2/3的“帕痛”出現(xiàn)在肢體顫抖之前

吳曦　胡小吾

石阿姨今年62歲，近兩三年總覺得脖子和右側(cè)肩膀酸脹難受。最近一年來，又出現(xiàn)腰部和大腿酸脹難受。石阿姨以為自己歲數(shù)大了得了頸椎病、腰椎間盤突出之類的病，去醫(yī)院骨科看了多次，并沒有發(fā)現(xiàn)頸椎病或腰椎間盤突出的明顯證據(jù)，針灸、推拿、按摩似乎有點(diǎn)效果，但總不盡如人意。她又去風(fēng)濕病科做了全面的檢查，仍然沒有找到病根。最近，石阿姨右手開始慢慢出現(xiàn)不自主顫抖，感覺全身沒力氣，去菜場買菜都有點(diǎn)累了，有人建議她去看神經(jīng)科專家門診。

經(jīng)過我們仔細(xì)診查，發(fā)現(xiàn)石阿姨得了帕金森病，她具有典型的帕金森病疼痛癥狀——“帕痛”。

“帕痛”，是帕金森病的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。長期的慢性疼痛可以引起患者睡眠障礙、焦慮、抑郁、性格改變。高達(dá)2/3的患者在出現(xiàn)肢體震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)緩慢、平衡不穩(wěn)等典型的帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀之前，就已經(jīng)有“帕痛”的癥狀，而在診斷為帕金森病的患者中，有60%～85%的患者存在各種類型的軀體疼痛表現(xiàn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的痛域比正常人要低，對疼痛刺激更加敏感，所以更加怕痛，而那些較早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象）的患者更容易存在“帕痛”表現(xiàn)。因此，我們應(yīng)該更加重視自己身體上出現(xiàn)的慢性疼痛，警惕是不是“帕痛”。

“帕痛”的類型

“帕痛”的癥狀和表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以分為骨骼肌性疼痛、痙攣性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、中樞性疼痛、靜坐不能等。

骨骼肌性疼痛 最為常見，表現(xiàn)為不同部位的酸痛、抽筋、關(guān)節(jié)疼，最常見于下肢，易被誤診為腰椎間盤突出，而肩部及手臂的疼痛常被誤診為肩關(guān)節(jié)滑囊炎、肩周炎、頸椎病等。這些酸脹不適感，可能與肌張力增高導(dǎo)致局部乳酸堆積有關(guān)，也可能與肌張力增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)減少繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面、韌帶的慢性炎癥有關(guān)。腰部酸脹僵硬出現(xiàn)比較早，也是患者最常抱怨的疼痛之一，往往出現(xiàn)在站立行走一段時(shí)間以后。這種疼痛常常是軀干肌肉的肌張力增高后患者長時(shí)間駝背，腰椎弓形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致肌肉、韌帶、骨骼發(fā)生慢性炎癥和結(jié)構(gòu)重構(gòu)引起的。這些類型的疼痛在發(fā)病早期，可以在服用帕金森病藥物后得到緩解，因此也是帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的“副產(chǎn)品”。但是等到病程久了，身體的肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、關(guān)節(jié)囊會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，比如關(guān)節(jié)攣縮、骨刺、韌帶纖維化等，這時(shí)服用抗帕金森病藥物的效果就逐漸不明顯了。

痙攣性疼痛 這是第二類常見的疼痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的扭曲、變形?；颊邥?huì)出現(xiàn)腳趾痙攣樣疼痛，如大腳趾的上翹、小腳趾的蜷縮都會(huì)引起肌肉抽筋樣的劇烈疼痛，屬于肌張力障礙性疼痛，疼痛有時(shí)也會(huì)累及手臂。這種肌張力障礙性疼痛有時(shí)是在服用帕金森病藥物起效時(shí)（開期）出現(xiàn)，有時(shí)是藥物失效時(shí)（關(guān)期）出現(xiàn)，有著“突來突止”的特點(diǎn)?；颊邞?yīng)密切觀察疼痛癥狀出現(xiàn)與服藥、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，及時(shí)告知醫(yī)生，以便根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)調(diào)整藥物的用法、用量。

神經(jīng)根性疼痛 較少見?；颊叱Ｃ枋鰹殡p腿后面有一條“筋”被拉住的感覺，不能彎腰、伸直雙腿。

中樞性疼痛 較少見?；颊邥?huì)出現(xiàn)與肌肉僵硬、抽筋、震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀無關(guān)的疼痛，比如肢體感覺有刀割、火燒、螞蟻咬等感覺，這種疼痛與帕金森病累及的外周或中樞的疼痛神經(jīng)環(huán)路有關(guān)。

靜坐不能 較少見?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，感覺雙腿有一種說不出的酸脹、不舒服的感覺，需要起來行走一下方可緩解，是患者夜間難以入眠的一種較為常見的癥狀。

“帕痛”的綜合治療

“帕痛”來勢洶洶，癥狀復(fù)雜，我們制服它的“武器”主要有藥物治療（包括左旋多巴類制劑、止痛藥、抗抑郁藥物、肉毒素注射），腦深部電刺激術(shù)（DBS）和康復(fù)訓(xùn)練等。

藥物治療 左旋多巴類制劑包括多種左旋多巴復(fù)方制劑和多巴胺受體激動(dòng)劑，如美多芭、息寧、森福羅、泰舒達(dá)等。如果左旋多巴類制劑止痛效果不佳，則可以選擇非阿片類藥物止痛，如醋氨酚、對乙酰氨基酚等。如果仍不能有效止痛，還可以選擇阿片類止痛藥物，如曲馬多、可待因、嗎啡等，但要注意這類止痛藥物有成癮性。度洛西汀是抗抑郁類藥物，在緩解中樞性疼痛方面有一定效果，對于嚴(yán)重的痙攣性疼痛，局部肌肉注射肉毒素可以短期內(nèi)降低肌張力，改善疼痛的癥狀。

腦深部電刺激術(shù)（DBS） 俗稱腦起搏器植入，是一種利用立體定向技術(shù)或?qū)Ш郊夹g(shù)開展的神經(jīng)外科手術(shù)方法。通過手術(shù)將帶有4個(gè)觸點(diǎn)的電極植入特定的腦深部核團(tuán)中，通過延伸導(dǎo)線，將顱內(nèi)電極與植入在胸部的脈沖發(fā)生器相連。脈沖發(fā)生器發(fā)放電刺激信號(hào)，刺激觸點(diǎn)周圍區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞或傳導(dǎo)束，達(dá)到調(diào)控神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)的作用，可以治療帕金森病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其療效已被國際學(xué)術(shù)界所認(rèn)可。

丘腦底核的腦深部電刺激術(shù)，可以減少患者的震顫、肢體僵硬和運(yùn)動(dòng)遲緩，從而改善很多肌肉骨骼肌性的疼痛。此外，該療法在治療患者運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，可通過減少患者感覺皮層的興奮性，從而提高帕金森病患者的痛域，使87%的帕金森病患者的疼痛癥狀得到改善，其中幾乎所有的痙攣性疼痛患者的疼痛癥狀都能得到很大程度的緩解，92%的中樞性疼痛患者有所緩解，60%左右的肌肉骨骼性疼痛患者有所緩解，腰背痛的患者癥狀緩解的較少，大約在10%～15%。雖然這種手術(shù)的治療機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，但是其止痛效果是長期有效的。

康復(fù)訓(xùn)練 慢走、拉伸訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉，可以使10%左右的患者腰痛、腿痛、肩痛方面的癥狀得到改善，但是改善的時(shí)間往往需要持續(xù)進(jìn)行，很多患者在堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練4～6個(gè)月以上才能體會(huì)到疼痛改善的效果。

雖然沒有明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示維生素藥物、中醫(yī)推拿、針灸可以改善帕金森病患者的疼痛癥狀，但是很多患者認(rèn)為這些治療可以一定程度上暫時(shí)緩解疼痛，因此有“帕痛”的患者不妨試試。

（胡小吾教授每周四全天有專家門診）

胡小吾，現(xiàn)任第二軍醫(yī)大學(xué)帕金森病專病診治中心負(fù)責(zé)人、上海長海醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，同時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組副組長、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組副組長、中國抗衰老促進(jìn)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病分會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員、中國醫(yī)師學(xué)會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、中國醫(yī)師學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、世界立體定向和功能神經(jīng)外科學(xué)會(huì)會(huì)員、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評審專家。

長期工作在臨床一線，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有良好的手術(shù)技能，擅長功能神經(jīng)外科帕金森病、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣等疾病診治，完成大量中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（腦瘤）手術(shù)、腦外傷手術(shù)、腦深部刺激術(shù)（腦起搏器）診治，具有較高造詣，取得滿意的臨床效果。