于沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，主治醫(yī)師，準(zhǔn)分子屈光中心主任，研究方向：角膜病、準(zhǔn)分子。

目的：觀察瞼板腺功能障礙患者術(shù)前行瞼板腺處理對(duì)飛秒激光制瓣膜的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(IntraLase-LASIK)術(shù)后眼表炎癥反應(yīng)和淚膜狀態(tài)的改變。

方法：選取2014-03/09來(lái)我院屈光門(mén)診就診擬行IntraLase-LASIK術(shù)并有不同程度瞼板腺功能障礙的患者35例70眼。隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組：觀察組17例34眼術(shù)前給予瞼板腺的特殊處理，對(duì)照組18例36眼術(shù)前不進(jìn)行瞼板腺處理，兩組其余操作相同。觀察IntraLase-LASIK術(shù)后1d和1wk眼球結(jié)膜充血、畏光、干澀感評(píng)分及淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)的變化。

結(jié)果：術(shù)后1d和1wk觀察組的球結(jié)膜充血、畏光、干澀感評(píng)分及BUT均低于對(duì)照組(P<0.05)。

結(jié)論：瞼板腺功能障礙的患者術(shù)前瞼板腺處理可以減輕術(shù)后的眼表刺激癥狀，對(duì)淚膜起到一定的穩(wěn)定作用，提高患者術(shù)后的滿意度。