血清VEGF表達水平對肝動脈栓塞治療的影響

張偉　馬和平　譚永勝

010017　呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科

?

·論著·

血清VEGF表達水平對肝動脈栓塞治療的影響

張偉馬和平譚永勝

010017呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科

【摘要】目的探討原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)治療前后血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平變化與療效之間的關(guān)系。方法選擇接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者40例，同期治療的肝硬化患者40例作為肝硬化組，門診體檢健康人40例作為健康對照組。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)分別檢測TACE治療前1 d及術(shù)后28 d的血清VEGF，分析VEGF水平與患者臨床基本資料、甲胎蛋白(AFP)及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果40例肝癌患者TACE術(shù)前的血清VEGF平均水平與患者臨床基本資料及AFP均無明顯相關(guān)(P>0.05)。肝癌患者TACE術(shù)后28 d VEGF水平明顯較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。按TACE治療療效分為：療效較好組26例與療效較差組14例，療效較差組術(shù)后28 d血清VEGF水平高于療效較好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TACE治療前后血清VEGF水平變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。結(jié)論肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平可以反映患者TACE治療療效。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤，原發(fā)性；肝動脈化療栓塞術(shù)；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性消化道腫瘤，簡稱肝癌[1]。目前，國內(nèi)外對于肝癌的治療主要包括：手術(shù)切除、介入治療、免疫治療、肝移植術(shù)、放療、分子靶向治療等[2]。雖然手術(shù)是治療肝癌的最有效方法，但是肝癌患者就診時往往已發(fā)展至晚期，錯過最佳手術(shù)時機，肝動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterical chemoembolization, TACE)已經(jīng)成為肝癌治療的首選非手術(shù)治療方式[2]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已證實的最有效地促進腫瘤血管生長的細(xì)胞因子，與肝癌、肺癌、胃癌等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[3]。我們本次研究通過對肝癌患者TACE治療前后血清中VEGF濃度的變化，來探討VEGF是否可以作為TACE治療有效的指標(biāo)以及VEGF是否可以作為早期診斷肝癌的臨床指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1～12月在我院腫瘤中心接受TACE治療的肝癌患者為研究對象，患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[4]中關(guān)于肝癌的診斷，并滿足入組標(biāo)準(zhǔn)。最終入組40例，其中男26例，女14例；年齡41～72歲，平均年齡(65±11)歲；腫瘤病灶大小4.1～15.6 cm，平均(8.8±3.7)cm；病灶位置主要位于肝左葉者12例(30.0%)，主要位于肝右葉者28例(70.0%)；按巴塞羅那(BCLC)肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，40例患者均為中晚期；其中合并門靜脈癌栓者21例(52.5%)，合并動脈瘺者12例(30.0%)。另外選取同期在我院進行治療的肝硬化患者40例作為肝硬化組及在門診體檢的健康人40例作為健康對照組。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②經(jīng)病理活檢或臨床確診為肝癌；③體力狀態(tài)ECOG評分為0分或1分；④肝功能Child-Pugh分級評分為A級或B級(≤7分)；⑤能夠接受1次以上TACE治療；⑥預(yù)期生存時間超過3個月；⑦術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能能夠代償；⑧無手術(shù)切除或肝移植適應(yīng)證，或患者本人不愿意接受手術(shù)切除治療；⑨按照實體腫瘤評估m(xù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，有1個以上可測量未處理的靶病灶；⑩患者本人或家屬簽署知情同意書，對醫(yī)囑有良好依從性。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器功能不全；②存在嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病(如白血病、再生障礙性貧血等)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如糖尿病)者；③存在腫瘤廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，累積肝外器官，如腦、肺臟等；④經(jīng)病理或臨床診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌者；⑤存在TACE治療禁忌證；⑥半年前發(fā)生過血栓形成或栓塞事件；⑦有全身或重要臟器嚴(yán)重感染或手術(shù)部位有活動性感染者。

1.3TACE治療方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。采用2%利多卡因5～10 ml在腹股溝韌帶下 1 cm 處進行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，選擇右側(cè)股動脈經(jīng)皮穿刺，分別依次置入5F導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管至腹腔動脈或肝動脈；使用高壓注射器進行腹腔動脈干和(或)腸系膜上動脈造影，明確腫瘤病灶所在的準(zhǔn)確位置、大小和數(shù)目等情況，進一步確定腫瘤病灶的供血動脈；使用微導(dǎo)管超插管選擇所要栓塞的腫瘤供血動脈，向動脈內(nèi)注入已配制好的化療藥物?；熕幬锇ǎ簥W沙利鉑100～200 mg、表阿霉素(EPI)30～60 mg，并用適量超液態(tài)碘油乳劑(一般為5～20 ml)制成混懸液，通過導(dǎo)管經(jīng)由腫瘤供血動脈注入以栓塞腫瘤瘤灶。血管迂曲或者供血動脈過于纖細(xì)者，采用3F微導(dǎo)管進行節(jié)段性栓塞，對于血供豐富的患者和(或)合并動-靜脈瘺、動-門脈瘺的患者，加用明膠海綿顆粒和(或)鋼圈進行栓塞，直至腫瘤病灶的供血動脈閉塞，腫瘤染色全部消失為止。術(shù)后穿刺點壓迫15 min，并用繃帶加壓包扎后送回病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者的脈搏、呼吸、血壓及心率變化，術(shù)后6 h內(nèi)禁止飲食，右側(cè)下肢制動24 h。常規(guī)給予保護肝臟、局部止痛、靜脈滴注藥物止嘔等對癥處理及營養(yǎng)支持治療。

1.4血清VEGF水平檢測

1.4.1血液樣本采集:肝癌患者分別在TACE治療前1 d及TACE術(shù)后28 d，抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 ml 置入干燥試管，自然凝固后1～2 h內(nèi)在4℃低溫條件下離心分離血清，小心吸取血清裝入200 μl/EP管，后置于-80℃冰箱內(nèi)冷凍待測。肝硬化患者在入院第2天、健康人在體檢當(dāng)日，分別抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 ml置入干燥試管中，血液樣本處理原則與肝癌患者相同。

1.4.2檢測血清VEGF水平:采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定血清VEGF水平，嚴(yán)格按照人血清VEGF檢測試劑盒操作說明書進行各項操作，所有樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均行雙孔檢測，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清VEGF含量。

1.5觀察指標(biāo)肝癌患者術(shù)后28 d返院復(fù)查肝臟增強CT，對比觀察TACE治療前后腫瘤病灶大小變化、碘油存積情況以及腫瘤病灶是否存在增強后強化。根據(jù)患者甲胎蛋白(AFP)濃度動態(tài)變化規(guī)律及肝臟增強CT的影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為療效較好組和療效較差組，其中療效較好定義為：AFP呈動態(tài)下降趨勢，肝臟增強CT顯示腫瘤病灶區(qū)碘油存積呈均勻、致密狀，增強后動脈期未呈現(xiàn)強化；療效較差定義為：AFP動態(tài)水平未見下降，肝臟增強CT顯示腫瘤病灶區(qū)碘油存積散在，并且夾雜軟組織密度，增強后呈現(xiàn)動脈期明顯強化。分析TACE治療前后血清VEGF水平變化規(guī)律及與肝癌患者臨床病理特征之間的聯(lián)系；對比VEGF變化率與碘油存積情況的關(guān)系；VEGF變化率=(TACE術(shù)后28 d VEGF水平/術(shù)前VEGF水平)×100%。

2結(jié)果

2.1肝癌患者與肝硬化患者及健康人的血清VEGF水平對比肝癌組患者TACE前血清VEGF平均水平為(418±201)pg/ml，肝硬化組為(252±113)pg/ml，健康對照組為(148±66)pg/ml。肝癌組VEGF水平明顯高于肝硬化組及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.545和10.895，P<0.01)。而肝硬化組VEGF水平也高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.031，P<0.01)。

2.2肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與臨床資料的關(guān)系肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與其臨床資料特征的關(guān)系研究結(jié)果顯示：不同性別、年齡組(年齡<60歲與年齡≥60歲)、有無乙肝背景、有無肝硬化及腹水、不同肝功能Child-Pugh分級、不同腫瘤大小、是否合并門脈癌栓、是否合并動脈瘺的患者之間，血清VEGF水平差異差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3肝癌患者TACE術(shù)前VEGF水平與AFP水平的關(guān)系按照7.02 ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)，對肝癌患者術(shù)前AFP水平進行劃分，<7.02 ng/ml者為AFP陰性，≥7.02 ng/ml者為AFP陽性。其中AFP陰性患者11例，血清VEGF水平為(433±204)pg/ml，AFP陽性患者29例，血清VEGF水平為(411±213)pg/ml，AFP陰性與AFP陽性患者VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)。

2.4肝癌患者TACE術(shù)前及術(shù)后血清VEGF水平變化肝癌患者術(shù)后28 d VEGF水平為(553±299)pg/ml，明顯較術(shù)前(418±201)pg/ml升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.333，P<0.01)。

2.5肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與病理及影像學(xué)特征的關(guān)系通過對比40例肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與其病理及影像學(xué)特征的關(guān)系顯示，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前VEGF水平較沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.174，P<0.05)；而不同的病灶位置、腫瘤染色情況及是否有包膜等特征的患者，術(shù)前VEGF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與臨床資料的關(guān)系　±s

表2　肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與

2.6血清VEGF水平與TACE治療療效的相關(guān)性將40例肝癌患者按TACE治療療效分為：療效較好組26例與療效較差組14例。2組患者TACE治療前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.052，P>0.05)；術(shù)后28 d比較，療效較差組VEGF水平高于療效較好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.789，P<0.05)，療效較好組患者術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)，療效較差組術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.098，P<0.05)。療效較好組12例患者碘油存積<25%，14例碘油存積25%～50%；療效較差組9例碘油存積50%～75%，6例碘油存積>75%。通過對入組肝癌患者TACE治療前后血清VEGF變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。見表3。

表3TACE治療后不同療效組患者之間的

血清VEGF水平對比

組別血清VEGF水平術(shù)前術(shù)后28dt值P值療效較好組(n=26)422±206425±2130.403>0.05療效較差組(n=14)418±212623±387*2.098<0.05

注：與療效較好組比較，*P<0.05

3討論

肝癌在發(fā)生發(fā)展過程中所需的養(yǎng)分最開始是依賴于肝動脈，隨著新生血管的不斷生長，當(dāng)腫瘤病灶直徑在2 cm以上時，所需血液幾乎完全由肝動脈供應(yīng)[5]。TACE正是利用了肝臟的雙側(cè)血供及肝臟組織與腫瘤組織所需供血血管不同的原理，通過向肝動脈注入化療藥物與超液化碘油的混合乳劑來治療肝癌。

研究證明，VEGF與肝癌組織的生長發(fā)展過程以及轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)過程聯(lián)系非常緊密[6,7]。我們本次研究結(jié)果顯示，肝癌組患者TACE術(shù)前血清VEGF水平顯著高于肝硬化組及健康對照組。這提示VEGF在肝癌具有密切關(guān)系，可能參與了肝癌的發(fā)生、發(fā)展；也說明檢測血清VEGF水平對肝癌診斷具有一定價值。

AFP是目前臨床應(yīng)用最廣泛，也是較為敏感的診斷肝癌的腫瘤標(biāo)志物。我們此次研究結(jié)果顯示，AFP陰性與AFP陽性患者TACE術(shù)前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)。這與常實等[8]的研究結(jié)果一致。可能是由于AFP和VEGF在產(chǎn)生機制及作用方式上有一定差異，兩者相互獨立產(chǎn)生與存在。

另外，我們的結(jié)果還顯示：不同性別、年齡、有無乙肝背景、是否合并肝硬化、是否合并腹水、Child-Pugh分級A級與B級、腫瘤大小、是否存在動脈瘺及門脈癌栓等患者之間，血清VEGF水平無明顯差異(P>0.05)。進一步對TACE治療前血清VEGF水平與病理及影像學(xué)特征的關(guān)系進行分析顯示，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前VEGF水平較沒有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者高，而不同的病灶位置、腫瘤染色情況及是否有包膜等特征的患者，術(shù)前VEGF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明VEGF水平升高是病灶轉(zhuǎn)移的特點，更進一步說明，VEGF與肝癌血管生成有關(guān)。

此外，我們對比了入組患者TACE前后VEGF水平的變化，結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前1 d明顯升高。這與馮眾一等[9]的結(jié)論一致。TACE的治療原理是通過栓塞劑來阻斷腫瘤組織的血供，讓腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，進而壞死凋亡。血清VEGF水平的高低主要取決于腫瘤細(xì)胞缺氧壞死程度以及殘存的癌細(xì)胞的量[6]。如果腫瘤組織在TACE治療后大部分壞死，那么剩余的可以產(chǎn)生VEGF的腫瘤細(xì)胞量很少，即使存在缺血、缺氧的刺激，也無法產(chǎn)生大量的VEGF，那么血清中的VEGF水平就會下降。而如果大部分腫瘤組織僅僅處于缺氧、缺血狀態(tài)，卻未達到壞死程度，那么在缺氧、缺血的刺激下，腫瘤細(xì)胞會產(chǎn)生大量的VEGF并釋放至血液循環(huán)，此時，檢測到的血清VEGF水平就會高于術(shù)前。

碘油存積情況可以反映TACE治療療效[10]。我們此次研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后28 d VEGF水平比較，療效較差組高于療效較好組(P<0.05)。通過對入組肝癌患者TACE治療前后血清VEGF變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者呈明顯相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。

總之，檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)對肝癌的診斷及預(yù)后預(yù)測具有一定價值，TACE術(shù)前結(jié)合VEGF檢測可以判斷預(yù)后，對于VEGF水平較高的患者，應(yīng)在TACE術(shù)后結(jié)合其他治療手段，延長肝癌患者的生存時間，提高其生活治療。

參考文獻

1GLOBOCAN: Estimated Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide in 2012.IARC,2014.

2葉勝龍.2013年肝癌領(lǐng)域新進展.中華肝臟病雜志,2014,22:2-4.

3Ferrara N, Gerber HP,Le Couter J.The biology of VEGF and its receptors. Nature medicine,2003,9: 669-676.

4中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16:929-946.

5EI-Seng HB.Hepatocellular carcinoma.N Engl J Med,2011 365: 1118-1127.

6張映林,周世驥,李生偉,等.VEGF和Notch通路在肝癌血管形成中的作用.生理科學(xué)進展,2014,45:205-208.

7趙建龍,王胐胐,李世朋,等.VEGF、LYVE-1在肝癌組織中的表達與意義.中國老年學(xué)雜志,2014,34:2167-2169.

8常實,湯恢煥,龔學(xué)軍,等.原發(fā)性肝癌組織VEGF與外周血AFP mRNA檢測的臨床意義.中國普通外科雜志,2004,13:205-208.

9馮眾一,高鵬,譚文翔,等.原發(fā)性肝癌TACE介入治療前后血清VEGF和bFGF水平變化及臨床意義.中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18:154-155,158.

10Taylor S, Trudeau D, Arnold B, et al. VEGF can protect against blood brain barrier dysfunction, dendritic spine loss and spatial memory impairment in an experimental model of diabetes. Neurobiology of Disease,2015,78:1-11.

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R 735.7

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0844-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.013