微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)中硬通道與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)關(guān)系的探討

林友榆，施清曉，黃銀輝，陳海默，林智強(qiáng)，林勝利，陳秋杰，沈一堅(jiān)，吳培基

（福建省晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，晉江 362200）

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見急重癥之一，約占腦卒中總數(shù)的15%～20%，急性期病死率高達(dá)30%～50%，且＞30%的存活者遺留神經(jīng)功能障礙[1]。微創(chuàng)錐顱置管術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低，使之成為治療腦出血的首選；該手術(shù)方法治療高血壓性腦出血已被列入國(guó)家腦血管病防治指南[2,3]。微創(chuàng)錐顱置管術(shù)根據(jù)使用的引流管和方法不同，主要分為軟通道和硬通道兩種。關(guān)于穿刺針是否能準(zhǔn)確置入血腫靶點(diǎn)，引流管沿穿刺路徑置入及引流過程中是否會(huì)損傷腦動(dòng)脈血管網(wǎng)等問題，國(guó)內(nèi)外研究較少，且大多數(shù)為回顧性研究[3,4]。因此，本研究分析入住福建省晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并采用硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療的腦出血患者，來探討此手術(shù)方法治療腦出血后穿刺路徑與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)構(gòu)筑的關(guān)系及其安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2012年4月至2014年3月入住本院神經(jīng)內(nèi)科采用硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療的腦出血患者60例作為研究對(duì)象。凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，收集患者一般臨床資料。患者腦缺血程度采用美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS），意識(shí)水平采用格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)估。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

所有腦出血患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生的腦出血；頭顱CT證實(shí)為腦出血，出血量30～50ml；年齡＜80歲；入院時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間＜72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在已知的凝血性疾病或系統(tǒng)性出血性疾??；因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤性卒中或腦外傷等引起的腦出血；頭顱CT提示血腫破入腦室系統(tǒng)呈腦室鑄型者；有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙等系統(tǒng)性疾??；病情進(jìn)展迅速，可能出現(xiàn)腦疝或腦疝已形成者。

1.2 方法

1.2.1 顱內(nèi)出血量計(jì)算 使用多田公式[2]進(jìn)行血腫量的評(píng)估。

1.2.2 手術(shù)方法 患者頭部備皮后標(biāo)出矢狀線及眶耳線，利用CT片上的標(biāo)尺測(cè)量出血腫最大層面，再以該層面血腫正中心矢狀線至頭皮的焦點(diǎn)距離為穿刺針的進(jìn)針深度，用直角篩板定位尺找準(zhǔn)位置，并在頭皮上標(biāo)定穿刺點(diǎn)，在此點(diǎn)行經(jīng)頭皮快速錐顱。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針（針鉆一體式），安裝限位器，接手槍式可變速充電電鉆，常規(guī)消毒后穿刺方向始終朝向血腫中心點(diǎn)，有明顯突破感后停止，取下限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后去除電鉆及針芯，插入圓鈍頭塑料針芯將針緩慢刺入血腫中心，拔出圓鈍頭塑料針芯后蓋緊塑料帽，側(cè)孔接引流短管，用5ml注射器緩慢抽吸。首次抽吸血量視血腫量控制在出血量的1/3～2/3，而后插入粉碎針用生理鹽水反復(fù)沖洗至顏色變淡為止，注入血腫液化劑3ml（尿激酶3×104U加生理鹽水至3ml），閉管3～4h后，再行閉式引流。之后沖吸與注入液化劑1～3次/d，留置引流時(shí)間3～5d，個(gè)別病例7d后拔針。

1.2.3 腦血管造影 待患者術(shù)后血腫引流＞90%時(shí)，拔管前行CT（GE公司，美國(guó)）掃描，行腦血管造影成像（computed tomography angiography，CTA），以了解硬通道穿刺路徑及血腫穿刺路徑與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)構(gòu)筑的關(guān)系。

1.2.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）進(jìn)行預(yù)后分級(jí)[6]。5級(jí)，恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活；4級(jí)，輕度殘疾，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3級(jí)，重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級(jí)，植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠—清醒周期，眼睛能睜開）；1級(jí)，死亡。由兩位接受過專門培訓(xùn)但不參與手術(shù)和治療觀察的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。GOS預(yù)后評(píng)分4～5級(jí)表示患者預(yù)后良好，1～3級(jí)表示預(yù)后差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共60例，其中男28例（46.67%）；年齡（62.93±14.23）歲?；坠?jié)區(qū)腦出血39例，出血量30～40ml 22例，41～50ml 17例；丘腦出血9例，出血量30～36ml 8例，36～50ml 1例；腦葉出血12例，出血量30～40ml 8例，41～50ml 4例。其中16例合并高脂血癥，46例合并高血壓。13例合并糖尿病。

2.2 患者療效評(píng)價(jià)

術(shù)前NIHSS（13.42±4.98）分，術(shù)后（7.01±3.08）分，術(shù)后NIHSS低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.536，P＝0.002）。術(shù)前GCS（8.34±2.62）分，術(shù)后GCS（12.56±3.12）分，術(shù)后GCS高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.157，P＝0.013）。

2.3 患者預(yù)后和術(shù)后安全性評(píng)價(jià)

60例患者術(shù)后再出血2例，死亡1例，其余患者均無(wú)再次出血和死亡。術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有患者根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，5級(jí)18例，4級(jí)19例，3級(jí)20例，2級(jí)2例，1級(jí)1例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，預(yù)后良好患者所占百分率為61.67%（37/60）。

對(duì)60例患者微創(chuàng)錐顱置管術(shù)后的CTA結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈，穿刺針位置準(zhǔn)確，引流效果好，未見置管及引流過程中穿刺針明顯損傷重要相關(guān)腦動(dòng)脈血管，術(shù)后恢復(fù)快（圖1）。

圖1 CTA顯示的腦動(dòng)脈與穿磁針的位置關(guān)系Figure 1 Positional relationship between cerebral arteries and the puncture needle shown by CTAA:the view from right to left in sagittal plane;B:the view from behind to front in coronal plane;C:the view from top to bottom in shaft position;D:the view from top to bottom in shaft position.CTA:computed tomography angiography

3 討 論

隨著人口老齡化的發(fā)展，卒中已成為我國(guó)人口死亡的首要原因[7]，其中出血性卒中（即腦出血）患者約占所有腦卒中患者的30%～50%[8]。本研究顯示，治療后隨訪3個(gè)月，硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療腦出血死亡率為1.67%，明顯低于內(nèi)科保守治療的死亡率（約40%～70%）[3,9,10]；預(yù)后良好率達(dá)到61.67%，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11,12]。本研究證實(shí)硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療腦出血療效確切。此外，本研究中60例行微創(chuàng)錐顱置管術(shù)患者術(shù)后CTA檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈，穿刺針位置準(zhǔn)確，未見置管及引流過程中穿刺針明顯損傷重要相關(guān)腦動(dòng)脈血管，引流效果好，術(shù)后恢復(fù)快。僅有2例患者發(fā)生術(shù)后出血，但與穿刺無(wú)關(guān)，這得到國(guó)內(nèi)外先前研究結(jié)果的支持[11,12]。我們研究認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)。首先，顱內(nèi)血管在穿刺導(dǎo)管或穿刺針潛行過程中的“躲避機(jī)制”可以規(guī)避自身破裂出血[4]。本研究中，患者均在發(fā)病后72h內(nèi)手術(shù)（時(shí)間早），且大部分是老年患者（有代償空間），出血量＜50ml，腦中線偏移不嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高不嚴(yán)重，手術(shù)引流后腦組織的移位不足以導(dǎo)致血管破裂。而且，首次血腫引流均在總引流血量的40%～45%之間，血腫引流導(dǎo)致的顱內(nèi)壓下降與腦組織水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓上升能夠達(dá)到某種“平衡”，阻止了腦組織的快速移動(dòng)，避免了血管破裂。

然而，也有研究認(rèn)為硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)由于高速鉆顱置入并固定于顱骨而不能隨腦組織搏動(dòng)而擺動(dòng)，硬管置人端也較銳利[13]。因此，腦組織及相關(guān)血管搏動(dòng)時(shí)很容易損傷腦組織及穿刺路徑相鄰的腦動(dòng)脈血管，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后甚至拔管時(shí)發(fā)生再出血。因該研究是單盲、單中心的回顧性研究，樣本取材區(qū)域小，病例數(shù)太少，有待多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，研究認(rèn)為硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)中穿刺針進(jìn)入及引流過程中不易損傷腦動(dòng)脈血管網(wǎng)，穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈，值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

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