復(fù)方利多卡因乳膏復(fù)合右美托咪定對(duì)腭咽成形術(shù)患者術(shù)后帶管期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用研究

范艷霞　杜金　王東亞　王紅杰

071000　河北大學(xué)2013級(jí)麻醉專業(yè)在讀研究生(范艷霞，河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科)；河北大學(xué)附屬醫(yī)院手麻科(杜金、王紅杰)；河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科(王東亞)

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·論著·

復(fù)方利多卡因乳膏復(fù)合右美托咪定對(duì)腭咽成形術(shù)患者術(shù)后帶管期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用研究

范艷霞杜金王東亞王紅杰

071000河北大學(xué)2013級(jí)麻醉專業(yè)在讀研究生(范艷霞，河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科)；河北大學(xué)附屬醫(yī)院手麻科(杜金、王紅杰)；河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科(王東亞)

【摘要】目的觀察復(fù)方利多卡因乳膏復(fù)合右美托咪定在懸雍垂腭咽成形術(shù)患者ICU帶管期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。方法擇期手術(shù)患者隨機(jī)分2組，每組30例。觀察組(復(fù)方利多卡因乳膏+右美托咪定)以復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管，入ICU后泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜；對(duì)照組(石蠟油+咪達(dá)唑侖)以石蠟油涂抹，入ICU后泵注咪達(dá)唑侖。觀察2組入ICU時(shí)(T0)、拔管后即刻(T1)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)(T2)的心率、血壓；記錄停用鎮(zhèn)靜藥至拔管時(shí)間，ICU帶管及留住時(shí)間；記錄拔管后鼻腔、咽喉部疼痛視覺模擬評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組均能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜深度。拔管即刻(T1)血壓、心率，對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICU內(nèi)拔管時(shí)間及帶管時(shí)間，對(duì)照組大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；拔管后VAS評(píng)分及嗎啡使用，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論復(fù)方利多卡因乳膏與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)術(shù)后ICU帶管患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，可減少鎮(zhèn)痛藥用量，縮短拔管時(shí)間，值得在ICU臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】利多卡因；膏劑；右美托咪定；重癥監(jiān)護(hù)病房；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；腭咽成形

懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的主要方法[1]。由于手術(shù)區(qū)域在口咽部，術(shù)后創(chuàng)面水腫及出血風(fēng)險(xiǎn)高，需帶氣管導(dǎo)管入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)繼續(xù)治療，至完全清醒方可拔除導(dǎo)管。長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管刺激、咽喉部疼痛，引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高、心率加快等，增加循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。加之OSAS患者因長(zhǎng)期低氧和高碳酸血癥，多并存高血壓、冠心病、糖尿病等，使血壓增高程度更甚，易造成手術(shù)創(chuàng)面及薄弱的腦血管破裂出血，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，增加術(shù)后患者對(duì)氣管插管的耐受，提高帶管舒適度，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在觀察復(fù)方利多卡因乳膏復(fù)合右美托咪定在UPPP患者術(shù)后ICU帶管期間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年6月至2015年5月?lián)衿谛蠻PPP手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為男性，年齡26～68歲，體重63～110 kg，合并高血壓27例，糖尿病13例。所有患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。隨機(jī)分為觀察組(復(fù)方利多卡因乳膏+右美托咪定組)和對(duì)照組(石蠟油+咪達(dá)唑侖組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有咽喉疼痛史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者；(2)對(duì)酰胺類藥物過敏者；(3)肝腎功能明顯異常者；(4)伴有竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯病史者；(5)患先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥者。

1.2麻醉方法所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，麻醉前開放上肢靜脈液路。誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，達(dá)插管指征后行經(jīng)鼻氣管插管。觀察組在插管前將復(fù)方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠生產(chǎn))2～3 g涂抹于氣管插管前2/3[2]；對(duì)照組以石蠟油涂抹插管前2/3。麻醉維持：術(shù)中均持續(xù)吸入七氟醚，泵注丙泊酚，間斷靜注舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，維持血壓在基礎(chǔ)血壓±20%，PetCO235～40 mm Hg，BIS值 40～60。術(shù)畢停麻醉藥物，帶氣管插管送入ICU。

1.3ICU治療方法2組患者均未使用鎮(zhèn)痛泵。進(jìn)入ICU后，觀察組將右美托咪定200 μg/2 ml以0.9%氯化鈉稀釋至50 ml，以0.2～0.7 ug·kg-1·h-1維持微量泵泵注[3]；對(duì)照組咪達(dá)唑侖以0.03 mg～0.13 mg·kg-1·h-1維持泵注。2組均采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每30分鐘進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，依需調(diào)整藥物劑量，使Ramsay評(píng)分在3～4級(jí)。達(dá)不到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求時(shí)，加用嗎啡補(bǔ)救(每次靜脈推注3～5 mg)。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。綜合評(píng)估患者情況，考慮可進(jìn)行撤機(jī)者預(yù)先停用右美托咪定或咪達(dá)唑侖，符合脫機(jī)拔管條件(神智、肌力、血流動(dòng)力學(xué)、胸片、血?dú)夥治龅?者，試脫機(jī)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者在入ICU時(shí)(T0)、拔管后即刻(T1)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)(T2)的心率(HR)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；(2)記錄2組患者停用鎮(zhèn)靜藥物至拔管的時(shí)間，ICU帶管時(shí)間及ICU留住時(shí)間；(3)記錄拔管后5 min、拔管后24 h患者鼻腔、咽喉部視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)及鎮(zhèn)痛藥嗎啡的使用情況；(4)記錄ICU期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；(5)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]：1級(jí)：清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2級(jí)：清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級(jí)：清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)：睡眠：患者對(duì)輕叩眉問或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)；(6)VAS評(píng)分：0分:無痛；1分：有隱痛；2分：輕微疼痛；3分：有明顯疼痛，但可以忍受；4分：比較疼痛，要求鎮(zhèn)痛；5分：明顯疼痛，不能忍受；6分：嚴(yán)重疼痛，患者煩躁；7～9分：重度疼痛；10分：劇痛。

2結(jié)果

2.1一般情況2組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者一般情況比較

組別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)觀察組43.5±6.689.4±7.3118.0±28.2對(duì)照組44.2±6.887.3±8.4116.5±30.6

2.2血流動(dòng)力學(xué)比較2組患者在入ICU時(shí)(T0)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)(T2)SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在拔管后即刻(T1)，觀察組SBP、DBP、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，對(duì)照組在拔管即刻(T1)，SBP、DBP、HR均高于T0、T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05

2.3鎮(zhèn)靜效果比較2組患者均能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜深度(Ramsay評(píng)分3～4分)。停用鎮(zhèn)靜藥至拔管所需時(shí)間比較，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICU帶管時(shí)間比較，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者ICU留住時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者主要評(píng)估指標(biāo)的比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4鎮(zhèn)痛效果比較與對(duì)照組比較，觀察組拔管后的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組有26例患者未用嗎啡，4例患者靜推1次嗎啡，而對(duì)照組中有19例患者未用嗎啡，8例患者靜推1次嗎啡,3例患者靜推2次嗎啡，嗎啡使用率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組有1例患者血壓下降超過其基礎(chǔ)值20%，2例心率減慢超過其基礎(chǔ)值20%，無明顯心動(dòng)過緩發(fā)生；對(duì)照組有2例患者血壓下降和心率增快超過其基礎(chǔ)值的20%；2組患者未見局麻藥中毒、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表4　2組患者鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較　n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物仍是咪達(dá)唑侖和丙泊酚，二者均易引起呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且無鎮(zhèn)痛作用或鎮(zhèn)痛作用輕微，特別老年、肝腎功能受損患者，因藥物代謝差可致藥物蓄積而使蘇醒慢、撤機(jī)拔管時(shí)間延長(zhǎng)，且譫妄發(fā)生率高。而以阿片類藥物為主的傳統(tǒng)UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛方案易造成患者過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制,為此，ASA推薦使用局部麻醉，以減少上述不良反應(yīng)[5]。復(fù)方利多卡因乳膏和右美托咪定日益廣泛的應(yīng)用，為臨床提供了新的選擇。

復(fù)方利多卡因乳膏是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因以1∶1的低溶混合物，通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生局部麻醉作用[6]。具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。臨床上已用于皮膚和黏膜的表面麻醉[7]。研究證實(shí)，將復(fù)方利多卡因乳膏涂抹在氣管導(dǎo)管上，對(duì)鼻腔、咽喉部、氣管黏膜兼具有麻醉及潤(rùn)滑作用，能有效抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，提高氣道對(duì)導(dǎo)管刺激反應(yīng)的閾值，從而減少循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激,保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，是目前惟一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物[9]，與阿片類藥物有協(xié)同作用，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無蓄積，無呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，在麻醉蘇醒期降低應(yīng)激反應(yīng)，防止嗆咳、躁動(dòng)等反面起到了非常重要的作用[10],特別是其不抑制呼吸、鎮(zhèn)靜期間可喚醒的特點(diǎn)有助于患者及早脫機(jī)及拔除氣管導(dǎo)管，成為目前最為符合ICU需要的鎮(zhèn)靜藥[11,12]。

Larijani等[13]研究證實(shí)，復(fù)方利多卡因乳膏乳膏涂于氣管導(dǎo)管表面在1～3 min內(nèi)起效，半衰期為6～7 h。國(guó)內(nèi)繆永輝[2]等研究指出,復(fù)方利多卡因乳膏潤(rùn)滑作用好,表面麻醉作用時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)5～6 h。右美托咪定靜脈注射快速分布，10～15 min開始起效,1 h達(dá)到峰值,消除半衰期約2 h[3]。因此，本研究先期應(yīng)用利多卡因乳膏鼻腔、氣管黏膜麻醉，其鎮(zhèn)痛作用可完全滿足患者手術(shù)全程及入ICU早期帶管的時(shí)間需要。帶管中后期僅給予右美托咪定較低的維持劑量[3]，既發(fā)揮其起效快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的Ramsay評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)，又減少了藥物用量，避免了副反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：復(fù)方利多卡因乳膏與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，在ICU帶管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，并充分利用藥物之間的協(xié)同作用，在減少藥物用量的同時(shí)增加療效，減少鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的使用量，縮短拔管時(shí)間，在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用同時(shí)無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。這與以往的研究結(jié)果[14,15]相似，證實(shí)了兩藥聯(lián)和應(yīng)用的安全性、有效性。

綜上所述，本研究提示，復(fù)方利多卡因乳膏與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)UPPP術(shù)后帶管患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，鎮(zhèn)痛藥用量少，停藥后拔管時(shí)間更短，為ICU中機(jī)械通氣患者提供一個(gè)較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，值得在ICU中推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-09-22)

【中圖分類號(hào)】R 971.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0903-03

通訊作者：杜金，071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院手麻科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.035 10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.036

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