無錫市北塘區(qū)小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查①

鄭　瑜，吳曉珺，孫　寧，楊　艷，王　濤，Jan D.Reinhardt，黨英杰

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無錫市北塘區(qū)小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查①

鄭瑜1,2,3，吳曉珺3，孫寧3，楊艷3，王濤3，Jan D.Reinhardt2，黨英杰3

[摘要]目的調(diào)查無錫市北塘區(qū)小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率。方法2014年3～6月對江蘇省無錫市北塘區(qū)全部11所小學11,024名6～13歲小學生進行特發(fā)性脊柱側(cè)凸調(diào)查。調(diào)查工作分為學校篩查和醫(yī)院確診兩個部分。學校篩查包括軀干對稱性檢查、脊柱前屈試驗和脊背傾斜角測量；脊背傾斜角>4°者接受全脊柱X片，Cobb角>10°者排除其他原因后確診。采用基于逆概率權重的傾向指數(shù)模型進行患病率校正。結果學校篩查階段，脊柱傾斜角>4°小學生282名(2.6％)，其中128名接受免費全面體格檢查和全脊柱攝片，共11名被確診為特發(fā)性脊柱側(cè)凸。小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸的校正前總患病率為0.22％，校正后總患病率為0.21％；12～13歲女生患病率最高，6～9歲兒童未發(fā)現(xiàn)特發(fā)性脊柱側(cè)凸者。結論無錫市北塘區(qū)小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率稍低于國內(nèi)平均患病率。10歲前兒童可推遲特發(fā)性脊柱側(cè)凸的隨訪和調(diào)查。

[關鍵詞]特發(fā)性脊柱側(cè)凸；篩查；兒童；患病率

[本文著錄格式]鄭瑜，吳曉珺，孫寧，等.無錫市北塘區(qū)小學生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查[J].中國康復理論與實踐,2016,22(3):335-340.

CITED AS:Zheng Y,Wu XJ,Sun N,et al.Prevalence of idiopathic scoliosis in primary school children in Beitang District,Wuxi,Jiangsu,China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):335-340.

作者單位：1.四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心，四川省康復醫(yī)學重點實驗室，四川成都市610041；2.四川大學災后重建與管理學院，四川成都市610041；3.無錫市康復醫(yī)院，江蘇無錫市214043。作者簡介：鄭瑜(1987-)，男，漢族，江蘇宜興市人，博士研究生，主要研究方向：脊柱側(cè)凸臨床與基礎研究。通訊作者：黨英杰，男，漢族，江蘇無錫市人。E-mail:dangyingjie6004@163.com。

脊柱側(cè)凸(scoliosis)是一種以脊柱結構異常導致的軀干和胸廓形態(tài)改變?yōu)樘攸c的疾病。隨著對該疾病研究的深入，認為脊柱側(cè)凸不僅是脊柱冠狀面的畸形，而是三維空間上的脊柱畸形，包括脊柱的側(cè)方(冠狀面)、前后(矢狀面)偏移和軸向(水平面)旋轉(zhuǎn)[1]。脊柱側(cè)凸按其病因可分為特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis,IS)、先天性脊柱側(cè)凸和后天性脊柱側(cè)凸，其中IS最為常見。IS的概念最早由Kleinberg(1922)提出，指那些由不明原因?qū)е碌募怪?，脊柱?cè)凸研究協(xié)會(Scoliosis Research Society,SRS)將無明確病因，Cobb 角>10°脊柱側(cè)凸定義為IS[1]。IS如得不到及時發(fā)現(xiàn)與處理，部分患者會逐漸進展加重，可能造成嚴重畸形或殘疾；嚴重的IS不僅導致軀干外觀畸形和運動功能障礙，還可能因為胸廓畸形導致心肺功能異常；同時還會造成患者心理狀態(tài)發(fā)生改變。

約20％脊柱側(cè)凸繼發(fā)于其他明確的病理過程。據(jù)統(tǒng)計，IS在全球范圍內(nèi)的患病率差異較大(0.35％～13％)[1-2]，大部分地區(qū)的患病率為2％～3％[3-4]。國內(nèi)不同地區(qū)IS患病率同樣有較大差異(0.1％～1.77％)。近期一項研究顯示，廣州市7～18歲中小學生IS患病率為0.81％[5]；王振堂等于2005年3月～2006年1月對北京市12個區(qū)縣、73所醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)控點學校的57,581名中小學生進行IS調(diào)查，總患病率為0.11％[6]。從上述數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，IS在中小學生中較為常見，國內(nèi)較全球平均患病率略低。此外，普遍認為女性的患病率高于男性，側(cè)凸進展在女性中更為常見。

如果IS能夠早期發(fā)現(xiàn)，可采用觀察隨訪及保守治療(矯形器治療、運動體操以及物理因子)等非手術方法控制側(cè)凸進展，延緩或避免接受手術治療。SRS脊柱側(cè)凸篩查國際工作組通過回顧IS篩查的相關文獻，結合專家組的意見，于2013年發(fā)表聲明，推薦IS篩查作為中小學生常規(guī)體檢項目[7]。本課題組對無錫市北塘區(qū)全部小學生進行脊柱側(cè)凸調(diào)查，旨在了解該地區(qū)IS患病率，探討不同性別和年齡人群IS患病率，明確脊柱側(cè)凸調(diào)查應重點關注的人群，為無錫全市及國內(nèi)其他地區(qū)脊柱側(cè)凸調(diào)查提供參考。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象

2014年3～6月江蘇省無錫市北塘區(qū)全部11所小學6～13歲小學生納入調(diào)查。

調(diào)查工作分學校篩查和醫(yī)院確診兩部分。學校篩查與在校學生每年常規(guī)健康體檢同時進行。男女生分別由男女檢查人員在不同檢查室進行體檢。學校篩查陽性者被邀請至無錫市康復醫(yī)院接受確診檢查。參與調(diào)查的15名專業(yè)人員(包括骨科醫(yī)生、康復醫(yī)生、治療師和護士)均來自無錫市康復醫(yī)院，且具有3年及以上脊柱側(cè)凸治療經(jīng)驗。

以上工作得到無錫市殘疾人聯(lián)合會、無錫市北塘區(qū)衛(wèi)生局及無錫市北塘區(qū)疾病預防控制中心的批準和支持。

1.2篩查方法

1.2.1軀干對稱性檢查

被檢查者裸露腰背部，自然站立，雙足與肩部同寬，雙臂自然下垂。檢查人員觀察被檢查者背部有無色素斑或毛發(fā)分布是否正常，雙肩、雙肩胛下角、雙側(cè)髂嵴是否等高，雙側(cè)腰凹是否對稱，棘突連線是否位于后正中線上。以上任何一項異?？煽紤]為軀干不對稱。

1.2.2脊柱前屈試驗

如被檢查者在軀干對稱性檢查過程中被考慮為軀干不對稱，則進一步接受脊柱前屈試驗(Adam's forward bending test,FBT)檢查。囑被檢查者裸露腰背部，雙膝及雙足并攏站立，雙臂伸直自然下垂，手掌相對，向前緩慢彎腰；檢查人員從背部中線切線方向觀察雙側(cè)上胸段、胸段、胸腰段及腰段高度，如兩側(cè)背部不等高者為脊柱前屈試驗陽性[8]。

1.2.3脊背傾斜角測量

脊柱前屈試驗陽性者接受脊背傾斜角(angle of trunk rotation,ATR)測量。囑被檢查者保持脊柱前屈試驗中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)不等高最明顯的體位，將脊柱側(cè)凸測量儀(Scoliometer,Orthopedic Systems INC,Union City,California,USA)垂直置于該處，刻度0對準對應的棘突頂點，測量儀輕輕接觸受試者背部皮膚，讀取測量結果[9-10]。

1.3確診方法

脊背傾斜角>4°者為篩查陽性，被邀請至無錫市康復醫(yī)院接受進一步確診檢查[11]。由影像科專業(yè)人員常規(guī)操作進行站立后前位全脊柱攝片，上端達被檢查者兩側(cè)眼眶上緣，下端達兩側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子；注意保護女性被檢查者的乳房。

測量Cobb角。測量前，應確定脊柱側(cè)凸弧的端椎：在側(cè)凸弧內(nèi)，相鄰椎體的間隙凹側(cè)大于凸側(cè)，端椎即為向凹側(cè)成角的最后一個椎體。在上端椎的上緣和下端椎的下緣分別作平行線，兩條平行線的交角即為Cobb角。Cobb角>10°者確診為脊柱側(cè)凸[1]。

1.4一般資料及臨床資料收集

在學校篩查階段，專業(yè)人員收集篩查陽性者的一般資料，包括年齡、性別、就讀年級、身高、體質(zhì)量、家庭年收入、住所至學校的距離、書包類型(單肩書包、雙肩書包或拉桿式書包)、書包重量、在家學習時間、使用電腦時間、運動時間、課外休閑時間、睡覺姿勢(俯臥、仰臥或側(cè)臥)、嬰兒期及目前鈣劑與牛奶攝入情況、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))等；在醫(yī)院確診階段，除測量Cobb角外，確診患者的側(cè)凸類型、側(cè)凸節(jié)段和骨骼成熟度(Risser征)也將被記錄。

1.5統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均采用Stata 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。篩查陽性者(包括參與醫(yī)院確診者和未參與醫(yī)院確診者)的描述性統(tǒng)計資料通過t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗進行比較?？紤]到未參與醫(yī)院確診的被檢查者中可能存在IS患者，因此我們建立基于參與醫(yī)院確診的被檢查者和未參與醫(yī)院確診的被檢查者描述性統(tǒng)計資料的傾向指數(shù)模型，由該模型計算出逆概率權重，對參數(shù)進行校正。總患病率和不同性別及年齡的患病率包括校正前和校正后的數(shù)據(jù)。

2結果

2.1篩查結果

共11,024名小學生接受調(diào)查，其中男生5908名，女生5116名。篩查陽性小學生282名(2.6％)，其中男生190名，女生92名。共有128名(45％)篩查陽性小學生接受體格檢查和全脊柱攝片(應答者)，另外154名(55％)篩查陽性小學生未接受進一步醫(yī)院確診(未應答者)。

應答者和未應答者比較，應答者的書包重量、休閑活動時間、電腦使用時間及家庭年收入高于未應答者(P<0.05)；應答者的年齡顯著小于未應答者(P<0.001)。絕大多數(shù)應答者和未應答者均使用雙肩書包；就單肩書包而言，應答者的使用人數(shù)多于未應答者(P<0.05)。相較于未應答者，應答者住所至學校的距離相對較短(P<0.05)，每天攝入牛奶的人數(shù)顯著較少(P<0.001)。90％的應答者骨骼成熟度(Risser征)為0級，即處于發(fā)育前期或發(fā)育初期；由于未應答者并未接受全脊柱攝片，因此缺少骨骼成熟度數(shù)據(jù)。見表1、表2。

表1　篩查陽性者的一般資料(連續(xù)變量)

2.2患病率

在排除其他類型的脊柱側(cè)凸(如先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸等)后，共有11名被檢查者被確診為IS。IS校正前總患病率為0.22％(95％CI：0.13％～0.39％)，校正后總患病率為0.21％(95％CI：0.08％～0.5％)。各年齡段男生和女生的IS患病率見表3、表4。

男生和女生在6～9歲年齡段均無學生被確診。10～13歲年齡段男生患病率均低于女生。

表2　篩查陽性者的一般資料(分類變量)

表3　各年齡段男生IS患病情況(n)

表4　各年齡段女生IS患病情況(n)

3討論

本研究通過體檢結合影像學檢查，對無錫市北塘區(qū)11,024名6～13歲小學生進行IS患病率調(diào)查，282名學校篩查陽性小學生中有128名接受影像學確診，結果顯示該地區(qū)小學生IS的患病率約為0.2％，女性患病率高于男性。此外，小于10歲的被檢查者中未發(fā)現(xiàn)IS患者。

傳統(tǒng)的IS調(diào)查方法分為兩類，篩查方法和確診方法。篩查方法包括脊柱前屈試驗、脊背傾斜角測量和云紋圖法。脊柱前屈試驗是一種簡單有效的測量方法，實踐中也較為容易實施，但該方法未能提供評價脊柱側(cè)凸的量化指標，因此不能單獨作為脊柱側(cè)凸篩查的方法。脊背傾斜角測量和云紋圖法雖然能夠解決評估指標的量化問題，但自身存在一定缺陷。脊背傾斜角測量4°以上的被檢查者接受影像學確診，研究發(fā)現(xiàn)，脊背傾斜角測量的敏感性100％，而特異性僅為47％[12-14]。云紋圖法雖然可以減少X線暴露，同時提高脊柱側(cè)凸篩查的速度和質(zhì)量，但有研究表明，Cobb角與通過云紋圖法測得的偏移值很少或不存在相關性[15]。此外，篩查團隊需配備經(jīng)驗豐富的專業(yè)技術人員進行指導，專門的檢查室也是進行該項檢查的必備條件，而被檢查者細微的體位改變也會對測量結果有較大影響，因此該項檢查在學校篩查中較難開展。

關于確診方法，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠取代X線攝片的方法，但較高劑量的X線暴露對于學齡兒童而言具有潛在的危險性[16]。本課題組綜合考慮各種方法的利弊及預實驗結果，最終選擇聯(lián)合軀干對稱性檢查、脊柱前屈試驗和脊背傾斜角測量對被檢查者進行篩查，只對篩查陽性者進行X線攝片檢查。

通過查閱文獻，多數(shù)IS調(diào)查研究均未將未應答者中可能存在的IS患者對最終患病率的影響考慮在內(nèi)?？紤]到IS調(diào)查過程的特殊性，學校篩查和醫(yī)院確診這兩個環(huán)節(jié)無法同時進行，這種情況會造成部分學校篩查陽性者的失訪。本課題組通過建立學校和醫(yī)院提醒機制，即老師和醫(yī)生同時通過口頭、短信和電話等方式對篩查陽性者本人及其家長進行提醒，鼓勵他們參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。經(jīng)過3次提醒(每次提醒間隔2周)尚未至醫(yī)院接受進一步確診的篩查養(yǎng)性者被定義為未應答者[17]。最終，45％的篩查陽性者參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。對比應答者和未應答者的統(tǒng)計資料，發(fā)現(xiàn)年齡較大、書包較輕、休閑活動和電腦使用時間較短、家庭年收入較低、住所至學校距離較長的篩查陽性者參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)的可能性較小；此外大部分使用單肩書包和每天攝入牛奶的篩查陽性者也多未參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。上述結果可能對以后IS調(diào)查工作及提醒機制的建立具有參考價值。小學生即將或已經(jīng)進入發(fā)育前期，如存在脊柱側(cè)凸，相對發(fā)育中晚期人群，進展更快[18]。針對上述資料調(diào)整提醒機制、加大健康宣教力度、提供免費的確診檢查及其他體檢項目，可能會降低醫(yī)院確診環(huán)節(jié)的失訪率。

近年來，全球范圍不同地區(qū)IS的患病率為0.35％ ～13％[19-24]。我國IS患病率的地區(qū)差異較小，約在0.1％[6]至1.77％[25]之間。本研究結果約為0.2％，與2003年海南省調(diào)查結果(0.21％)相近[26]。本研究所得IS患病率低于國內(nèi)平均水平，可能與多種因素有關：該地區(qū)較為優(yōu)越的經(jīng)濟條件使家長能夠投入足夠的精力在加強孩子的衛(wèi)生保健意識方面，如在孩子剛開始上學時即強調(diào)正確的坐姿；90％的學生使用雙肩書包；學習科學設計的廣播體操等。

國內(nèi)研究均顯示女生的IS患病率較男生高[5-6,15]。本研究顯示，女生和男生患病率的比率約為5∶1，與此前的調(diào)查研究結果[19-22]一致。Ohtsuka等于東京進行的調(diào)查結果顯示，IS女生和男生患病率之比約為7∶1[27]，北京的結果與其一致[6]。與全球范圍女生和男生患病率的比率(2∶1)[2]相比，亞洲地區(qū)女生和男生患病率的比率較高。

我們還發(fā)現(xiàn)10～11歲女生和男生患病率比率僅為3∶1，而12～13歲上升至11∶1?？紤]到一般情況下女生發(fā)育較男生早，10歲以后隨著女生發(fā)育加速，IS患病特征的顯現(xiàn)也會早于男生，導致該年齡區(qū)間的女生患病率增加。

此外，我們并未在6～9歲兒童中發(fā)現(xiàn)IS患者?？紤]到IS在青春期具有較高發(fā)病率，而10歲前兒童多數(shù)都處于發(fā)育前期，因此建議在后續(xù)的工作中，可以推遲對這一年齡區(qū)間學生的隨訪和調(diào)查。

本研究的局限性之一為未應答者的比例相對較高。為解決該問題，我們建立了基于參與醫(yī)院確診的被檢查者和未參與醫(yī)院確診的被檢查者描述性統(tǒng)計資料的傾向指數(shù)模型，再通過由該模型計算得出的逆概率權重對未參與醫(yī)院確診的被檢查者的參數(shù)進行校正。通過上述統(tǒng)計學處理，可以得出較為可靠的IS患病率。

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·康復工程·

Prevalence of Idiopathic Scoliosis in Primary School Children in Beitang District,Wuxi,Jiangsu,China

ZHENG Yu1,2,3,WU Xiao-jun3,SUN Ning3,YANG Yan3,WANG Tao3,Jan D.REINHARDT2,DANG Ying-jie3
1.Department of Rehabilitation Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,China;2.Institute for Disaster Manangement and Reconstruction,Sichuan University-Hong Kong Polytechnic University,Chengdu,Sichuan 610041,China;3.Department of Rehabilitation Medicine,Wuxi Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214043,China

Correspondence to DANG Ying-jie.E-mail:dangyingjie6004@163.com

Abstract:Objective To investigate the epidemiology of idiopathic scoliosis in China based on a representative sample of primary school children from Beitang district,Wuxi,Jiangsu,China.Methods All 11,024 primary school pupils from 11 schools aged 6-13 years were enrolled.A scoliometer was applied to initially screen for idiopathic scoliosis.Those angle of trunk rotation above 4°was invited to a clinical visit.Definite diagnosis was made based on a Cobb angle of 10°or above by X-ray.Inverse probability weights were used to adjust for non-attendance of the physical examination.Results 282 children(2.6％)were screened positive and 128 of them accepted clinical program.11 children were diagnosed as idiopathic scoliosis,suggesting a prevalence rate of around 0.22％ in primary school children in Wuxi.Adjusted for non-response estimated prevalence was slightly lower at 0.21％.Prevalence was higher in girls than in boys.The highest prevalence was found in girls aged 12-13 years.None confirmed case was found in children younger than 10 years old.Conclusion A relatively low overall prevalence of idiopathic scoliosis was found in primary school children of Beitang district,Wuxi.It is suggested to focus on children aged 10-13 years,while the screening for the 6-9 years olds could be slightly postponed.

Key words:idiopathic scoliosis;screening;children;prevalence

(收稿日期：2015-10-23修回日期：2015-11-19)

基金項目：無錫市衛(wèi)生局衛(wèi)生科研面上項目(No.ZD201408)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.022

[中圖分類號]R681.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)03-0335-06