兩種手術(shù)方式及保守治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床比較

郭良文

山東梁山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　梁山　272600

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兩種手術(shù)方式及保守治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床比較

郭良文

山東梁山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科梁山272600

【摘要】目的觀察微骨窗入路血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及保守治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法選取我院收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術(shù)組，B組30例，接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，C組24例，接受保守治療，比較3組手術(shù)治療效果，記錄治療期間患者并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計手術(shù)血腫清除率，住院時間、住院期間病死率等指標(biāo)。結(jié)果B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；A組預(yù)后良好27例(75.0%)，B組25例(83.3%)，C組17例(70.8%)，3組預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組住院時間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組住院期間2例出現(xiàn)呼吸道感染，整體并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。結(jié)論在高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，患者生存質(zhì)量高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血；微骨窗；神經(jīng)內(nèi)鏡；保守治療

高血壓腦出血是高血壓患者常見、多發(fā)并發(fā)癥，兼具較高的病死率與致殘率，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，近年來我國高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病率呈明顯逐年上升的趨勢[2]。當(dāng)前臨床上對高血壓腦出血患者的治療主要采取手術(shù)及保守治療兩種形式，手術(shù)方式則較為多樣化，對不同方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效，諸多研究者同時存在一定的爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為采取神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)視野清晰，同樣有其微創(chuàng)性特征，對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，血腫清除率高，遠(yuǎn)期療效好[3]。為探討治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的有效治療方案，我院對近年來收治的90例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)整理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-09—2014-09收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，按照治療方式將其分為A、B、C組，A組36例，為微骨窗入路血腫清除術(shù)組，男21例，女15例；年齡41～81歲，平均(60.3±5.6)歲；血腫量40.6～71.3 mL，平均(50.6±5.1)mL；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(11.3±2.3)分。B組30例，接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，男19例，女11例；年齡40～80歲，平均(61.2±4.9)歲；血腫量40.5～72.1 mL，平均(51.1±5.0)mL；GCS評分(11.1±2.4)分。C組24例，接受保守治療，男14例，女10例；年齡42～83歲，平均(62.0±4.5)歲；血腫量41.0～73.1 mL，平均(52.1±5.5)mL；GCS評分(11.3±2.2)分。3組年齡、性別、血腫量、GCS評分等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國腦血管病學(xué)會通過的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)有明確高血壓史，且經(jīng)CT診斷證實(shí)出血主體位于基底節(jié)區(qū)；(3)CT檢查確認(rèn)血腫量>30 mL；(4)GCS評分≥8分，未合并凝血功能障礙，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往殘疾，凝血功能障礙，且長期服用抗凝藥物者；(2)創(chuàng)傷性腦出血患者；(3)CTA診斷確診為原發(fā)性腦室出血，動脈瘤破裂出血患者；(4)疾病終末期，繼發(fā)腫瘤卒中及腦疝患者；(5)隨訪資料不完整患者。

1.3方法(1)A組：接受微骨窗入路血腫清除術(shù)治療，在顱腦CT影像圖指導(dǎo)下，確定血腫量，靠近皮質(zhì)層區(qū)域，作平行于外側(cè)裂投影線顳部標(biāo)記，避開側(cè)裂神經(jīng)、重要血管，避開腦功能區(qū)。牽開肌肉，使用顱骨鉆鉆孔，銑刀開窗，直徑3 cm左右，使用尖刀片切開硬腦膜，取腦穿刺針定位血腫。在顯微鏡指導(dǎo)下，于穿刺點(diǎn)作1 cm左右皮層切口，使用吸引器吸出血腫，作減壓處理，沿穿刺方向逐漸深入，使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，碎吸、清除血腫。作電凝止血操作，使用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口，關(guān)顱。(2)B組：接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。在CT引導(dǎo)下，確定最大血腫投影面，標(biāo)記血腫中心投影點(diǎn)，計算其與皮層距離，作外側(cè)裂體表頭引線標(biāo)記，作直行切口，直徑5 cm，銑開小骨窗2 cm左右，避開皮層功能區(qū)與外側(cè)裂，使用腦針穿刺血腫腔，定位血腫，以穿刺通道緩慢旋入內(nèi)鏡與導(dǎo)管鞘，建立皮質(zhì)竇道。在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，沖洗血腫腔，使用吸引器吸除可視暗紅色血凝塊，對較韌血塊，首先使用活檢鉗鉗碎，后吸除，吸引器吸除過程中緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡，待接近血腫內(nèi)側(cè)邊緣部分時，調(diào)整內(nèi)鏡方向與角度，清除內(nèi)側(cè)血腫。對活動性出血患者，作電凝止血處理，止血滿意后，采用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，關(guān)顱。(3)C組：接受保守治療，給予生命體征監(jiān)測、血壓控制、糾正水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持及吸氧等常規(guī)處理方式。做消化道出血及肺部感染的預(yù)防處理，同時強(qiáng)化護(hù)理，待患者病情穩(wěn)定后給予康復(fù)理療處理。

1.4觀察指標(biāo)記錄3組顱內(nèi)血腫清除率(以≥70.0%為顯效)、住院時間，記錄住院期間患者并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計住院期間患者病死率。對患者實(shí)施為期6個月的隨訪調(diào)查，參照日常生活能力分級(ADL)標(biāo)準(zhǔn)[5]評估患者預(yù)后。預(yù)后良好：Ⅰ～Ⅲ級；預(yù)后不良：Ⅳ～Ⅴ級。

2結(jié)果

2.13組血腫清除有效率及預(yù)后比較B組血腫清除有效率為86.7%，明顯高于A組(χ2=9.900，P<0.05)；3組預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.23組住院時間及住院期間病死率比較B組住院時間為(17.5±2.3)d，明顯短于A組與C組(t=8.315、11.830，P<0.05)；B組住院期間病死率為3.3%，與A、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　3組血腫清除有效率及預(yù)后比較　[n(%)]

表2　3組住院時間及住院期間病死率比較

2.33組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較B組住院期間2例出現(xiàn)呼吸道感染，整體并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，明顯低于A組與C組(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。見表3。

表3　3組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較　(n)

注：與A、C組比較，△P<0.05

3討論

基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計資料顯示，其基底節(jié)區(qū)腦出血占整個腦出血的70.0%左右[6]，且常見于中老年群體，是引起急性占位效應(yīng)的主要原因，對人體腦組織產(chǎn)生破壞，嚴(yán)重情況下可能加重繼發(fā)性腦損傷，引起腦缺血、腦缺氧及腦血腫等癥狀，有較高的病死率與致殘率[7]。

外科學(xué)上對腦出血性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療原則主要在于清除血腫，解除腦移位與顱內(nèi)高壓，并減輕由腫塊自身分解所產(chǎn)生的炎癥因子造成的繼發(fā)腦損傷，進(jìn)而打破腦出血的惡性循環(huán)，縮短患者的病程，優(yōu)化其生存質(zhì)量[8]。但臨床上對高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療方式的選擇尚且存在一定的爭議[9]，部分觀點(diǎn)認(rèn)為采用傳統(tǒng)微骨窗開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，兩者預(yù)后及住院期間病死率比較并無差異，因此認(rèn)為采取兩種手術(shù)方式治療可比性不強(qiáng)[10]。但本組研究中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方案治療的B組血腫清除率及有效率明顯高于采用常規(guī)微骨窗開顱手術(shù)治療的A組，同樣顯著高于采取常規(guī)保守治療的C組。且在并發(fā)癥方面，神經(jīng)內(nèi)鏡組僅1例患者出現(xiàn)呼吸道感染，治療期間并發(fā)癥發(fā)生率同樣低于A、C組，且結(jié)果顯示，B組住院時間同樣短于A、C組，整體而言，其血腫清除率優(yōu)于其他2組，并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均少于A、C組，但三者比較，住院期間整體病死率、預(yù)后情況無顯著性差異，可能與樣本容量相關(guān)，影響了研究結(jié)果。

當(dāng)前大部分臨床研究報道均證實(shí)，對高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，血腫清除徹底，可迅速解除壓迫，降低對患者腦組織的損傷程度[11-12]。同時在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，手術(shù)視野相對清晰，角度大，可清除死角區(qū)域血腫快，止血效果更明確，靈活性強(qiáng)，活動度高，可彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)直視視野不足的缺陷，可明確觀察到患者細(xì)微神經(jīng)及血管之間的解剖關(guān)系，便于辨認(rèn)血腫與附近組織的關(guān)系，明確血腫的范圍及組織殘留狀況[13-14]。在一定程度上降低了腦繼發(fā)損傷，有其微創(chuàng)性優(yōu)勢，且患者術(shù)后恢復(fù)速度比較快，住院時間短，患者可接受度高[15]。

綜上所述，在高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式，視野清晰，血腫清除有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，患者生存質(zhì)量高，值得推廣。

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(收稿2015-03-18)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0066-03