吞咽功能訓(xùn)練對頭頸部腫瘤放射治療患者吞咽困難的效果①

張麗娟，姜　男，趙　岳

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吞咽功能訓(xùn)練對頭頸部腫瘤放射治療患者吞咽困難的效果①

張麗娟，姜男，趙岳

[摘要]目的探討吞咽功能訓(xùn)練對頭頸部腫瘤放射治療患者吞咽困難的干預(yù)效果。方法2014年3月～2015年8月60例頭頸部腫瘤患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各30例。對照組接受常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上于放射治療前2周至放射治療結(jié)束后3個月進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。放射治療結(jié)束后1周、3個月采用功能性經(jīng)口攝食量表、安德森吞咽困難量表進(jìn)行評價。結(jié)果放射治療結(jié)束后1周，干預(yù)組患者功能性經(jīng)口攝食量表得分(Z=-3.195,P<0.01)、安德森吞咽困難量表總分及各維度評分(t>4.385,P<0.001)明顯優(yōu)于對照組。放射治療結(jié)束后3個月，干預(yù)組患者功能性經(jīng)口攝食量表得分(Z=-4.436,P<0.01)、安德森吞咽困難量表總分及各維度評分(t>5.361,P<0.001)明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論吞咽功能訓(xùn)練可改善頭頸部腫瘤患者放射治療引起的吞咽困難。

[關(guān)鍵詞]腫瘤；頭；頸；放射治療；吞咽困難；吞咽功能訓(xùn)練

[本文著錄格式]張麗娟，姜男，趙岳.吞咽功能訓(xùn)練對頭頸部腫瘤放射治療患者吞咽困難的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(3):350-353.

CITED AS:Zhang LJ,Jiang N,Zhao Y.Effect of swallowing training on dysphagia after radiotherapy for head and neck neoplasm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):350-353.

吞咽困難是頭頸部腫瘤患者放射治療的常見并發(fā)癥之一[1]，可使患者出現(xiàn)誤吸和嗆咳而導(dǎo)致吸入性肺炎[2]，也可改變患者的飲食結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時患者需要進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持[3]。此外，吞咽困難會使患者焦慮、抑郁、食欲下降，甚至拒絕進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。目前，頭頸部腫瘤吞咽困難患者多在出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后，行手術(shù)擴(kuò)張[6]。研究表明，放療結(jié)束后行吞咽功能訓(xùn)練可有效改善患者的吞咽困難程度[7-8]。然而吞咽困難重在預(yù)防[9-11]。本研究探討放療前即開始進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練對頭頸部腫瘤患者吞咽困難的干預(yù)效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2015年8月在天津市某三級甲等醫(yī)院放療科接受放療的頭頸部腫瘤患者64例，從01到64進(jìn)行編號，利用隨機(jī)數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生64個隨機(jī)數(shù)，與編號對應(yīng)；將隨機(jī)數(shù)重新排列，以32個編號為一組，分為干預(yù)組32例，對照組32例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)和病理首次確診為頭頸部腫瘤；②計劃接受放療，無放療史；③年齡≥18歲；④意識清楚，有足夠認(rèn)知能力，能夠正確理解吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容并正確填寫問卷；⑤知情同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②接受頭頸部手術(shù)；③體力狀況卡氏評分<60分。

研究結(jié)束時，干預(yù)組2例分別因轉(zhuǎn)院和病危退出，對照組2例分別因終止治療和拒絕填寫問卷退出。最終納入60例患者。干預(yù)組30例，其中男性28例，女性2例；平均年齡(52.10±14.12)歲；鼻咽癌17例，非鼻咽癌13例；Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期24例；鱗狀細(xì)胞癌21例，非鱗狀細(xì)胞癌9例。對照組30例，其中男性26例，女性4例；平均年齡(53.60±11.37)歲；鼻咽癌12例，非鼻咽癌18例；Ⅰ～Ⅱ期2例，Ⅲ～Ⅳ期28例；鱗狀細(xì)胞癌24例，非鱗狀細(xì)胞癌6例。兩組患者在性別(χ2=0.185,P=0.667)、年齡(t=-0.453,P=0.652)、疾病類型(χ2=1.669,P=0.196)、腫瘤臨床分期(χ2=1.298,P=0.255)以及病理分型(χ2=0.800,P= 0.371)方面，均無顯著性差異。

1.2干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康教育。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，從放療前2周[9]開始接受吞咽功能訓(xùn)練，直至放療結(jié)束后3個月，以發(fā)放吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)材料和個體指導(dǎo)為主，研究者定期督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。

①用力咬牙，將舌頭抵在上下牙之間，使舌肌、頸肌緊繃，進(jìn)行吞咽運動。②將舌頭輕輕伸出置上下牙之間或兩手指之間，并進(jìn)行吞咽運動。若口干，可提前喝少許水，再進(jìn)行吞咽運動。③經(jīng)鼻深吸氣后閉唇屏住呼吸，然后進(jìn)行吞咽。在吞咽過程中，舌抵硬腭，讓自己感覺到喉部的提升；當(dāng)喉部上提時可用手指握住甲狀軟骨部，盡量延長喉部在最大提升位置的時間，至少停留5 s。吞咽動作結(jié)束后，行自主咳嗽。④舌抗阻力練習(xí)：將舌頭盡力向外伸出，先行上下左右自主運動，然后用勺子或壓舌板在活動側(cè)施加反向阻力，上下左右每個位置保持5 s。⑤鼓/縮腮、吹氣練習(xí)。⑥發(fā)音練習(xí)：按順序發(fā)/a/、/yi/、/wu/、/fu/音，每個音盡量拖長，保持呼吸平順。每個動作重復(fù)10次，每天5遍。

1.3評價方法

研究人員于放療前2周、放療結(jié)束后1周、放療結(jié)束后3個月分別向研究對象發(fā)放調(diào)查問卷評估其吞咽功能。問卷由研究員當(dāng)場回收并檢查填寫情況，及時糾正填寫錯誤和遺漏之處。

1.3.1功能性經(jīng)口攝食量表

功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)共分7級[12]。1級，不能經(jīng)口進(jìn)食；2級，依賴管飼進(jìn)食，最小量嘗試進(jìn)食食物或液體；3級，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4級，完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5級，完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6級，完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7級，完全經(jīng)口進(jìn)食，沒有限制。已有研究將其應(yīng)用于頭頸部腫瘤吞咽困難患者[13]。

1.3.2安德森吞咽困難量表

安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)是專門用于頭頸部腫瘤吞咽困難患者的生活質(zhì)量自評量表[14]，其Cronbach α系數(shù)為0.85～0.95，重測信度為0.69～0.88。該量表分4個維度：總體(1個條目)、情感(6個條目)、功能(5個條目)、生理(8個條目)。采用Likert 5級評分，1分表示非常贊同，5分表示非常不贊同，評分越高表示吞咽功能越好，生活質(zhì)量越高。該量表在國外應(yīng)用廣泛[15-17]。鄒敏等對MDADI進(jìn)行漢化，Cronbach α系數(shù)為0.90[18]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，等級資料以中位數(shù)(上下極值)表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；FOIS等級評分采用Mann-Whitney U秩合檢驗；MDADI評分采用重復(fù)測量方差分析及獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

放療前兩組FOIS評分無顯著性差異(P>0.05)。放療后1周和3個月，干預(yù)組FOIS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

放療前兩組MDADI總分無顯著性差異(P>0.05)。兩組MDADI總分干預(yù)方式和干預(yù)時間效應(yīng)均非常顯著(P<0.001)，并存在交互效應(yīng)(P<0.001)。放療后1周和3個月，干預(yù)組MDADI總分顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

表1　兩組干預(yù)前后FOIS評分比較

表2　兩組干預(yù)前后MDADI總分比較

放療前兩組MDADI各維度評分無顯著性差異(P>0.05)。放療后1周和3個月，干預(yù)組各維度評分均顯著高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3　兩組干預(yù)前后MDADI總分比較

3討論

頭頸部腫瘤發(fā)病率位于腫瘤第6位，放療或同步放化療是其首選治療方案[19]。雖然放療或同步放化療有利于改善患者的局部控制率及生存率，但其毒性反應(yīng)影響患者的生活質(zhì)量[20]。

吞咽困難是頭頸部腫瘤放療患者常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為食物從口進(jìn)入到胃的過程中遇到障礙，但經(jīng)常被忽視或低估其嚴(yán)重性[21]?；颊呓邮芊暖熀?，隨著放射劑量的增加、射線對與吞咽功能相關(guān)的肌肉組織的損傷，以及放療急性反應(yīng)的出現(xiàn)，患者吞咽頻率下降，繼發(fā)肌肉萎縮甚至纖維化，最終導(dǎo)致不同程度吞咽困難[22]。患者不僅需要有關(guān)于疾病治療方面的知識，也需要治療副作用的管理及預(yù)防知識，并希望得到個性化的健康教育[23]。

國外研究指出，放療前即開始吞咽功能訓(xùn)練可改善患者放療后吞咽困難狀況，但觀點不一[24-25]。本研究顯示，患者接受放療后，經(jīng)口攝食能力下降，隨后有所提高，但并未達(dá)到放療前水平；吞咽功能訓(xùn)練可有效改善頭頸部腫瘤放療后吞咽困難患者經(jīng)口攝食能力。這一結(jié)果與Kotz等[13]的研究結(jié)果相似。Carnaby-Mann等研究顯示，放療結(jié)束后，干預(yù)組和對照組患者飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，干預(yù)組經(jīng)口進(jìn)食患者比例為42％，高于對照組的14％[10]。

吞咽功能訓(xùn)練可減少頭頸部腫瘤患者放療后肌肉組織纖維化的誘發(fā)因素，提高舌根基底部、會厭部等參與吞咽的肌肉活動能力，同時也可加強(qiáng)非纖維化肌肉組織的活動能力[26-27]。

本研究顯示，吞咽功能訓(xùn)練也有利于改善頭頸部腫瘤放療患者的吞咽困難相關(guān)生活質(zhì)量，包括總體、情感、功能、生理維度。與Kulbersh等[28]、Kotz等[13]的研究結(jié)果一致。而Mortensen等研究結(jié)果顯示，接受吞咽功能訓(xùn)練的頭頸部腫瘤患者，未能改善放療后的吞咽困難相關(guān)生活質(zhì)量[25]。這可能與研究納入人群、治療方式、測量指標(biāo)、測量時點以及干預(yù)方式的差異有關(guān)。

總之，本研究顯示，放療前即對頭頸部腫瘤患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可改善患者放療后的吞咽功能，提高患者吞咽困難相關(guān)生活質(zhì)量。但本研究樣本代表性比較局限，樣本量較小，也未進(jìn)行客觀測量，如電視透視吞咽功能檢查、吞咽纖維內(nèi)鏡檢查、改良吞鋇試驗等[29]。今后要開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，并采取盲法、長期隨訪等測量方式，以便更好地揭示吞咽功能訓(xùn)練的有效性；采用客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)相結(jié)合的方式記錄患者干預(yù)前后的吞咽功能。

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Effect of Swallowing Training on Dysphagia after Radiotherapy for Head and Neck Neoplasm

ZHANG Li-juan,JIANG Nan,ZHAO Yue
School of Nursing,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Correspondence to ZHAO Yue.E-mail:yuezhaotjmedu@163.com

Abstract:Objective To explore the effect of swallowing training on dysphagia in patients with head and neck neoplasm receiving radiotherapy.Methods 60 patients with head and neck neoplasm receiving radiotherapy from March,2014 to August,2015 were divided into intervention group(n=30)and control group(n=30)randomly.The control group received routine nursing and relevant health education,while the intervention group received swallowing training from 2 weeks before to 3 months after radiotherapy.They were assessed with Functional Oral Intake Scale and M.D.Anderson Dysphagia Inventory 1 week,3 months after radiotherapy.Results The scores of Functional Oral Intake Scale(Z=-3.195,P<0.01),the total score of M.D.Anderson Dysphagia Inventory and the subscores(t>4.385,P<0.01)were better in the intervention group than in the control group 1 week after radiotherapy,as well as 3 months after radiotherapy(Z=-4.436,P<0.01;t>5.361,P<0.01).Conclusion Swallowing training could improve the condition of dysphagia of head and neck neoplasm patients after radiotherapy.

Key words:neoplasm;head;neck;radiotherapy;dysphagia;swallowing training

(收稿日期：2015-12-26修回日期：2016-01-27)

作者簡介：作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津市300070。張麗娟(1990-)，女，漢族，遼寧凌源市人，碩士研究生，主要研究方向：腫瘤護(hù)理。通訊作者：趙岳，男，博士，教授。E-mail:yuezhaotjmedu@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.025

[中圖分類號]R739.91

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)03-0350-04