淚小點引流聯(lián)合淚道激光置管治療急性淚囊炎并發(fā)膿腫

江明潔，趙貴陽

作者單位：(210006)中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 眼科

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·臨床報告·

淚小點引流聯(lián)合淚道激光置管治療急性淚囊炎并發(fā)膿腫

江明潔，趙貴陽

作者單位：(210006)中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 眼科

Puncta drainage and laser dacryocystoplasty with silicone tube stents for acute dacryocystitis complicated by abscess formation

Ming-Jie Jiang, Gui-Yang Zhao

Department of Ophthalmology,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210006, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Ming-Jie Jiang. Department of Ophthalmology,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210006, Jiangsu Province, China. Jiangmj100@aliyun.com

Received：2015-12-11Accepted：2016-03-04

Abstract

?AIM:To observe the clinical efficacy of puncta drainage and Nd:YAG laser dacryocystoplasty with silicone tube stents for acute dacryocystitis complicated by abscess formation.

?METHODS:A total of 28 patients who were diagnosed as acute dacryocystitis with abscess formation during the period from December 2011 to December 2014 were treated with puncta drainage and Nd:YAG laser dacryocystoplasty with silicone tube stents. The silicone tube stents were removed after 6mo, and the patients were followed up for at least 6mo. The situation of epiphora, suppurating, abscess absorption and other complications were observed.

?RESULTS:In the first 6mo postoperatively, improvement or absence of the epiphora, unobstructed lacrimal duct occurred in all the patients, and there was no recurrence of the lacrimal inflammation or pyorrhea. The silicone tube stents were removed at 6mo postoperatively, the follow-up period was 6mo after removal of the silicon tube stents. There were 13 eyes cured and 7 eyes improved, and the total effective rate was 71%. No improvement was observed in 8 eyes, accounting for 29%.

?CONCLUSION:The puncta drainage and Nd:YAG laser dacryocystoplasty with silicone tube stents is an effective treatment for acute dacryocystitis complicated by abscess formation. But the recurrence rate is high, and another surgery is needed in such cases.

KEYWORDS:?puncta drainage; Nd:YAG laser dacryocystoplasty;silicone tube stents; acute dacryocystitis; dacryocust abscess

Citation:Jiang MJ, Zhao GY. Puncta drainage and laser dacryocystoplasty with silicone tube stents for acute dacryocystitis complicated by abscess formation.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):770-772

摘要

關(guān)鍵詞：淚小點引流；淚道激光；淚道引流管；急性淚囊炎；淚囊膿腫

引用：江明潔，趙貴陽.淚小點引流聯(lián)合淚道激光置管治療急性淚囊炎并發(fā)膿腫.國際眼科雜志2016;16(4):770-772

0引言

急性淚囊炎是由于毒力強的細菌感染所致，大多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無溢淚史而突然發(fā)生。局部炎癥明顯，早期治療為局部和全身使用抗生素、熱敷等[1]。急性淚囊炎常易形成膿腫，病程長且痛苦。我科目前采用淚小點引流聯(lián)合Nd:YAG淚道激光成形術(shù)加淚道再通管治療急性淚囊炎并發(fā)膿腫患者，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析了2011-12/2014-12我科用淚小點引流聯(lián)合Nd:YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)治療急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫患者28例28眼，其中男8例8眼，女20例20眼，年齡43～82歲，病程1mo～2a。其中5例曾行淚囊區(qū)皮膚面膿腫切開引流未愈。手術(shù)器材：脈沖Nd：YAG激光淚道治療機TDJ-100，激光波長1064nm；激光能量：20～50mJ;脈沖頻率：10～50Hz，光纖直徑0.4mm，腳踏開關(guān)控制。一次性淚道再通管：包括淚道擴張管和再通管，淚道用記憶導(dǎo)絲，9號淚道探針，淚點擴張器等。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前治療全身口服或靜脈應(yīng)用抗生素3～7d，局部抗生素眼液每天4～6次點眼至急性炎癥癥狀好轉(zhuǎn)，膿腫局限。術(shù)前評估包括完整的眼和鼻內(nèi)檢查，如有血性溢淚或硬性腫塊眼眶CT排除淚囊腫瘤。

1.2.2手術(shù)方法(1)麻醉：常規(guī)術(shù)眼碘伏消毒眼周至鼻周，用20g/L利多卡因及鹽酸羥甲唑啉等量混合后浸透棉片放入下鼻道和總鼻道，鹽酸奧布卡因行上下淚小點及結(jié)膜囊表面麻醉，20g/L利多卡因3mL行滑車下、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。(2)從淚小管行淚囊膿腫上引流：淚小點擴張器擴張上下淚小點，擴張器放入上淚小點1mm后水平轉(zhuǎn)向內(nèi)眥方向擴張上淚小點及淚小管前端(若上淚小點有困難，改用下淚小點及下淚小管)，擴張后用帶芯9號探針經(jīng)上淚小點進入上淚小管及淚總管，觸及骨壁后轉(zhuǎn)向下方進入淚囊腔，抽出探針內(nèi)芯，用5mL空針通過探針抽出淚囊內(nèi)的膿液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)積液有膿性、血性、黏液性等。然后用生理鹽水混合妥布霉素沖洗淚囊腔至無明顯膿液溢出。(3)行淚道激光：重新置入探針針芯進入骨性淚道到達下鼻道，在這期間如遇阻力則停止進針，拔出針芯后放入激光光纖，踏下腳踏開關(guān)進行發(fā)射激光，有落空感后立即停止，抽出激光用生理鹽水沖洗，如患者咽部有水則表明下淚道成形。(4)淚道引流管置入：激光淚道成形后，抽出探針及光纖，放入淚道記憶導(dǎo)絲至下鼻道下方，前鼻鏡下勾出記憶導(dǎo)絲，逆行牽引淚道擴張管至全淚道內(nèi)擴張5min，置換淚道再通管逆行至鼻淚管，在上淚小點見淚道引流管牽引線標識點后剪斷抽出牽引錢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后1～3d，鹽酸羥甲唑啉滴鼻一日3次，每天用妥布霉素80萬U加地塞米松5mg沖洗淚道一次，然后每周沖洗一次，若無明顯膿液溢出，可改每月沖洗一次至6mo拔管。隨訪至拔管后6mo。

療效判斷：治愈：淚囊膿腫消退，皮膚面恢復(fù)正常，溢淚溢膿癥狀消失，淚道沖洗暢，無急性淚囊炎和淚囊膿腫復(fù)發(fā)；有效：淚囊膿腫消退，皮膚面恢復(fù)正常，有溢淚無溢膿，淚道沖洗通，有阻力，無急性淚囊炎和淚囊膿腫復(fù)發(fā)；無效：無急性淚囊炎復(fù)發(fā)，但淚道沖洗不通，沖洗液返流，包含黏膿樣分泌物或擠壓有膿液自淚點溢出。

2結(jié)果

2.1術(shù)后早期炎癥改善情況患者28例術(shù)后在1～3d內(nèi)眥紅腫消退，溢淚改善，急性炎癥控制，膿腫逐漸消失，術(shù)后 7～15d淚囊區(qū)皮膚基本恢復(fù)至正常顏色及厚度(圖1、2)。5例曾行淚囊區(qū)皮膚面膿腫切開引流的病例，術(shù)后皮膚創(chuàng)口漸愈合，余癥狀體征無特殊。

2.2術(shù)后隨訪患者28例在術(shù)后帶管6mo內(nèi)，均無淚囊炎癥復(fù)發(fā)，無溢膿，淚溢消失或改善，淚道沖洗通暢。術(shù)后6mo拔管，拔管后再隨訪6mo，按治療效果分治愈、好轉(zhuǎn)、無效三個級別，隨訪情況見表1。

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥患者2例術(shù)中并發(fā)上淚小點撕裂，未見眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫、海綿竇血栓等并發(fā)癥。

3討論

急性淚囊炎是淚囊的急性感染，女性發(fā)病明顯多于男性。大多是在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生[1]，40歲以上的成年人隨著年齡增加有10%的增長比例。

圖1患者1，術(shù)前全身抗感染5d，右眼內(nèi)眥部膿腫。

圖2患者1，術(shù)后2wk，右眼內(nèi)眥紅腫消退，膿腫消失。

表1不同年齡患者拔管后隨訪6mo療效結(jié)果

眼

急性淚囊炎通常由于革蘭氏陽性菌如鏈球菌或混合肺炎雙球菌等感染所致[2],其表現(xiàn)為溢淚，眼內(nèi)眥處的紅腫，并可向周圍擴散，淚囊擴張易形成膿腫。機體免疫力低下或感染未控制者，可變?yōu)檠鄄€眶隔前蜂窩組織炎、眶蜂窩織炎或膿腫，甚至導(dǎo)致視力下降[1]，淚囊膿腫還可自皮膚面破潰，形成淚囊瘺管。常規(guī)治療上需要使用全身和局部抗生素，炎癥局限后自皮膚面切開排膿，放置引流。病變常有反復(fù)。

我們在用激光治療淚道阻塞性疾病的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，淚小點引流聯(lián)合Nd:YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)治療急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫是一個有效可行的方法。急性淚囊炎的發(fā)生首先有鼻淚管阻塞的基礎(chǔ)性疾病存在，而在淚囊膿腫的形成中，淚總管與鼻淚管的阻塞缺一不可，否則淚囊黏液有引流的渠道，不會形成急性細菌感染以及造成淚囊膿腫形成。常規(guī)的淚囊切開引流術(shù)也是基于此理[3]。由于阻塞的鼻淚管，淚囊成了感染的貯存地，急性淚囊炎發(fā)生后形成的膿液潴留在淚囊，同時淚小管、淚總管因炎癥水腫發(fā)生痙攣和炎癥性阻塞，造成淚囊中的炎性積液無法排出，形成淚囊腫大，淚囊膿腫，炎癥波及周圍軟組織。藥物治療緩解較慢，不易治愈[3]。既往的皮膚切開引流一則損傷淚囊、皮膚、眼輪匝肌，二則不能持續(xù)引流，要靠全身長時間使用抗生素持續(xù)抗感染才能消除淚囊炎癥，療效慢且易給患者顏面儀容造成損害。我們對28例病例采用從淚小點引流聯(lián)合Nd：YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)，利用上下淚小點，鼻淚管作為上下引流的通道，避免不必要的皮膚切開，進而在不影響療效的情況下最大程度地保護患者的外觀，患者在術(shù)后短期內(nèi)淚囊區(qū)紅腫熱痛就得到改善，膿腫消退，皮膚面逐漸恢復(fù)正常。本方法使疾病病程縮短，全身用藥大幅減少，且皮膚面保持完整，后期能恢復(fù)到正常皮膚狀態(tài)，少數(shù)患者殘留局部色素沉著。與外部引流相比不存在外部瘢痕。并在功能上也更好，因為沒有損傷眼輪匝肌從而影響淚液泵功能。亦未見眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫、海綿竇血栓等并發(fā)癥。因此早期行淚小點引流聯(lián)合淚道激光成形術(shù)加淚道內(nèi)插管，會很快改善患者的癥狀，使炎癥消退[4]。本組病例中有1例患者淚囊膿腫反復(fù)發(fā)作，當?shù)厝砜股刂委熞粋€多月未控制，行上淚小點引流加淚道激光置管術(shù)后1wk明顯好轉(zhuǎn)(圖3、4)。

圖3患者2，左眼，術(shù)中從上淚小點插入9號探針，準備引流。

圖4患者2，左眼，術(shù)后第9d內(nèi)眥部紅腫消退，膿腫囊腔明顯縮小。

對于急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫，一般認為炎癥期忌行淚道沖洗或探通，以免導(dǎo)致感染擴散[5]。但近年來多位國內(nèi)外同仁報道采用淚道探通、經(jīng)鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)等方法治療急性淚囊炎合并膿腫形成取得一定療效，無感染擴散[6-8]。我們在治療這些患者中發(fā)現(xiàn)，通過門診手術(shù)，上方從淚小管引流出淚囊炎性積液，下方聯(lián)合Nd：YAG激光疏通鼻淚管后放置淚道再通管，使得淚囊中的各種炎性積液能持續(xù)向下從鼻淚管流出，術(shù)后除了抗生素眼液點眼，僅需抗生素口服3～5d即可。

因手術(shù)是在局部炎癥狀態(tài)下進行，要求術(shù)者有熟練的淚道手術(shù)經(jīng)驗。要在充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)的前提下進行，熟練的探通技術(shù)和手法是獲得成功的關(guān)鍵。(1)患者上下淚小點、淚小管都處于炎性水腫狀態(tài)，擴張和探針插入時操作要盡量輕柔，否則容易造成淚小點撕裂，本組患者中發(fā)生2例。(2)盡量選擇上淚小點為探通的入口，因為上淚小管和淚總管之間為鈍角，較下淚小管短，走行向下方，探針易滑入淚囊，探入鼻淚管不易產(chǎn)生假道和出血。提高患者淚道手術(shù)的成功率，可迅速控制炎癥，避免淚囊黏膜及淚道的損傷。

在鼻淚道的疏通中，避免探針的硬性探通，而是采用YAG激光氣化，也是減輕局部創(chuàng)傷的關(guān)鍵。Nd:YAG激光具有良好的方向性和較強的穿通力，容易使軟組織氣化，能量適當，對周圍軟組織無明顯損傷，利于疏通阻塞的淚道，恢復(fù)淚道本身的管狀結(jié)構(gòu)。是目前疏通淚道阻塞的一種好方法[9]。硅膠管系高分子合成材料加工制造，對人體組織無毒，無刺激。其治療機制是應(yīng)用引流管對鼻淚道阻塞部位的支撐、隔離、擴張和引流功能，結(jié)合淚道藥液沖洗，淚道內(nèi)注藥等綜合治療，為淚道自我康復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境和贏得時間，待炎性阻塞的淚道康復(fù)成通暢的生理淚道后，取出置入的引流管[10]。在急性淚囊炎并發(fā)膿腫的治療中，利于淚囊炎性積液的持續(xù)下引流。本組病例28例病例中，隨訪帶管6mo及拔管后6mo以上時間，均未見急性淚囊炎再次發(fā)作，但8例鼻淚道再次阻塞，表現(xiàn)為慢性淚囊炎，溢淚溢膿，我們歸之為治療無效，占總病例的29%。分析其原因，我們認為：(1)淚囊和鼻淚管交界處是下淚道最狹窄的地方，淚道再通管拔除后容易再次因炎癥粘連；(2)鼻部的炎性疾病引起鼻淚管下鼻道開口處粘連阻塞；(3)術(shù)后管道的纖維化或肉芽組織增生造成鼻淚管再次阻塞。

本組病例按患者年齡10a一個跨度進行了治愈率的統(tǒng)計，顯示63歲以上的老人治愈率較63歲以下明顯降低，見表1?？赡芤驗椋?1)老年人抵抗力較弱，瞼緣炎等眼表性疾病多發(fā)，其分泌物，病原微生物易于積聚淚道中，淚囊急慢性的炎癥反復(fù)發(fā)作，造成淚囊壁纖維化，囊壁變厚，各種炎性積液積聚，又造成囊壁擴張，引流術(shù)后也不易恢復(fù)淚囊正常彈性，鼻淚管一旦有狹窄阻塞，淚囊就容易積膿，淚囊炎癥又促進鼻淚管的再阻塞；(2)高齡患者鼻淚管阻塞病程較長，有不同程度的鼻淚道黏膜萎縮，拔管后容易再次粘連阻塞。8例無效的患者中2例75歲以上患者堅決要求二次激光成形加長期置管，現(xiàn)已帶管14～24mo，無溢淚溢膿，淚道沖洗暢，定期鼻內(nèi)窺鏡檢查未見異常。我們將進一步積累這方面的臨床病例，為臨床治療本類疾病提供更多的經(jīng)驗。

總之，淚小點引流聯(lián)合淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)治療急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫，門診即可完成，手術(shù)時間短，成本低，無明顯出血，極大地縮短了急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫的病程，是治療急性淚囊炎并發(fā)膿腫的一種有效的方法。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.49

收稿日期：2015-12-11 修回日期： 2016-03-04

通訊作者：江明潔.jiangmj100@aliyun.com

作者簡介：江明潔，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、淚道疾病。

目的：觀察淚小點引流聯(lián)合Nd:YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)治療急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫的療效。

方法：對2011-12/2014-12在本院眼科就診的28例急性淚囊炎并發(fā)膿腫患者行淚小點引流聯(lián)合Nd：YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)，置管6mo后拔管后再隨訪6mo，觀察流淚、流膿、膿腫消退、淚道通暢等情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果：各種急性淚囊炎并發(fā)膿腫患者在帶管6mo內(nèi)，膿腫均消退，溢淚消失或改善，淚道沖洗暢。拔管后隨訪6mo，治愈13眼，好轉(zhuǎn)7眼，總有效率為71%，無效8眼(29%)。

結(jié)論：淚小點引流聯(lián)合Nd:YAG淚道激光成形加淚道再通管置入術(shù)是一種有效的急性淚囊炎并發(fā)淚囊膿腫的治療方法，但復(fù)發(fā)率高，可再次手術(shù)。