前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療紅斑性肢痛癥

冉菊紅　王艷萍　馬民玉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科　鄭州　450052

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前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療紅斑性肢痛癥

冉菊紅王艷萍馬民玉△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科鄭州450052

【摘要】目的評(píng)價(jià)前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療紅斑性肢痛癥的療效。方法選擇我院2010-01—2014-04住院治療的下肢受累的紅斑性肢痛癥患者22例，給予前列地爾10 μg和神經(jīng)妥樂(lè)平7.2 IU靜脈輸注，1次/d，治療12 d；同時(shí)連續(xù)硬膜外腔泵注：羅哌卡因250 mg+芬太尼0.2 mg+0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，治療10 d，前4 d泵內(nèi)另加地塞米松5 mg。記錄治療前和治療第2、5、8和12天患者的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、ES情緒評(píng)分(emotional scale，ES)和漢密爾頓焦慮評(píng)分(Hamilton anxiety scale，HAMA)，并在治療第12天評(píng)定治療效果。同時(shí)觀察治療期間的不良反應(yīng)。結(jié)果與治療前比較，治療后第2、5、8和12天的VAS評(píng)分、ES情緒評(píng)分和HAMA均明顯下降(P<0.05)，總有效率為90.91%。治療期間未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療紅斑性肢痛癥安全、有效。

【關(guān)鍵詞】紅斑性肢痛癥；前列地爾；神經(jīng)妥樂(lè)平；阻滯；硬膜外

紅斑性肢痛癥是一種少見(jiàn)的植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以四肢末端間歇性燒灼樣疼痛、水腫、紅斑以及溫度升高為主要特征，當(dāng)肢體下垂或受熱時(shí)誘發(fā)或加重，抬高患肢或處于低溫環(huán)境可使癥狀緩解或減輕。目前致病機(jī)制不清，尚無(wú)特效的治療方法，該病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者因繼發(fā)肢端嚴(yán)重感染、潰瘍、壞疽而截肢，有患者難以忍受劇烈疼痛而自殺，給患者及其家人身心帶來(lái)嚴(yán)重的傷害。本研究擬評(píng)價(jià)前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療紅斑性肢痛癥的療效和安全性，為臨床上治療紅斑性肢痛癥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010-01—2014-04住院治療的下肢受累的紅斑性肢痛癥患者22例，男 7例，女15例，年齡13～50歲，體質(zhì)量41～73 kg，身高152～178 cm，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、生化全套、類(lèi)風(fēng)濕因子、自身免疫抗體譜正常，雙下肢動(dòng)靜脈超聲、肌電圖及腰骶椎磁共振平掃加增強(qiáng)檢查均正常。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)紅斑性肢痛癥的診斷采用湯姆生診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：肢端的燒灼樣疼痛，疼痛遇熱加重，疼痛遇冷緩解，受累皮膚紅斑，受累皮膚溫度升高。

1.3治療方法入院后給予:前列地爾10 μg(本溪恒康制藥有限公司，5 μg/支/1 mL)加0.9%氯化鈉稀釋至250 mL靜脈輸注，1次/d；神經(jīng)妥樂(lè)平7.2 IU(日本臟器制藥生產(chǎn)，3.6 NU/支/3 mL)加0.9%氯化鈉稀釋至100 mL靜脈輸注，1次/d；治療12 d；連續(xù)硬膜外腔泵注給藥：左側(cè)臥位選擇L3-4間隙，局麻下穿刺成功后回抽無(wú)腦脊液和血液，向尾端置入硬膜外導(dǎo)管，接PCA病人自控鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)，藥液配方：羅哌卡因250 mg(AstraZeneca公司，瑞典，100 mg/支/10 mL)+芬太尼0.2 mg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.1 mg/支/2 mL)+0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。將鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)管連接處、鎮(zhèn)痛泵加藥口處雙層敷料帖嚴(yán)密包裹，每2天換藥1次，重新配制藥液并更換鎮(zhèn)痛泵。前4 d泵內(nèi)另加地塞米松5 mg，共治療10 d。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)定分別在治療前(T0)、治療第2、5、8和12天(T1-4)觀察并記錄患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、ES情緒評(píng)分(emotional scale，ES)和漢密爾頓焦慮評(píng)分(hamilton anxiety scale，HAMA)，并在治療第12天評(píng)定治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床治愈：癥狀全部緩解；顯效：癥狀緩解>50%；有效：癥狀緩解<50%；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改善。

2結(jié)果

患者平均年齡(32±10.1)歲，體質(zhì)量(59±8.7)kg，身高(162±6.1)cm。T0時(shí)VAS評(píng)分為7.5±1.2，ES情緒評(píng)分為8.1±1.2，HAMA焦慮評(píng)分為13.3±4.9，前7項(xiàng)得分占總分的95%，屬精神性焦慮。與T0時(shí)比較，所有病人T1-4時(shí)VAS評(píng)分、ES情緒評(píng)分和HAMA焦慮評(píng)分均降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。在治療第12天(T4)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：臨床治愈2例(9.09%)，顯效11例(50.00%)，有效7例(31.82%)，無(wú)效2例(9.09%)，總有效20例(90.91%)。無(wú)明顯的全身性不良反應(yīng)。

表1　各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、ES情緒評(píng)分和HAMA焦慮

注：與T0時(shí)比較，▲P<0.05

3討論

Graves于1834年首次描述了紅斑性肢痛癥。后來(lái)，Michiels和Drenth根據(jù)是否對(duì)阿司匹林治療有反應(yīng)性和是否存在相伴的疾病將這種臨床綜合征分為紅斑性肢痛(erythromelalgia，EMA)或稱(chēng)血小板增高的紅斑性肢痛(erythromelalgia in thrombocythemia)、原發(fā)性紅熱痛(primary erythermalgia，PETA) 和繼發(fā)性紅熱痛(secondary erythermalgia，SETA)3種不同臨床類(lèi)型。紅斑性肢痛癥的發(fā)病率為0.25/100 000～1.3/100 000[3]。

EMA的病因在于血小板的升高，血小板介導(dǎo)了血管的炎癥及血栓[4]。SETA是由于藥物、中毒(誤食毒蘑菇及汞中毒等)或其他疾病所引起。常繼發(fā)于紅細(xì)胞增多癥、白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脈管炎及糖尿病等疾病。PETA是一種常染色體顯性遺傳的疾病，其致病基因位于2號(hào)染色體2q24.3的SCN9A基因[5]，SCN9A主要在背根神經(jīng)節(jié)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)和交感神經(jīng)中表達(dá)，主要與痛覺(jué)感受有關(guān)。SCN9A基因突變使得a亞單位出現(xiàn)蛋白質(zhì)構(gòu)象的變化，導(dǎo)致鈉離子通道功能異常，使產(chǎn)生動(dòng)作電位的總體閾值降低，患者對(duì)于痛覺(jué)的敏感性增強(qiáng)，痛域降低，呈現(xiàn)持續(xù)興奮導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間劇痛的發(fā)生[6]。

原發(fā)性紅斑性肢痛癥的具體發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于局部微血管循環(huán)障礙所引發(fā)，患者由于肢端微血管動(dòng)靜脈分流，溫度調(diào)節(jié)的血流增加，營(yíng)養(yǎng)的血流減少，導(dǎo)致患處皮溫升高，皮膚新陳代謝加快，血管耗氧量增加，引起組織缺氧；小動(dòng)脈擴(kuò)張，皮膚充血，患處表現(xiàn)為紅腫，皮溫升高及燒灼樣疼痛[7]。也有學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，患處及周?chē)膫鞒錾窠?jīng)纖維減少，神經(jīng)纖維功能減弱，使得患者在患處對(duì)熱的感覺(jué)閾值增高，而對(duì)冷的感覺(jué)閾值則降低，且對(duì)痛覺(jué)敏感性增強(qiáng)[8]。也有學(xué)者認(rèn)為本病與鈣離子通道阻塞或鈉離子通道異常有關(guān)[9]。

雖然PEM的治療方法多樣，但目前尚無(wú)療效確切的治療方案，臨床上除教育患者調(diào)整生活方式，避免誘發(fā)因素外，還通常會(huì)選擇幾種藥物或方法同時(shí)治療。教育患者急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，宜應(yīng)用風(fēng)扇、空調(diào)等降溫方式，謹(jǐn)慎應(yīng)用冰水浸泡或冰塊降溫，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的浸泡或冰敷可引起皮膚潰瘍和壞死。本研究結(jié)果顯示，治療后患者臨床癥狀較治療前有顯著改善，總有效率90.91%。前列地爾通過(guò)調(diào)節(jié)腺苷環(huán)化酶和磷酸二酯酶活性，激活依賴(lài)環(huán)磷酸腺苷的一系列蛋白酶，使血管擴(kuò)張；抑制血小板黏附和聚集、降低血液黏度，有效改善組織的血液供應(yīng)；增加Na+-K+-ATP酶的活性，增加神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)肌醇含量，增加紅細(xì)胞變形能力，從而改善微循環(huán)，增加末梢血流量，改善末梢神經(jīng)所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[10]。神經(jīng)妥樂(lè)平通過(guò)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素能系統(tǒng)及5-羥色胺能系統(tǒng)功能，激活體內(nèi)的疼痛下行抑制系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；抑制緩激肽釋放，緩解化學(xué)刺激，減輕局部水腫；通過(guò)使血小板聚集性正常化而改善微循環(huán)、擴(kuò)張外周血管的作用；同時(shí)具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及調(diào)節(jié)免疫功能的作用[11]。黃望強(qiáng)等[12]報(bào)道利多卡因和美西律可以阻斷鈉通道，縮短動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間，降低頻率和穩(wěn)定參與疼痛放電的神經(jīng)元，對(duì)難治性紅斑肢痛癥有效。本研究應(yīng)用羅哌卡因亦可穩(wěn)定神經(jīng)膜電位、降低膜對(duì)鈉離子的通透性以及阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、膜穩(wěn)定作用，可抑制炎癥介質(zhì)的合成及活性，降低毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥、水腫；具有改變神經(jīng)肌肉接點(diǎn)和神經(jīng)傳導(dǎo)的電生理作用，并可通過(guò)阻滯疼痛C纖維傳導(dǎo)產(chǎn)生麻醉樣作用。D'Angelo等[13]應(yīng)用硬膜外腔導(dǎo)管注射麻醉藥和阿片類(lèi)藥物后，患者癥狀得到改善，其結(jié)果與本研究一致。另外，嚴(yán)重的疼痛往往伴隨焦慮和抑郁，本研究結(jié)果顯示治療后患者ES情緒評(píng)分和HAMA焦慮評(píng)分較治療前明顯減小。本研究患者對(duì)藥物的耐受性良好，無(wú)明顯的全身性不良反應(yīng)。

總之，紅斑性肢痛癥是一種少見(jiàn)的難治療疾病，在調(diào)整生活方式，避免誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上，采用前列地爾和神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合硬膜外應(yīng)用羅哌卡因治療安全、有效。

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(收稿2015-05-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R747.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0040-02

通訊作者：△馬民玉，E-mail:mminyu@126.com

基金項(xiàng)目：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)青年基金