小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼

邱躍生，孫小林，吳　琛

作者單位：(314100)中國浙江省嘉善市第一人民醫(yī)院眼科

?

·臨床論著·

小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼

邱躍生，孫小林，吳琛

作者單位：(314100)中國浙江省嘉善市第一人民醫(yī)院眼科

Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation for neovascular glaucoma

Yue-Sheng Qiu, Xiao-Lin Sun, Chen Wu

Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Jiashan, Jiashan 314100, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Yue-Sheng Qiu. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jiashan, Jiashan 314100, Zhejiang Province, China. 121065100@qq.com

Received：2015-12-28Accepted：2016-03-04

Abstract

?AIM:To study the clinical effect of trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation on neovascular glaucoma and their influence on ocular hemodynamics.

?METHODS:A total of 45 patients(45 eyes) with neovascular glaucoma treated with trabeculectomy, mitomycin and retinal condensation were selected, and the postoperative clinical effect, visual acuity, intraocular pressure(IOP) and complications were observed. The color Doppler imaging technique was used to detect hemodynamics index of contralateral and ipsilateral eye before and 2wk after surgeries.

?RESULTS:All the patients were followed up for 3～6mo. The successful rate was 84%, the rate of forming functional filtering bleb was 82%, and the complication rate was 27%. The IOP at 1, 3 and 6mo after surgeries decreased significantly compared with pre-operation(P<0.05), and the corrected visual acuity improved significantly at 1, 3 and 6mo after treatments(P<0.05);at 1, 3 and 6mo after treatments, the hemodynamic parameters including PSV, EDV, RI of ipsilateral eye improved significantly compared with those before surgeries(P<0.05).

?CONCLUSION:Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation has high success rate on treating neovascular glaucoma, which can effectively control IOP, improve vision and ocular hemodynamics.

KEYWORDS:?neovascular glaucoma;trabeculectomy;mitomycin;retinal condensation;hemodynamics

Citation:Qiu YS, Sun XL, Wu C. Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation for neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):630-632

摘要

關鍵詞：新生血管性青光眼；小梁切除術；絲裂霉素；視網(wǎng)膜冷凝；血流動力學

引用：邱躍生，孫小林，吳琛.小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼.國際眼科雜志2016;16(4):630-632

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是指虹膜及前房角出現(xiàn)新生纖維血管膜，導致小梁網(wǎng)阻塞，周邊虹膜前粘連，阻礙房水排出而引起的青光眼，以難以控制的高眼壓、視神經(jīng)萎縮及視野缺損為主要特征，常繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病[1]，嚴重危害患者的視力。本病的治療較復雜，單純的抗青光眼藥物及單一的濾過性手術效果不確切，是難治性青光眼療效較差的一型，往往需行聯(lián)合手術治療[2]。本研究對45例新生血管性青光眼患者采用小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝三聯(lián)療法，并采用彩色多普勒成像技術檢測患者健側眼與患側眼術前及術后的血流動力學指標，旨在探討該治療方法在新生血管性青光眼治療中的應用價值。

1對象和方法

1.1對象選取2007-01/2015-05于本院眼科接受小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療的45例45眼圖1患者治療前后新生血管對比圖A：治療前，瞳孔周邊新生血管清晰可見；B：治療后，瞳孔周邊新生血管減少；C：治療前，眼底照相可見大量視乳頭新生血管；D：治療后，眼底照相可見視乳頭新生血管減少。

新生血管性青光眼病例為觀察對象，所有病例均單眼患病，對側眼正常。45例患者中男20例，女25例；年齡35～67(平均42.1±4.6)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變26例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞14例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者5例；無光感者9例，光感數(shù)指者12例，0.01～<0.05者18例，0.05～0.1者6例；眼壓50.0～75.3(平均60.5±5.7)mmHg。

1.2方法

1.2.1 手術方法用20g/L利多卡因混合等量 5g/L布比卡因行球后阻滯麻醉聯(lián)合球結膜下浸潤麻醉。術前預防性使用抗生素及止血藥物，開瞼器開瞼后，做上方以穹隆部為基底的結膜瓣，固定上直肌及其余各直肌，先行睫狀體冷凝術，再行小梁切除術。視網(wǎng)膜冷凝術：于角膜緣后7mm處環(huán)形剪開球結膜360°使鞏膜暴露，然后引四條直肌牽引縫線，用直徑2.5mm、-70℃冷凍頭，在角膜緣后7、10、13mm處經(jīng)鞏膜進行視網(wǎng)膜冷凝，共3排(每個象限分別 3、3、2個點)，32點進行冷凝，每個點冷凝時間20s，冷凝時注意各點之間相互錯開, 避免重復。小梁切除術：沿上方結膜切口向前分離到角膜緣，形成以角膜緣為基底的結膜瓣，做一大小約4.0mm×4.0mm，以角膜緣為基底、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離至距透明角膜緣內1.0mm，用0.4g/L絲裂霉素C浸泡的4.0mm×2.0mm大小的棉片置于鞏膜瓣及鞏膜瓣周圍的結膜下，放置時間2～5min，取出棉片后迅速用大量平衡液反復沖洗手術野，于顳側周邊透明角膜處行前房穿刺放出少量房水，切除板層鞏膜瓣下1.5mm×3.0mm大小的小梁組織。水下電凝虹膜根部及表面新生血管，并切除相應部位周邊虹膜，于鞏膜瓣兩角各縫合1針，經(jīng)穿刺口注入黏彈劑形成前房，原位分層縫合球結膜和眼球筋膜。術后涂妥布霉素地塞米松眼膏，以預防炎癥和感染，紗墊覆蓋術眼。

1.2.2眼部血流動力學參數(shù)測量方法采用Philips Envisor彩色多普勒超聲診斷儀(5～10MHz高頻探頭，濾波50Hz，采樣角度<20°)，分別于術前、術后1、3mo對每位患者的健側眼和患側眼分別進行檢查。將探頭輕置于上瞼處，作眼球的水平和垂直掃描，常規(guī)掃查前房、晶狀體、玻璃體、球后壁，并顯示視神經(jīng)暗區(qū)。然后掃查球后三角區(qū)，在球后15～25mm之間的眶部, 見眼動脈的紅色血流像，在視神經(jīng)“V”形暗區(qū)中近篩板處可觀察到視網(wǎng)膜中央動脈的紅色血流像，將脈沖多普勒取樣容積置于血流帶內，找到最佳頻譜時凍結圖像進行測量，記錄眼動脈(OA)、睫狀后短動脈(SPCA)、視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)的最大收縮期血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)，并計算出阻力指數(shù)RI=(PSV-EDV)/PSV。

療效判斷標準[3]：術后眼壓低于21mmHg為完全成功;術后眼壓低于21mmHg，但需要加用抗青光眼藥物為條件成功;加用抗青光眼藥物，但術后眼壓仍高于21mmHg者為失敗。結膜濾過泡分型：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型， Ⅳ型為包裹型。其中Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。

表1患者手術前后的矯正視力及眼壓比較

±s

注：aP<0.05vs術前；cP<0.05vs術后1mo。

2結果

2.1臨床療效及并發(fā)癥情況本組所有患者均獲得3～6mo的隨訪，至隨訪末期，45例患者中，手術完全成功35例(78%)，條件成功3例(7%)，失敗7例(16%)，手術成功率為84%。虹膜表面新生血管消失33例，虹膜表面新生血管減少9例，3例未有明顯變化，手術前后新生血管典型病例如圖1所示。術后6mo功能性濾泡37例(82%)，包括Ⅰ型28例，Ⅱ型9例；非功能性濾過泡8例，包括Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。術后1、3mo并發(fā)癥主要有低眼壓4例、前房出血1例、色素膜炎1例，經(jīng)散瞳，活血化瘀，應用妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎等保守治療后已恢復；黃斑囊樣水腫2例，給予擴血管、促水腫吸收的藥物治療得以恢復；另有前房纖維素性滲出1例，未經(jīng)治療自行恢復。術后6mo，發(fā)生3例白內障，采用白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，并發(fā)癥總發(fā)生率為27%。

2.2手術前后的眼壓及視力比較重復測量數(shù)據(jù)的方差分析結果顯示，矯正視力和眼壓均受測量時間的影響(P<0.05)。其中術后1、3、6mo的眼壓均較術前顯著降低(P<0.05)，但術后1、3、6mo之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后1mo，13例患者的視力水平有所提高，其余患者無明顯變化；術后3mo，16例患者的視力水平較術前提高，1例患者有所降低；術后6mo，18例患者的視力水平較術前提高，1例患者有所降低；對患者的平均矯正視力進行統(tǒng)計，術后1mo明顯高于術前，術后3mo和6mo明顯高于術后1mo，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后3mo和6mo之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.3手術前后血流動力學參數(shù)比較術前，與健側眼相比，本組患者患側眼手術前OA、SPCA、CRA三條動脈的血流動力學參數(shù)PSV、EDV、RI均有顯著性差異(P<0.05)。重復測量數(shù)據(jù)的方差分析結果顯示，患側眼三條動脈的血流動力學參數(shù)PSV、EDV、RI不同時間點的水平有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；其中術后1、3、6mo PSV與EDV水平均較術前有所升高，RI較術前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；OA-EDV和CRA-PSV術后3、6mo水平較術后1mo有所升高，但術后3mo與術后6mo之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2患者手術前后血流動力學參數(shù)比較

±s

注：aP<0.05vs健側眼；cP<0.05vs患側眼術前；eP<0.05vs患側眼術后1mo。t值、P值為術前健側眼與患側眼量獨立樣本t檢驗所得統(tǒng)計值。

3討論

青光眼被WHO列為世界第二致盲眼病[3]，新生血管性青光眼作為難治性青光眼的一種，對患者視功能的破壞極大，在我國的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢。單獨應用抗青光眼藥物或單一手術治療的效果甚微，如單純采用小梁切除術，術中常發(fā)生嚴重的前房積血，術后濾過口易被新生的纖維血管膜再度覆蓋，導致濾過道阻塞，難以形成功能性濾過泡，手術的成功率僅為11%～33%[4-5]?？鼓[瘤藥物絲裂霉素C可抑制成纖維母細胞的增殖，延長過濾細胞功能，對降低眼壓，提升手術成功率有積極意義；視網(wǎng)膜冷凝可破壞感光細胞內耗氧多的線粒體，以耗氧很低的膠原組織代之，從而有效改善視網(wǎng)膜的缺氧，降低新生血管發(fā)生率[6]。綜上，本研究采用小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝三聯(lián)療法，以期達到長期控制眼壓、提高療效的目的，為新生血管性青光眼的治療探討理想的手術方法。

在本研究中，45例患者的手術成功率為84%，遠遠高于文獻報道[7-8]的單獨應用小梁切除術的成功率，術后6mo功能性濾泡形成率為82%，大多數(shù)患者的眼壓得到有效控制，且視力有所提高，雖然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，但經(jīng)過對癥處理后，癥狀消失或緩解，說明小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的手術成功率高，能有效控制患者眼壓、改善視力，臨床療效顯著。此外，本研究還采用彩色多普勒成像技術對患側的雙眼進行血流動力學監(jiān)測，并選取PSV、EDV和RI三個指標進行判斷，其中PSV能反映血管充盈及血流供應度，EDV反映遠端組織的血液灌注狀況，RI則反映血管內血流阻力大小，該值大小與末稍血管阻力及血管直徑大小有關[9-10]。研究結果顯示，術后1、3mo，患側眼的PSV、EDV和RI均較術前顯著改善(P<0.05)。提示小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝能顯著改善新生血管性青光眼患者的眼部血流動力學指標，對改善眼部的血流供應，提高遠端組織的血液灌注，降低末稍血管阻力有積極意義。

參考文獻

1張海江,董潔玉,吳昊，等.泛視網(wǎng)膜冷凝或光凝聯(lián)合復合式小梁切除術治療新生血管性青光眼.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志2013；35(7):540-542

2張啟珍,羅順利,王勤.改良小梁切除術聯(lián)合睫狀體視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼.眼科新進展 2013；33(7):688-690

3徐鋒.雙切口超聲乳化及人工晶狀體植入與小梁切除聯(lián)合手術治療閉角型青光眼伴白內障的臨床觀察.浙江創(chuàng)傷外科 2012；2(1):122-123

4陳宏民.三聯(lián)手術治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察.國醫(yī)論壇雜志 2011；32(14):61-63

5萬道紅,趙強.小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素和干擾素治療新生血管性青光眼療效觀察.國際眼科雜志2015；15(1):146-148

6王華,王濤,張風,等.綜合治療新生血管性青光眼療效觀察.中國實用眼科雜志2015；33(4):370-373

7莊巖,陳有信.玻璃體腔注射Bevacizumab聯(lián)合小梁切除術及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼.中華眼視光學與視覺科學雜志2013；15(3):164-168

8趙光明,趙平,李麗,等.改良小梁切除術治療新生血管性青光眼的臨床觀察.中國實用眼科雜志2012；30(12):1492-1494

9蔡欣,湯慶鋒,袁潔,等.青光眼小梁切除術前后眼部血流動力學變化的研究.國際眼科雜志 2011；11(6):999-1001

10劉力嘉,杜文華,李陶,等.彩色多普勒超聲在新生血管性青光眼血流動力學改變中的應用價值.臨床超聲醫(yī)學雜志2012；14(4):227-229

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.10

收稿日期：2015-12-28 修回日期： 2016-03-04

通訊作者：邱躍生.121065100@qq.com

作者簡介：邱躍生，男，副主任醫(yī)師。

目的：探討小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的療效及對患者眼部血流動力學的影響。

方法：將45例45眼采用改良小梁切除術聯(lián)合睫狀體視網(wǎng)膜冷凝治療的新生血管性青光眼患者納入本研究，觀察術后療效、視力、眼壓及并發(fā)癥等情況，并采用彩色多普勒成像技術檢測患者健側眼與患側眼術前及術后2wk的眼部血流動力學指標。

結果：術后6mo手術成功率為84%，功能性濾泡形成率為82%，并發(fā)癥發(fā)生率為27%；術后1、3、6mo的眼壓均較術前顯著降低(P<0.05)，且術后1、3、6mo的矯正視力較術前顯著提高(P<0.05)；術后1、3、6mo患側眼血流動力學參數(shù)PSV、EDV、RI均較術前顯著改善(P<0.05)。

結論:小梁切除術合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的手術成功率高，能有效控制患者眼壓，改善視力和眼部血流動力學指標。