華北石油管理局參保人員腦梗死患者血脂水平及他汀類藥物應用調查分析

杜金明　王興宏　 陳金棟　崔　松

河北任丘市華北石油管理局總醫(yī)院　任丘　062552

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華北石油管理局參保人員腦梗死患者血脂水平及他汀類藥物應用調查分析

杜金明王興宏 陳金棟崔松

河北任丘市華北石油管理局總醫(yī)院任丘062552

【關鍵詞】腦梗死；血脂；他汀類藥物

血脂異常是公認的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的可控危險因素之一[1]；而在缺血性腦卒中的二級預防中，血脂水平是否達標以及是否使用他汀類藥物直接影響著病人復發(fā)的幾率。本文對華北石油管理局參保人員中腦梗死患者的血脂水平及他汀類藥物應用情況進行調查分析，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013-01—2014-12華北石油管理局總醫(yī)院神經內科診治(包括住院治療和門診復查)的腦梗死患者 348例，男267例，女81例。選擇標準：(1)身份確認：華北石油管理局干部、職工及其家屬(以在華北石油管理局社保局參保為準)。(2)診斷標準：所以入選病例均為經CT或(和)MRI證實的腦梗死(均符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準)，同時首次發(fā)病已超過2周。排除標準：(1)同時患有冠心病、血脂異常癥、血管內支架植入術后等需要使用調脂藥治療的病人。(2)既往有腦出血、蛛網膜下腔出血的病人。

1.2標本采集所有患者均早晨空腹(禁食12 h以上)抽取肘靜脈血5 mL送檢。采用HITACHI(7600-020型)全自動生化分析儀檢測；試劑標準及操作程序均按說明書執(zhí)行。

2結果

LDH-C≥1.8 mmol/L 258例(74%)，其中≥2.6 mmol/L 249例。調查時正在服用他汀類藥物者34例(9.8%)。血脂檢測結果 見表1。

表1　患者血脂檢測結果　

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白

3討論

強化降低膽固醇預防卒中(Stroke Prevention by Aggressive Reduction inCholesterol Levels,SPARCL )研究[2]顯示，阿托伐他汀強化治療(80 mg/d)近5 a可使卒中/TIA相對危險降低23%，致死性卒中相對危險降低43%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件相對危險降低42%[1]。同時，SPARCL 研究的亞組分析亦表明不同亞型、不同性別、不同年齡、不同基線膽固醇水平的缺血性卒中患者，以及無論患者基線是否存在頸動脈狹窄、是否存在糖尿病，均有不同程度的獲益[1]。為此，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》中推薦：對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療可減少腦卒中和心血管事件的風險(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；有證據(jù)表明，當LDL-C下降≥50%或LDL≤1.8 mmol/L(70 mg/dL)時，二級預防更為有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))[3]。調查結果顯示，華北石油管理局參保人員中腦梗死患者的血脂水平遠遠未達到指南要求，其中LDL-C平均(3.11± 0.59)mmol/L，≥1.8 mmol/L者258例(74%)；他汀類藥物使用率更低，僅占9.8%。

從理論上講，造成上述結果的原因有三方面的因素。

3.1醫(yī)療體系因素根據(jù)作者調查，華北石油管理局社保局及其定點醫(yī)院對腦梗死患者的他汀類藥物使用及其相關檢驗檢查從未進行限制；似乎與患者血脂水平不達標以及他汀類藥物使用率低的關系并不明確，但以下內容如果是由醫(yī)療體系來完成應該是效果更佳。

3.1.1健康教育問題：近10 a來，卒中的健康教育在各級醫(yī)院得到逐步重視，且形式多樣[4-5]，但患者依從性仍未有明顯提高。研究[6]說明，正確實施健康教育能顯著提高患者對用藥的依從性，是一種投入低、見效快并十分有效的干預手段，也是全民健康促進措施。借鑒Hohmann等[7]的研究結果結合本調查結果分析認為,腦梗死患者的二級預防健康教育應從住院期間開始，提高患者及其家屬對預防腦梗死復發(fā)重要性的認識，普及其對他汀類藥物療效、療程、注意事項、停藥換藥指征的知識，提高其對服藥的依從性。同時患者出院后也應定期參加社區(qū)健康教育，提高服藥的持續(xù)性。

3.1.2檢驗報告問題：目前華北石油礦區(qū)各級醫(yī)院的檢驗報告單均有LDL-C“參考值0～3.7 mmol/L”的字樣，這樣很容易誤導患者認為LDL-C≤3.7 mmol/L便是正常，進而放棄他汀類藥物的使用。建議在此項后加上“腦梗死患者參考目標值≤1.8 mmol/L”的字樣。

3.2醫(yī)生因素(1)《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識》、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》以及《中國成人血脂異常防治指南》雖早已公布，但是華北石油管理局系統(tǒng)的各級醫(yī)療機構的醫(yī)生對這些“共識”和“指南”的學習、理解和重視程度如何目前還是個未知數(shù)；建議由各級醫(yī)療機構的業(yè)務主管部門牽頭，對接診腦梗死患者的全體醫(yī)生(包括神經內科醫(yī)生，簡易門診醫(yī)生，一、二級醫(yī)院的內科醫(yī)生)進行“共識”和“指南”的學習培訓，尤其對LDL-C“目標值”和他汀類藥物的使用適應癥要求人人掌握。(2)據(jù)作者調查，目前腦梗死患者的出院小結中多寫明出院后服藥的品種、劑量、頻次，而對藥物使用的療程忽略不寫；建議醫(yī)生將藥物的療程寫明?；颊咿D入社區(qū)醫(yī)院康復或門診復診時，建議接診醫(yī)生認真參考出院醫(yī)囑用藥。(3)研究[8]顯示，患者與醫(yī)師接觸時間、頻率、交流方式，以及醫(yī)師的人際交往模式對患者用藥依從性的影響強于患者的性別、年齡、教育水平、健康狀況等自身的情況。建議醫(yī)生們要努力提高自身的醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務素質，進一步取得患者的信任，加強與患者的溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關系；主動給患者及其家屬講解腦梗死的治療和預防知識，增強患者的調脂用藥信心。

3.3病人因素各國指南均指出，腦卒中或TIA患者規(guī)范的二級預防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復發(fā)風險、改善臨床預后，但患者是否具有良好的藥物依從性是能否持續(xù)二級預防的關鍵。

研究[9]顯示，停用降脂藥的前3位原因是不知道服藥療程(53.5%)、檢查指標正常自行停藥(33.1%)、忘記服藥(23.2%)?；颊叩挠盟幹鲃有浴⒂盟幱^念、用藥知識、社會及家屬的支持程度等也同樣影響著患者的用藥依從性，而解決辦法需要復雜的綜合措施。

4參考文獻

[1]他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識[J].中國卒中雜志,2013,8(7):565-563.

[2]Amarenco P，Bogousslavsky J, Callahan A,et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2006,355(6):549-559.

[3]中華醫(yī)學會神經病學分會/中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):260.

[4]吳效芳.腦卒中患者健康教育的實踐與體會[J].心腦血管病防治,2011,11(6):492-493.

[5]黃昊,孟開.健康教育對社區(qū)高血壓患者服藥依從性的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(1):120-124.

[6]張維豐.健康教育對高血壓患者用藥依從性的干預分析[J]中國藥業(yè),2013,22(2):73.

[7]Hohmann C，Neumann-Haefelin T, Klotz JM,et al.Adherence to hospital discharge medicationg in patients weth ischemic stroke:a prospective, interventional 2-phase study [J].Stroke,2013,44(2):522-524.

[8]Albaz RS.Factors affecting patient compliance in Saudi Arabia [J].Journal of Social Sciences,1997,25(6):5.

[9]周子懿,魏 琳,張小培,等.缺血性卒中二級預防藥物治療依從性及應用現(xiàn)狀的隨訪研究[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(5):501.

(收稿2015-05-27修回2015-12-17)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)04-0094-02