青光眼相關(guān)檢查在慢性閉角型青光眼中的臨床應(yīng)用

章崢嶸,王　晟,陳　潔

作者單位：(314000)中國浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

青光眼相關(guān)檢查在慢性閉角型青光眼中的臨床應(yīng)用

章崢嶸,王晟,陳潔

作者單位：(314000)中國浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科

Clinical application of glaucoma-related examinations in patients with chronic angle-closure glaucoma

Zheng-Rong Zhang，Sheng Wang，Jie Chen

Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Zheng-Rong Zhang. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China. 359842718@qq.com

Received：2015-11-27Accepted：2016-03-15

Abstract

?AIM:To study the reliability of visual electrophysiological examination(pattern visual evoked potentials, P-VEP), fundus photography, visual field and optical coherence tomography(OCT) to evaluating chronic angle-closure glaucoma.

?METHODS:Visual electrophysiological examination, fundus photography, visual field and OCT were used to evaluate the chronic angle-closure glaucoma in 96 cases(109 eyes). The correlations were analyzed according to the results of P-VEP, fundus photography, visual field and OCT.

?RESULTS:In 96 cases(109 eyes), P-VEP was positive in 72 eyes(66.1%). The P-VEP was no obvious abnormal in 37 eyes(33.9%). Visual field inspection successfully acquired positive cases images in 84 eyes(77.1%), no obvious abnormal in 25 eyes(22.9%). Fundus photography captured positive cases in 87 eyes(79.8%), no obvious abnormal in 22 eyes(20.2%). OCT image captured positive cases in 94 eyes(86.2%), no obvious abnormal in 15 eyes(13.8%). The positive rate of OCT was higher than that of visual field examination, fundus photography, P-VEP examination(P<0.05). The capability of obtaining anterior chamber image by OCT and the three-mirror examination showed no significant difference(P>0.05).

?CONCLUSION:Visual electrophysiological examination, visual field, fundus photography and OCT can evaluate the visual function in patients with chronic angle-closure glaucoma for comprehensive assessment.

KEYWORDS:?chronic angle-closure glaucoma;anterior chamber angle;visual evoked potentials;visual field;fundus photography;optical coherence tomography

Citation:Zhang ZR, Wang S, Chen J.Clinical application of glaucoma-related examinations in patients with chronic angle-closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):757-760

摘要

關(guān)鍵詞：慢性閉角型青光眼；前房角；視覺誘發(fā)電位；視野；眼底照相；光學(xué)相干斷層掃描

引用：章崢嶸,王晟,陳潔.青光眼相關(guān)檢查在慢性閉角型青光眼中的臨床應(yīng)用.國際眼科雜志2016;16(4):757-760

0引言

青光眼是一種致盲率較高的眼病，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，全世界青光眼患者大約有(6～7)千萬，其已成為第二位的致盲性眼病。由于青光眼對眼部造成不可逆性損傷，因此，對青光眼病因相關(guān)因素研究較為廣泛，其主要機(jī)制是損傷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，并最終導(dǎo)致患者視覺功能減退或喪失[1]。

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)分為急性和慢性閉角型青光眼，其中，慢性閉角型青光眼在我國的致盲眼病中最常見，占PACG總體的50%左右[2-3]。其發(fā)病特點是發(fā)作時眼部無明顯充血、眼痛、眼脹等癥狀，與急性閉角型青光眼相比則不易被發(fā)現(xiàn)，很難在早期對其診斷，失去寶貴的治療時機(jī)。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，青光眼對神經(jīng)纖維的損害在發(fā)病的早期就已經(jīng)存在，其中，一部分患者的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量僅為正常人的1/2[4-5]。因此，早期青光眼對眼部的損害情況極為重要。本研究采用圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底照相及視野缺損對慢性閉角型青光眼患者進(jìn)行客觀的評估，提高青光眼的檢出率。通過比較與分析青光眼對RNFL及視野損傷等情況，探討P-VEP、眼底照相、OCT與視野損傷情況在慢性閉角型青光眼診斷中的價值。

1對象和方法

1.1對象收集我科2013-05/2015-01青光眼患者共96例109眼，其中男45例50眼，女51例59眼，單眼83例83眼，雙眼13例26眼。年齡48～82(平均64.1±3.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：早期原發(fā)性慢性閉角型青光眼，即周邊的前房淺，虹膜隆起不顯著，虹膜有不同程度的粘連，視盤存在凹陷，視野不同程度的缺損，無青光眼急性發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性閉角型青光眼，如外傷性青光眼、新生血管性青光眼等；(2)既往行眼部手術(shù)史者；(3)合并有其他眼病者，如視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞、糖尿病視網(wǎng)膜病等；(4)嚴(yán)重的心腎不全等情況。

1.2方法術(shù)前對受試者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查包括視力、最佳矯正視力(BCVA)、Goldmann眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、裂隙燈、三面鏡檢查、眼部OCT、視野分析儀，采用眼科電生理儀。三面鏡檢查前房角的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Scheie 前房角分級法分為寬窄兩型[6]。由同一名醫(yī)生對青光眼患者進(jìn)行評估測定。

1.2.1視覺電生理檢查將信號電極置于腦枕外粗隆上方2cm處，地電極置耳背隆骨下方，參考電極置正前額處。存在屈光不正者配戴眼鏡進(jìn)行矯正。距視1m；黑白對比度96%，全視野棋盤格；單刺激頻率2.4Hz，分析時間250ms，亮度140cd/m2，經(jīng)計算機(jī)平均疊加待波形穩(wěn)定后對其數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。

1.2.2視野檢查患者在檢查前暗室中適應(yīng)15～30min，存在屈光不正者配戴眼鏡進(jìn)行矯正。使用G Normal程序，方法為Standard/White/White。選用Ⅲ號視標(biāo)，持續(xù)時間為100ms，背景光亮度為107asb。視野檢查選取中心30°。視野范圍內(nèi)59個檢查點。計數(shù)各區(qū)間出現(xiàn)黑點(位于灰色圈內(nèi))≥5個，或紅線超過灰色圈≥3個為陽性，計算陽性率。

1.2.3眼底照相RNFL彩色立體照相：受檢眼采用RNFL彩色立體照相儀進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以場角30°采集數(shù)據(jù)，并根據(jù)RNFL缺損形態(tài)和范圍進(jìn)行分類，分為局限性缺損(裂隙狀和楔形)和彌漫性缺損(RNFL稀疏變薄以至完全萎縮)。典型青光眼的眼底改變不僅存在視神經(jīng)乳頭的改變(視乳頭陷凹擴(kuò)大、盤沿組織丟失、視盤邊緣切跡、視盤周圍脈絡(luò)膜萎縮)，而且也包括神經(jīng)纖維層的損害(視神經(jīng)纖維層缺損、變薄，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡)[7]。

1.2.4 OCT檢查采用OCT對青光眼患者的視神經(jīng)進(jìn)行檢查，本機(jī)型可以免散瞳孔(瞳孔直徑≥2mm時)，以視盤中心為圓心，選擇直徑為3.4mm的圓周進(jìn)行環(huán)形掃描。利用計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)對視神經(jīng)鼻側(cè)及其上、下方和顳側(cè)及其上、下方的RNFL平均厚度進(jìn)行測量，顯示除紅色為損傷區(qū)域，計算出RNFL異常的病例數(shù)。

1.2.5三面鏡檢查采用Goldmann三面鏡進(jìn)行檢查，于檢查前10min采用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，1次/5min，共2次。在裂隙燈下分別對受試者眼部的鼻、顳、上及下方的前房角進(jìn)行檢查，并對前房角的分級進(jìn)行記錄。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件，根據(jù)各組檢查所獲取的陽性病例，對比各種檢查方式在青光眼檢查的有效性。計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間計數(shù)結(jié)果比較采用配對χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

OCT與P-VEP在慢性閉角型青光眼診斷的比較中VEP 異常(潛伏期延長或振幅降低)72眼(66.1%)，OCT異常94眼(86.2%)，兩者統(tǒng)計學(xué)具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=18.67,P<0.05)。OCT與視野在慢性閉角型青光眼診斷的比較中視野異常84眼(77.1%)，OCT異常94眼(86.2%)，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.19,P<0.05)。OCT與眼底照相在慢性閉角型青光眼診斷的比較中眼底照相異常87眼(79.9%)，OCT異常94眼(86.2%)，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.83,P<0.05)。OCT與三面鏡在慢性閉角型青光眼診斷的比較中三面鏡異常96眼(88.1%)，OCT異常94眼(86.2%)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.43,P>0.05)。在OCT檢出的陽性病例94眼中，RNFL損傷情況分別為顳上方59眼(62.8%)、顳側(cè)35眼(37.2%)、顳下方59眼(62.8%)、鼻上方32眼(34.0%)、鼻側(cè)32眼(34.0%)、鼻下方35眼(37.2%)，顳測RNFL損傷的陽性率較高。OCT獲取前房角圖像94眼(86.2%)，未見明顯異常圖像15眼(13.8%)。根據(jù)前房角的分級標(biāo)準(zhǔn)：寬角 15眼，窄Ⅰ21眼，窄Ⅱ 25眼，窄Ⅲ 33眼，窄Ⅳ 15眼。眼壓測量的情況分為：10～21mmHg者79眼，>21～30mmHg者21眼，>30mmHg者9眼。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的逐步提高，檢查青光眼的方法從眼壓測量、房角鏡檢查發(fā)展到現(xiàn)在的視野、OCT等檢查方法。雖然檢查方法較以前有了較多的選擇，但發(fā)現(xiàn)早期青光眼的檢查方法目前仍然沒有特別有效的方法。因此，快速而有效檢查青光眼的方法不僅可提高疾病的檢出率，還可以早期對其進(jìn)行有效的治療，降低致盲率?；谝陨显?，許多研究者通過各種方法來提高對早期青光眼的診斷能力。目前臨床上采用的檢查方法包括眼科電生理儀、視野檢查、眼底照相和OCT等。

視覺電生理檢查通過對視網(wǎng)膜感光細(xì)胞及視覺中樞的電信號變化來反映整個視覺傳導(dǎo)通路的過程[8]。P-VEP對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能情況進(jìn)行客觀的檢查，比視野檢查的精確性和敏感性更高，故其可反映青光眼對視神經(jīng)損害情況[9]。視覺電生理檢查時出現(xiàn)幅值降低及潛伏期延長即為P-VEP異常，說明眼壓高對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其通路存在損害情況，其對慢性閉角型青光眼的早期診斷具有價值。在本研究中，未見明顯異常37眼(33.9%)，說明視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞暫未發(fā)生損害或者發(fā)生后出現(xiàn)可逆性修復(fù)。因此，視覺電生理檢查對慢性閉角型青光眼的早期診斷具有重要的臨床意義，對患者早期的治療及對病情的監(jiān)測具有指導(dǎo)意義，但也需要其他輔助檢查的協(xié)助。

視野檢查在青光眼的診治過程中具有重要作用，其有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱[10]。隨著科技的進(jìn)步，視野檢查可通過光閾值的變化對視野損害的程度作出相應(yīng)的反應(yīng)。在本研究中，未見明顯異常25眼(22.9%)，說明受試者存在誤操作或者彌漫性缺損而導(dǎo)致的結(jié)果。因此，視野檢查在青光眼的診斷過程中同樣存在局限性。由于視野檢查是一種主觀性檢查，可在檢查前做一些培訓(xùn)工作來避免誤差的產(chǎn)生，提高檢查的準(zhǔn)確性。

隨著數(shù)碼照相機(jī)逐步完善，其在眼科中的作用日漸凸顯。眼科醫(yī)生通過眼底照相檢查可對眼底情況進(jìn)行直觀的觀察，而患者本人也可對自己的視盤及視網(wǎng)膜情況有直觀的認(rèn)識，這使醫(yī)患之間的交流溝通更加容易。彩色眼底照相可對以視盤為中心直徑2PD范圍的眼底圖像，采集視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有無缺失的情況及C/D比值進(jìn)行記錄，并按照J(rèn)onas等的眼底立體照相RNFL缺損分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[11-12]。其所示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損增加、C/D比值增大等情況則為陽性表現(xiàn)。眼底照相依據(jù)圖像紋理的情況是針對結(jié)果進(jìn)行判斷的，在圖像的采集中可能發(fā)生缺失，影響醫(yī)生對結(jié)果的判斷。因此，在本研究中，眼底照相未見明顯異常22眼(20.2%)。

OCT在眼科檢查中具有不可替代的作用，主要針對黃斑部進(jìn)行檢查。隨著OCT功能的逐步完善，其對視盤、前房角、虹膜也可進(jìn)行相關(guān)檢查，以及對RNFL厚度進(jìn)行分析(圖1,2)。OCT圖像的軸向分辨力較為精細(xì)，視網(wǎng)膜前后有兩個清晰的高反射帶可供測量，因此，通過OCT圖像可對視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測量。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，青光眼患者的RNFL厚度較正常人RNFL厚度變薄，并且，青光眼患者除了DA無明顯變化以外，CA、CV、C/D、水平C/D和垂直C/D均顯著增加，RA和RV均顯著降低，說明視盤參數(shù)、神經(jīng)纖維層厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均是診斷青光眼的一個敏感指標(biāo)[13]。

OCT在對青光眼RNFL的檢查中比其他檢查具有較為明顯的優(yōu)勢。首先, OCT采用的是近紅外光對眼內(nèi)進(jìn)行檢查, 其在此方面具有良好的穿透性[14]，輕度晶狀體混濁、RNFL厚度、眼底色素等因素不會影響對數(shù)據(jù)的采集；而彩色立體照相則應(yīng)用可見光進(jìn)行檢查，因此會受到上述因素不同程度的影響。其次, OCT與B超具有相似的成像原理[14]，其可對視乳頭的RNFL進(jìn)行厚度的測量，并且其分辨率較其他檢測儀器高。而彩色照相則無法達(dá)到此水平，因此對檢查結(jié)果可產(chǎn)生影響。此外，OCT采用1.73mm 的掃面半徑進(jìn)行檢查時[15-17]，可達(dá)到較好結(jié)果，在本研究中則采用此方法對RNFL厚度在慢性閉角型青光眼中的變化進(jìn)行檢查。但是當(dāng)青光眼RNFL存在局限性的微小缺損，通過此測量方法則難以判斷并發(fā)現(xiàn)缺損的區(qū)域。因此，在本研究中，未見明顯異常OCT圖像15眼(13.8%)。

同樣，OCT也可應(yīng)用于眼前節(jié)檢查[18]，其主要是應(yīng)用低相干光波進(jìn)行橫斷面成像的一種光學(xué)診斷技術(shù)，經(jīng)計算機(jī)進(jìn)行構(gòu)建對應(yīng)的圖像(圖2)。通過此技術(shù)可清晰地觀察到前房結(jié)構(gòu)，例如虹膜根部、睫狀體前表面、鞏膜突及小梁網(wǎng)等結(jié)構(gòu)[19]。因此，OCT可對前房角角度進(jìn)行快捷而有效的定量測量，為原發(fā)性閉角型青光眼的早期診斷提供客觀的依據(jù)。在本研究中，三面鏡的分級越窄則OCT測量前房角的角度則越小。Wirbelauer等[20]研究顯示OCT所測量的前房角角度與三面鏡分級之間具有一致性。Schuman等[21]發(fā)現(xiàn)三面鏡判定前房角的情況與OCT測量結(jié)果存在差異性。因此，OCT與三面鏡在前房角開放、關(guān)閉間判斷其差異性，可用虹膜的形態(tài)以及虹膜與前房角相接觸的水平不同進(jìn)行解釋。此外，此差異性的存在可能與檢查方法的不同相關(guān)，OCT采用的是橫斷面進(jìn)行檢查，而三面鏡則是對前房角整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)的觀察[22]。因此，在本研究中，OCT與三面鏡在獲取前房角圖像中無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

圖1青光眼患者OCT-RNFL圖像(右眼青光眼，左眼正常)。

圖2青光眼患者OCT眼前段圖像A：右眼青光眼；B：左眼正常。

在本研究中，P-VEP的檢出率為72眼(66.1%)，視野的檢出率為84眼(77.1%)，眼底照相為87眼(79.8%)，而OCT得檢出率則為94眼(86.2%)，則高于前三者，但其前房角圖像檢出率與三面鏡無明顯差異性。與其他檢查項目相比，OCT不僅對視盤進(jìn)行檢查，還可對RNFL厚度及前房結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合的分析和評估[23-24]。這些檢查的應(yīng)用對青光眼的認(rèn)識及手術(shù)預(yù)后情況的評估有重要作用。根據(jù)相關(guān)研究顯示，目前對青光眼相關(guān)檢查中尚無一項完整而準(zhǔn)確的檢查方法。本研究顯示，OCT與視野、眼底照相、P-VEP等檢查之間的相互配合，不僅可提高對青光眼患者的檢出率，且可對視神經(jīng)功能預(yù)測進(jìn)一步提高。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.45

收稿日期：2015-11-27 修回日期： 2016-03-15

通訊作者：章崢嶸.359842718@qq.com

作者簡介：章崢嶸，本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、斜視。

目的：評價圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、視野、眼底照相和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)對慢性閉角型青光眼患者檢查的可靠性。

方法：對96例109眼慢性閉角型青光眼患者應(yīng)用眼科電生理儀、視野、眼底照相和OCT，根據(jù)P-VEP、視野、眼底照相和OCT檢查結(jié)果的陽性率進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果：選取96例109眼獲得P-VEP陽性病例72眼(66.1%)，未見明顯異常37眼(33.9%)；視野檢查顯示陽性病例84眼(77.1%)，未見明顯異常25眼(22.9%)；眼底照相成功獲取陽性病例圖像87眼(79.8%)，未見明顯異常22眼(20.2%)；成功獲取OCT陽性病例圖像94眼(86.2%)，未見明顯異常OCT圖像15眼(13.8%)。OCT陽性檢出率高于視野檢查、眼底照相、P-VEP檢查(P<0.05)。OCT在獲取前房角圖像與三面鏡檢查相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論：視覺電生理檢查、視野、眼底照相和光學(xué)相干斷層圖像結(jié)果對慢性閉角型青光眼患者的視功能狀況進(jìn)行綜合評估。