“量體裁衣”治療帕金森病

胡小吾

帕金森病是神經(jīng)退行性疾病，在病理改變的不同時(shí)期癥狀類型和嚴(yán)重程度不一，服藥后同時(shí)還常常夾雜藥物引起的副作用和并發(fā)癥。因此帕金森病的科學(xué)治療應(yīng)該是貫穿整個(gè)疾病過程的系統(tǒng)工程。治療方法視患者年齡、職業(yè)、疾病的不同階段、不同癥狀及藥物的效果、副作用與并發(fā)癥等情況而異。

疾病早期：正確認(rèn)識(shí)和心理治療

在帕金森病早期，如果癥狀不明顯，對(duì)工作和生活沒有影響，應(yīng)該繼續(xù)工作，積極參加社會(huì)活動(dòng)，補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，可以先不急于吃抗帕金森病藥物，尤其是左旋多巴類藥物，可以吃一些神經(jīng)保護(hù)藥物，注意臨床隨訪。

一旦確診為帕金森病，患者大多沒有思想準(zhǔn)備，往往在內(nèi)心想方設(shè)法去否定，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生和家屬要?jiǎng)駥?dǎo)患者，必要時(shí)尋求專業(yè)心理醫(yī)師和精神科醫(yī)師的幫助，給予合適的心理治療，讓他接受這個(gè)事實(shí)。一個(gè)人的力量太過渺小，得了帕金森病，不僅是患者一個(gè)人的事情，而是整個(gè)家庭的事情，通過家庭和社會(huì)的共同關(guān)心和幫助，達(dá)到眾志成城的效果。患者和家屬要多學(xué)習(xí)有關(guān)帕金森病的科普知識(shí)，也有許多帕金森病患者的QQ交流群，應(yīng)鼓勵(lì)患者和家屬經(jīng)常在群里交流抗帕金森病經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，減少孤單，少走彎路，大家相互鼓勵(lì)，獲得正能量，一個(gè)積極的心態(tài)有利于增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心。

癥狀明顯期：重在積極的藥物治療

帕金森病癥狀分震顫、僵硬、動(dòng)作遲緩及平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，和嗅覺減退、失眠、便秘及抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀，若癥狀影響患者日常生活或工作，或患者因工作等具體情況要求盡早控制癥狀，即應(yīng)開始癥狀性治療。

最新觀點(diǎn)認(rèn)為，藥物治療應(yīng)早啟動(dòng)：①藥物盡早干預(yù)可以提高運(yùn)動(dòng)功能，改善生存質(zhì)量；②帕金森病早期病情進(jìn)展較晚期快，可能是由于早期存在有害的代償機(jī)制，盡早開始藥物對(duì)癥治療，可能打斷有害代償，延緩病情發(fā)展。

左旋多巴能有效補(bǔ)充帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺的合成，是治療帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀最有效的藥物，但用藥在遵循一般原則的同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化而不是千篇一律。根據(jù)患者的病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)條件、藥物效果和副作用等，采用最佳的個(gè)體化治療方案。在藥物治療早期，藥物運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尚未出現(xiàn)時(shí)，藥物治療目標(biāo)應(yīng)兼顧長時(shí)間改善運(yùn)動(dòng)癥狀，延長患者有效治療的“時(shí)間窗”，預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。

選用何種藥物治療要考慮到患者年齡：如果年齡較輕（在65歲以下），今后藥物治療的時(shí)間很長，首選受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療，推遲使用左旋多巴；如果癥狀改善欠佳者或社會(huì)工作要求較高者，可聯(lián)合應(yīng)用小劑量左旋多巴；如果年齡在65歲以上，首選復(fù)方左旋多巴。左旋多巴宜從小劑量開始，堅(jiān)持“劑量滴定”原則，逐漸緩慢加量，力求“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”。

藥物治療應(yīng)避免兩個(gè)誤區(qū)

在臨床上，左旋多巴使用劑量一定要避免兩個(gè)誤區(qū)。

誤區(qū)一：因?yàn)樽笮喟痛嬖跁r(shí)效性和運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，而刻意延緩左旋多巴的使用或減少劑量。

此舉對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著意義。目前認(rèn)為，如果每日左旋多巴劑量不超過400毫克，對(duì)今后運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生影響不大，也就是說，不會(huì)使運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥明顯提前出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程及個(gè)體因素等密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時(shí)間越長、發(fā)病年齡越輕、病程越長，越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥。

誤區(qū)二：有些患者想要徹底“根治或阻止疾病惡化”，早期甚至一確診就偷偷加大藥量。

不恰當(dāng)?shù)卦缬盟?，或加大用藥量，其結(jié)果會(huì)使藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥提早出現(xiàn)。因此，患者用藥一定要遵循專科醫(yī)師的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，切莫自行調(diào)整藥量。

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀如何處理

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀如嗅覺喪失、睡眠障礙、便秘、抑郁等，可以發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前一二十年，如何正確處理越來越被醫(yī)師們重視。

睡眠障礙 表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒等。若帕金森病的睡眠障礙是由于夜間病情加重所致，可在晚上睡前加服左旋多巴控釋劑；若患者夜間存在不安腿綜合征影響睡眠，可在睡前加用受體激動(dòng)劑；若經(jīng)調(diào)整抗帕金森病藥物后仍無法改善睡眠，可選用鎮(zhèn)靜安眠藥。

便 秘 這是帕金森病患者一個(gè)常見的伴發(fā)病癥，便秘也與藥物副作用、運(yùn)動(dòng)量減少、飲食結(jié)構(gòu)改變等多種因素有關(guān)。如果出現(xiàn)便秘，可增加飲水量、多進(jìn)食富含纖維的食物，同時(shí)可減少抗膽堿能藥物的劑量或服用通便藥物。

抑郁癥狀 對(duì)抑郁患者要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)由專科醫(yī)生診治，服用帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁藥物治療。

癥狀進(jìn)展期：重在及時(shí)調(diào)整藥物治療

經(jīng)左旋多巴治療4～5年，過了“蜜月期”后，大多會(huì)出現(xiàn)原有的藥物治療效力下降，隨著時(shí)間延長，作用時(shí)間越來越短、療效越來越差，調(diào)整藥物是必需的，否則癥狀復(fù)發(fā)，也越來越重。這個(gè)時(shí)候我們要適當(dāng)增加藥量，增加藥物種類，聯(lián)合用藥，如加大左旋多巴劑量或添加受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺或兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑。

每個(gè)患者對(duì)藥物的療效和副作用都不同，劑量要緩慢增加，種類也要一個(gè)一個(gè)增加，切忌一下子增加幾個(gè)種類，到頭來到底哪個(gè)藥物在起作用，哪個(gè)藥物有副作用都不知道。為了能做到心里明明白白，要記好“帕金森病日記”：記錄服藥時(shí)間、藥名、劑量，仔細(xì)觀察效果和副作用，知道哪個(gè)藥效果怎么樣，劑量增加后又怎么樣，副作用有哪些，最后到達(dá)保留較有效的藥物、確定合適的劑量，去除效果不明顯、副作用大的藥物。

在藥物較大劑量長期治療后，此時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥在所難免，并且成為帕金森病患者主要臨床表現(xiàn)和致殘的重要原因。運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥包括癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象和凍結(jié)現(xiàn)象。中晚期患者往往把這些運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥誤認(rèn)為帕金森病固有癥狀，自我加大藥物劑量，結(jié)果運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥越來越重，形成惡性循環(huán)，異動(dòng)越來越嚴(yán)重，在床上手舞足蹈。

我們一定要對(duì)這些癥狀進(jìn)行具體分析。根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥類型制定相應(yīng)的治療策略，具體應(yīng)用時(shí)建議充分考慮患者情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化藥物治療，可以使運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥降低到最輕程度?？刹扇∫韵麓胧孩賹ふ医徊纥c(diǎn)，藥物劑量調(diào)整到可取得較好效果，而又不引起異動(dòng)；②增加服藥次數(shù)，減少每次用藥劑量，每日用藥劑量不變；③改用控制劑型，適當(dāng)增加劑量；④加用其他半衰期相對(duì)較長的藥物，如多巴受體激動(dòng)劑等，以提供相對(duì)持續(xù)的多巴胺能刺激，同時(shí)可以減少左旋多巴用量；⑤加用兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，以增加左旋多巴的生物利用度。

療效下降和并發(fā)癥期：

積極采用“腦起搏器”治療

既然帕金森病藥物治療的時(shí)效性和運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥的出現(xiàn)是必然的，日常活動(dòng)能力和生存質(zhì)量因運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥而嚴(yán)重下降，吃藥也不行，不吃藥更不行，形成惡性循環(huán)。那這些患者是否就是到了山窮水盡的絕地呢？其實(shí)不然，“魔高一尺，道高一丈”，腦深部刺激術(shù)（俗稱腦起搏器，DBS）給帕金森病尤其是運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥治療帶來“柳暗花明又一村”?；颊唔氄J(rèn)識(shí)到，“一手拿帕金森藥物，一手拿腦起搏器”是帕金森病中晚期最佳治療手段。

總之，帕金森病要做到早診斷、早治療，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，才能戰(zhàn)勝疾病，獲得健康的生活。

（作者每周四全天有專家門診）