90歲以上老年住院患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

杜 輝，楊 潔，劉桂峰

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科，北京 100853）

隨著社會(huì)人口老齡化程度的加重，超高齡老年人（＞90歲）占總?cè)丝诒壤黠@增加[1]，預(yù)計(jì)到2030年全球超高齡老年人將達(dá)到3000萬[2]。與一般老年人相比，高齡老年人在疾病譜和預(yù)后方面都有明顯的特點(diǎn)[3,4]。了解這一特殊人群住院流行病學(xué)資料及預(yù)后相關(guān)因素，對(duì)提高超高齡老年人的醫(yī)護(hù)水平和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警非常重要。本研究回顧性分析年齡＞90歲老年患者的住院資料，了解超高齡老年人的住院現(xiàn)況、住院死亡的預(yù)警因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2014年12月1日至2015年11月30日期間醫(yī)院管理信息系統(tǒng)檢索到的從我院普通病區(qū)出入院的全部年齡≥90歲的病例，共231例，年齡（92.09±2.08）歲，其中男性患者占64.9%。所有患者入院前均知情并同意本次調(diào)查。

1.2 研究方法

采用回顧性分析病例資料的方法，分別登記患者年齡、性別、入院診斷（就診病因）、住院病區(qū)、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸等，從住院病歷中提取住院時(shí)的生命體征，包括：體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓、身高、體質(zhì)量以及住院時(shí)第1次血常規(guī)、生化檢查結(jié)果。就診病因根據(jù)患者入院的主要疾病來判斷。采用心率/收縮壓比值即休克指數(shù)（shock index，SI）作為預(yù)測(cè)休克預(yù)后的現(xiàn)場(chǎng)救治指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布資料以±s 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將P＜0.1的單因素納入多因素分析，應(yīng)用logistic回歸分析住院死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

自2014年12月1日至2015年11月31日從我院普通病區(qū)出院的年齡≥90歲的全部患者共231例，住院340例次。年齡（92.09±2.08）歲，中位住院時(shí)間[10（5，16）]d。不同性別一般臨床資料和老年人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較見表1。

2.2 超高齡老年人住院疾病譜的分析

住院患者主要疾病發(fā)病例次為非腫瘤性內(nèi)科疾病232例次（68.24%），外科疾病77例次（22.65%），惡性腫瘤患者共住院31例次（9.12%），超高齡老年人住院診斷首要疾病構(gòu)成見表2。非腫瘤性內(nèi)科疾病中以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和腦血管疾病為前四位疾病，占所有住院患者的63.53%。呼吸系統(tǒng)疾病包括肺部感染和慢性阻塞性肺疾病急性加重。心血管系統(tǒng)疾病包括冠心病38例，心律失常14例，高血壓8例，心功能不全8例，心臟瓣膜病2例。骨科患者主要為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折；眼科住院的21例患者中19例為白內(nèi)障手術(shù)。惡性腫瘤主要為消化系統(tǒng)腫瘤和肺癌。大部分老年人患者均合并有其他疾病，其中患高血壓病163例，慢性腎臟病133例，糖尿病50例，癡呆16例。

2.3 超高齡老年人臨床特點(diǎn)和住院轉(zhuǎn)歸分析

在所有231例住院老年患者中共死亡40例（17.32%）。139例內(nèi)科疾病患者共死亡29例，占20.86%，72例外科疾病患者共死亡4例，死亡率為5.56%，20例腫瘤患者死亡7例，死亡率為35.00%，各類患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。死亡原因中肺部感染21例（52.50%），肺癌4例（10%），腦血管意外4例（10%），心力衰竭2例（5%），急性心肌梗死1例（2.5%），消化系統(tǒng)腫瘤3例（7.5%），上消化道出血、急性腎衰竭、腸穿孔、泌尿系感染導(dǎo)致膿毒癥、胸主動(dòng)脈瘤破裂各1例（2.5%）。40例死亡患者中男性23例，191例存活患者中男性17例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡患者與生存患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)見表3。

表1 不同性別的超高齡老年人臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and laboratory findings of very old patients in different genders (±s )

表1 不同性別的超高齡老年人臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and laboratory findings of very old patients in different genders (±s )

SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;WBC:white blood cell count;SCr:serum creatinine

Item Total(n＝231) Male(n＝150) Female(n＝81) P value Age(years) 92.09±2.080 91.80±1.910 92.63±2.260 0.004 Heart rate(beats/min) 78.63±15.09 76.65±13.99 82.26±16.41 0.010 Respiratory rate(times/min) 18.77±2.470 18.51±2.100 19.25±2.980 0.049 SBP(mmHg) 136.77±24.340 135.85±24.430 138.47±24.240 0.437 DBP(mmHg) 72.38±12.54 72.58±13.17 72.01±11.36 0.742 Hemoglobin(g/L) 113.31±20.790 115.46±20.810 109.26±20.250 0.033 WBC(×109/L) 08.88±10.49 08.69±12.53 9.24±4.75 0.709 Neutrophils 0.71±0.14 00.71±0.140 0.73±0.14 0.160 Platelet(×109/L) 186.16±79.140 179.92±70.740 197.82±92.210 0.107 Albumin(g/L) 34.65±5.050 34.85±5.300 34.26±4.570 0.405 Glucose(mmol/L) 6.33±2.20 5.98±1.80 6.97±2.68 0.004 Urea(mmol/L) 8.63±6.22 8.03±4.64 9.73±8.34 0.095 SCr(μmol/L) 100.50±55.930 106.24±59.990 89.82±45.94 0.022

表2 超高齡老年人住院診斷構(gòu)成Table 2 Constitution of admitting diagnosis for the subjects[n(%)]

2.4 多因素分析

單因素回歸分析顯示，入院診斷為肺部感染、心血管疾病、住院期間肺部感染、住院時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞比例、血小板、血白蛋白、血糖、血尿素、血肌酐等和住院死亡相關(guān)。多因素回歸分析顯示因肺部感染住院、住院時(shí)SI≥0.7，中性粒細(xì)胞比例≥0.7，尿素≥12mmol/L和低白蛋白（＜35g/L）是高齡住院患者死亡的危險(xiǎn)預(yù)警因素（表4）。

3 討 論

本研究報(bào)道了國(guó)內(nèi)＞90歲老年住院患者的流行病學(xué)及死亡預(yù)警因素分析，為國(guó)內(nèi)少見報(bào)道。西班牙內(nèi)科疾病住院的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，＞90歲老年人占全部住院患者的5.8%，平均年齡為93.23歲，女性占67%，平均住院時(shí)間9.56d[5]。英國(guó)的資料顯示住院患者平均年齡93.5歲，58.2%患者為女性[6]。本研究中超高齡老年住院患者的比例相對(duì)較低，我院2011年和2015年＞90歲的老年住院患者所占全部住院患者的比例分別為0.14%（149/103599）和0.21%（337/158844）。雖然住院患者所占比例較低，但本研究的老年患者人口學(xué)特征除了男女比與國(guó)內(nèi)相反，人口學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與國(guó)外同齡老年人相近。

本研究顯示，高齡老年人住院疾病構(gòu)成中肺部感染、心血管疾病、骨科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病和眼科疾病為前6位入院診斷，西班牙的資料顯示住院最常見的內(nèi)科疾病為急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、肺部感染和急性心肌梗死[5]，英國(guó)高齡老年人住院的前五位診斷分別為肺炎、跌倒、急性冠脈綜合征、泌尿系感染和非特異性呼吸道感染[6]。在住院疾病構(gòu)成中肺部疾病、心血管疾病和骨折與歐洲相近，消化疾病和急性腦血管疾病住院比例較高，而且急性腦血管意外和消化系統(tǒng)腫瘤比例較高。本資料住院老年人的死亡率為17.32%，西班牙高齡患者住院死亡率為22.3%[5]，英國(guó)的住院患者死亡率為13.8%[6]。這一比例明顯高于普通人群和低年齡老年人群的死亡率，因此通過臨床生理和生化指標(biāo)，找出老年人住院死亡的高危因素，針對(duì)性進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，可能是降低高齡老年患者住院死亡的重要途徑[7,8]。西班牙資料顯示住院死亡的危險(xiǎn)因素包括男性，年齡、意識(shí)障礙、腫瘤、急性呼吸衰竭，急性感染性疾病[5]。Wilson等[6]提出入院時(shí)血鈉＞145mmol/L，尿素≥14mmol/L，呼吸頻率＞20次/min和SI＞1.0可預(yù)測(cè)高齡老年人的住院死亡。以往研究顯示，高齡老年患者的住院死亡與急性病變有關(guān)，與慢性疾病如慢性肺病和充血性心力衰竭關(guān)系不顯著[9]。我們的結(jié)果提示肺部感染、中性粒細(xì)胞升高、SI、血白蛋白下降等表示急性疾病的指標(biāo)與住院死亡明顯相關(guān)。有研究顯示，心率增快和血壓降低可預(yù)測(cè)＞80歲急性冠脈綜合征的死亡風(fēng)險(xiǎn)。低血壓是嚴(yán)重肺部感染患者死亡的危險(xiǎn)因素[10]。SI≥1.0可預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎的30d死亡率[11]。本研究中只有4例患者的SI≥1.0，但利用ROC曲線我們選擇SI≥0.7作為界值也很好地預(yù)測(cè)了高齡老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床工作中要注意老年患者雖然未達(dá)到休克狀態(tài)，對(duì)于心率偏快伴血壓偏低的高齡患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍需高度重視。

表3 住院死亡及生存的超高齡老年患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)Table 3 Clinical characteristics and laboratory findings of all subjects (±s )

表3 住院死亡及生存的超高齡老年患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)Table 3 Clinical characteristics and laboratory findings of all subjects (±s )

SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;WBC:white blood cell count;SCr:serum creatinine

Item Death(n＝40) Survival(n＝191) P value Age(years) 92.20±2.48 92.07±1.990 0.716 Heart rate(beats/min) 087.82±22.84 76.75±12.22 0.010 Respiratory rate(times/min) 19.67±4.14 18.58±1.910 0.108 SBP(mmHg) 127.82±29.67 138.60±22.770 0.011 DBP(mmHg) 068.67±16.69 73.14±11.42 0.042 Hemoglobin(g/L) 101.45±20.67 115.88±19.960 0.001 WBC(×109/L) 10.66±5.08 08.49±11.30 0.235 Neutrophils 00.82±0.10 0.69±0.14 0.001 Platelet(×109/L) 153.08±70.74 193.35±79.210 0.002 Albumin(g/L) 31.68±4.43 35.28±4.960 0.001 Glucose(mmol/L) 06.90±2.65 6.21±2.08 0.004 Urea(mmol/L) 012.37±10.33 7.83±4.60 0.009 SCr(μmol/L) 115.88±86.59 97.25±46.67 0.022

表4 Logistic回歸分析高齡老年患者死亡的預(yù)警因素Table 4 Multivariate logistic regression model for prediction of hospital death in very old patients

外科疾病中死亡的4例患者2例為骨科術(shù)后并發(fā)肺部感染和心力衰竭導(dǎo)致的多器官功能不全。骨折是老年人最常見的外科疾病[12,13]，臺(tái)灣的資料顯示，＞85歲老年女性骨折的發(fā)病率較65～69歲老年人高8.9倍，男性高6.9倍。骨科手術(shù)后的30d和1年死亡率分別為9.9%和17.3%，30d死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素是終末期腎臟病[14]。德國(guó)的研究顯示與75～89歲比較，＞90歲的老年人骨折住院死亡率明顯增高[15]，提示雖然本研究多因素回歸分析骨科手術(shù)不是高齡患者的死亡危險(xiǎn)因素，在臨床醫(yī)護(hù)實(shí)踐中仍需要加強(qiáng)高齡骨科圍手術(shù)期的評(píng)估和多學(xué)科管理。

本研究顯示，高齡老年患者住院的前3位病因?yàn)榉尾扛腥?、心血管疾病和骨折。因肺部感染住院、住院時(shí)SI≥0.7、血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例≥0.7、尿素≥12mmol/L和低白蛋白（＜35g/L）是高齡住院患者死亡的預(yù)警因素。臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)高齡老年患者入院時(shí)炎癥狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。

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