經食道超聲心動圖在重度主動脈瓣膜狹窄行瓣膜置換手術中的應用

劉海濤　薄立軍　董振明

050000　石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科

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·論著·

經食道超聲心動圖在重度主動脈瓣膜狹窄行瓣膜置換手術中的應用

劉海濤薄立軍董振明

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的評價術中經食道超聲心動圖(TEE)在重度主動脈瓣膜狹窄(critical aortic stenosis,CAS)患者行主動脈瓣置換(aortic valve replacement,AVR)術中的作用。方法40例CAS患者術中應用TEE監(jiān)測，與術前經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)檢查比較兩者在主動脈瓣環(huán)測量差異，并評價TEE在CAS患者行AVR手術的應用。結果TEE檢查可對手術操作實時評估，可進行針對性排氣和明確的補救手術。TEE對主動脈瓣環(huán)直徑的評估較TTE精確(P<0.05)。結論通過術中TEE，有望進一步完善CAS患者術前的臨床診斷，幫助外科醫(yī)生更好地制定、修改手術方案。TEE可以在術后即刻了解有無瓣膜開放關閉問題，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏，在體外循環(huán)期間就可以再次手術糾正，提高手術成功率，使患者免遭二次開胸和體外循環(huán)。

【關鍵詞】經食道超聲心動圖;經胸超聲心動圖;重度主動脈瓣膜狹窄;主動脈瓣置換術

經食道超聲心動圖(TEE)從20世紀80年代開始應用于心血管手術術中監(jiān)測和診斷，已經逐漸被心臟外科和麻醉科醫(yī)生認可和接受[1,2]。在術中，TEE可以實時連續(xù)監(jiān)測心臟和大血管的結構和功能，幫助外科醫(yī)生對手術評價，同時也幫助麻醉科醫(yī)生對血液動力學評估和判斷，從而做出正確處理[3,4]。重度主動脈瓣膜狹窄(CAS)嚴重影響左心室射血，使其壓力負荷增加，從而左心室代償性肥厚，室壁張力增加，順應性下降。肥厚的左心室收縮時氧耗增加，并且左心室舒張末期壓力升高導致左心室灌注壓減低，并且肥厚心肌的供血血管密度減少，都是引起心肌缺血和術中心肌保護困難的因素。主動脈瓣置換(AVR)術是目前治療CAS患者的主要方法。AVR可以有效降低左心室的后負荷，改善癥狀，提高患者生活質量，延長其壽命[5,6]。本研究擬對CAS患者術中進行TEE檢查，并與術前TTE進行對比，評價TEE在CAS患者行AVR手術的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013至2015年在我院行AVR手術的40例CAS患者，男24例，女16例；平均年齡(51±16)歲。

1.2儀器與方法

1.2.1術前TTE檢查：采用PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz。

1.2.2術中TEE檢查：采用PHILIPS-Sparq彩超，探頭頻率5 MHz，經食道中段主動脈長軸和經胃深部長軸圖進行掃查。心臟復跳還血后停體外循環(huán)前，觀察瓣膜開放關閉情況，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏。

2結果

2.1手術情況TEE檢查可對手術操作實時評估，可進行針對性排氣和明確的補救手術。40例均手術順利，完成TEE檢查，未出現(xiàn)食道出血穿孔等并發(fā)癥。術中TEE檢查發(fā)現(xiàn)常規(guī)主動脈排氣后明顯主動脈氣栓3例，肺動脈氣栓2例及瓣周漏1例；進行了及時的針對性排氣和補救手術。TEE檢查發(fā)現(xiàn)術前TTE檢查漏診室間隔肥厚1例和左心耳血栓2例，誤診1例。見圖1～3。

2.2不同測量方法所測主動脈瓣環(huán)直徑比較將術中TEE和術前TTE測定的主動脈瓣環(huán)直徑與術中外科直視測定的主動脈瓣環(huán)直徑相比較，證實術中TEE測定值更精確(P<0.05)，對AVR術中置換瓣選擇更有指導意義。見表1。

表1　不同測量方法所測主動脈瓣環(huán)直徑比較　±s

注：與外科直視測瓣比較，*P<0.05

3討論

主動脈瓣狹窄主要由先天性二葉瓣、風濕性和老年性瓣膜鈣化所致。患者在代償期可無癥狀，而一旦出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥和心衰，2年內病死率60%，五年平均生存率只有22%。主動脈瓣膜置換可以明顯改善癥狀，延長生命[7]。

圖1 TEE主動脈短軸切面,可見右心室流出道和肺動脈主干大量氣栓圖2 TEE主動脈長軸切面,可見主動脈瓣環(huán)位置前壁有一寬約3.28mm反流束圖3 TEE左心室長軸切面,可見室間隔非對成型肥厚,舒張期實測值2.56mm

約30%的CAS患者有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時間短至1 min長達半小時以上，部分患者伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥通常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時也發(fā)生在靜息狀態(tài)，體位突然改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)。其產生機制可能與下列因素有關：勞動使周圍血管擴張，而狹窄的主動脈口限制了心輸出能力相應增加，導致腦供血不足；發(fā)生短暫嚴重心律失常，導致血流動力學的障礙；頸動脈竇過敏。勞力性呼吸困難往往是心功能能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。猝死發(fā)生率占10%～20%，多數(shù)病例猝死前常有反復心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴重的、致命的心律失常有關，如心室顫動等[8-10]。

TEE檢查主動脈瓣的形態(tài)和功能通常使用4個切面：食管中段左心室長軸切面、食管中段主動脈短軸切面、經胃左心室長軸切面、經胃深部長軸切面。通過探頭8個方向(前進后退，左旋右旋，前屈后伸和左彎右彎)的調整和掃描角度增減獲得滿意圖像[1,11,12]。

TEE相對TTE而言，由于探頭位于食管緊鄰心臟，檢查時不受胸壁和肺的影響，有很多優(yōu)勢：TEE在手術和麻醉中可以同步進行，不影響手術操作和視野；在手術開始前做最后的無創(chuàng)檢查，而且圖像清楚直觀，為外科手術提供實時信息和參考；心內操作結束以后，在體外循環(huán)停止前即可對手術操作實施評估，進行明確的補救手術，避免二次手術和體外循環(huán)[13]。

心內直視手術氣栓不可避免，尤其是主動脈瓣置換術，左心室腔可以殘存氣體。常規(guī)的排氣方法包括主動脈根部灌注管排氣，頭低位，術者按壓右冠狀動脈開口，但有時效果不佳。通過TEE檢查可以明確部位氣栓形成的量和部位，進行針對性排氣，如心尖部和乳頭肌附著點的左室壁等處。

AVR手術術中右房放置腔房管，很少發(fā)生右心系統(tǒng)氣栓。但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)有2例肺動脈大量氣栓形成的病例。在減流量準備停體外循環(huán)機時，患者出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降，心肌收縮幅度減小。手術醫(yī)生考慮可能是由于麻醉氣管插管深度不當所致。經TEE檢查證實為肺動脈主干大量氣栓，排氣后癥狀即刻好轉，進一步探查明確肺動脈氣栓形成的原因是右房腔房管荷包縫線不緊。

主動脈瓣環(huán)呈橢圓形，TTE測量主動脈瓣環(huán)直徑通過胸骨旁長軸切面，是通過矢狀面測量，比TEE測量的冠狀切面小[14]，不利于對瓣環(huán)的精確測量。另外CAS患者主動脈鈣化嚴重，加上胸骨和肺臟氣體影響，也不利于TTE對主動脈瓣環(huán)評估。我們用心臟靜止期外科直接測量主動脈瓣環(huán)值為標準，研究證實TEE測量值比TTE更準確[15]。

綜上所述，通過術中TEE，有望進一步完善CAS患者術前的臨床診斷，幫助外科醫(yī)生更好地制定、修改手術方案。TEE可以在術后即刻了解有無瓣膜開放關閉問題，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏，在體外循環(huán)期間就可以再次手術糾正，提高手術成功率，使患者免遭二次開胸和體外循環(huán)。

參考文獻

1Thys DM,Brooker RF,Cahalan MK,et al.Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography.An updated report by the american society of anesthesiologists and the society of cardiovascular anesthesiologists task force on transesophageal echocardiography.Anesthesiology，2010，112:1084-1096.

2Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, et al.The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg,2001,92:1126-1130.

3Morewood GH, Gallaher ME, Gaughan JP, et al.Current practice patterns for perioperative transesophageal echocardiography in the United States. Anesthesiology,2001,95:1507-1512.

4Michel-Cherqui M, Ceddaha A, Liu N, et al.Assessment of systematic use of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery in adults: A prospective study of 203 patients.J Cardiothorac Vasc Anesth,2000,14:45-50.

5Sedrakyan A, Hebert P, Vaccarino V et al. Quality of life after aortic valve replacement with tissue and mechanical implants. J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128:266-272.

6Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).Joint task force on the management of valvular heart Disease of the european society of cardiology (ESC).Eur Heart J，2012，33:2451-2496.

7Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC,et al.Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: Results from a cohort of 277 patients aged > or =80 years. Eur J Cardiothorac Surg，2006，30:722-727.

8Nishizaki Y, Daimon M, Miyazaki S, et al. Clinical factors associated with classical symptoms of aortic valve stenosis. J Heart Valve Dis，2013，22:287-294.

9Kiefer TL, Wang A, Hughes GC, et al. Management of patients with bicuspid aortic valve disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med，2011，13:489-505.

10Grayburn PA. Hemodynamic assessment of aortic stenosis. Am J Med Sci，1992，303:345-354.

11Reeves ST. Basic and comprehensive perioperative transesophageal echocardiography consensus statement documents. J Am Soc Echocardiogr，2013，26:25A.

12Peng YG, Janelle GM. Emergent limited perioperative transesophageal echocardiography: should new guidelines exist for limited echocardiography training for anesthesiologists? Front Med，2012，6:332-337.

13張苑,張靜宜,魏偉,等.經食道超聲心動圖檢查患者時體位與麻醉用藥的研究.河北醫(yī)藥,2012,34:3094-3095.

14Piazza N,de Jaegere P,Schultz C．Anatomy of the aortic valvar complex and its implications for transcatheter implantation of the aortic valve．Circ Cardiovasc Interv，2008，1:74-81.

15Jánosi RA,Plicht B,Kahlert P,et al.Quantitative Analysis of Aortic Valve Stenosis and Aortic Root Dimensions by Three-Dimensional Echocardiography in Patients Scheduled for Transcutaneous Aortic Valve Implantation. Curr Cardiovasc Imaging Rep，2014，7:9296.

(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號】R 542.52

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0916-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.040