椎基底動脈紆曲延長癥對后循環(huán)腦血流的影響

張保朝　陳　笛　張京錚　趙　霞

1)河南南陽市中心醫(yī)院　南陽　473009　2)河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院　開封　475001

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椎基底動脈紆曲延長癥對后循環(huán)腦血流的影響

張保朝1)△陳笛1)張京錚2)趙霞1)

1)河南南陽市中心醫(yī)院南陽4730092)河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院開封475001

【摘要】目的探討VBD患者后循環(huán)的腦血流動力學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)VBD患者的MRA形態(tài)學(xué)分型不同，研究其不同紆曲形態(tài)對后循環(huán)腦血流的影響，從而為VBD的臨床診斷及早期預(yù)防治療提供參考依據(jù)。方法(1)觀察性研究30例VBD患者(VBD組)與30例健康者(健康對照組)后循環(huán)腦血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)；(2)根據(jù)張保朝([1])提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，觀察性研究不同紆曲形態(tài)的VBD患者后循環(huán)血流動力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果(1)VBD組后循環(huán)血流動力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)均小于健康對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)與“S形”紆曲組相比，“L形”紆曲組、“螺旋形”紆曲組椎動脈、基底動脈、大腦后動脈Vs、Vm、Vd均顯著降低，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PI、RI雖然也有所降低，然而其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與“U形”紆曲組相比，“L形”紆曲組，“螺旋形”紆曲組椎動脈、基底動脈、大腦后動脈Vs、Vm、Vd均顯著降低，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PI、RI雖然也有所降低，然而其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論(1)椎基底動脈的紆曲延長可能會導(dǎo)致VBD患者后循環(huán)血流速度的降低，其所致的血流動力學(xué)改變可能是其導(dǎo)致后循環(huán)腦卒中的原因之一；(2)紆曲形態(tài)不同會導(dǎo)致不同的血流動力學(xué)變化，隨著紆曲程度的加重，其血流動力學(xué)的改變會越明顯，提示紆曲程度可能是VBD患者產(chǎn)生臨床癥狀的重要危險(xiǎn)因素之一。

【關(guān)鍵詞】椎基底動脈；紆曲；延長；血流動力學(xué)

椎基底動脈紆曲延長癥(vertebrobasilar dolichoectasia VBD)是指椎基底動脈的紆曲、延長、擴(kuò)張等，目前病因并不十分明確[2]。范曉穎等[3]研究發(fā)現(xiàn)VBD在門診病人中的檢出率為0.6%。PicoF等[4]發(fā)現(xiàn)VBD在初發(fā)腦梗塞病人中的檢出率為10.8%。本文將采用觀察性研究的方法研究VBD組與健康對照組后循環(huán)血流動力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)并研究不同紆曲形態(tài)VBD患者后循環(huán)血流動力學(xué)的特點(diǎn)，希望能為VBD的臨床診療提供參考依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料收集2013-02—2014-10在南陽市中心醫(yī)院因各種原因行MRA檢查的健康體檢者及患者，參照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的VBD患者1756例，隨機(jī)挑選30例為VBD組(男19例，女11例，平均年齡53.5±8.7歲)，對應(yīng)健康對照組30例((男15例，女15例，平均年齡49.97±9.67歲)。依據(jù)張保朝[1]提出的MRA分型標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)挑選30例“S形”紆曲患者(男18例，女12例，平均年齡52.9±12.92歲)，30例“U形”紆曲患者(男20例，女10例，平均年齡53.87±12.47歲)，30例“L形”紆曲患者(男15例，女15例，平均年齡58.23±10.56歲)，30例“螺旋形”紆曲患者(男15例，女15例，平均年齡57.60±8.81歲)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)既往無腦血管病，且MRI或CT上未見異常信號；(2)年齡25～82歲；(3)顱內(nèi)血管無硬化、狹窄、閉塞；(4)參照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量標(biāo)準(zhǔn)：即基底動脈長度>29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm即為異常；椎動脈顱內(nèi)段長度>23.5 mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到椎動脈起始點(diǎn)之間連線10 mm即為異常；(5)張保朝[1]關(guān)于椎基底動脈在MRA上的形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)：S形即椎動脈或/和基底動脈紆曲血管兩次反方向轉(zhuǎn)折，狀如字母“S”，U形、L形多為基底動脈一側(cè)偏離腦橋走形，其一側(cè)椎動脈跨越到對側(cè)與對側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，U形的紆曲處比較緩和，L形紆曲轉(zhuǎn)折處較陡峭。螺旋形即椎動脈或/基底動脈反復(fù)繞彎轉(zhuǎn)折，似螺旋狀，紆曲程度極為嚴(yán)重；(6)神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。

1.3方法(1)VBD組(30例)與健康對照組(30例)年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。采用經(jīng)顱多普勒(TCD)收集兩組研究對象后循環(huán)血流動力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(2)“S形”紆曲組(30例)、“U形”紆曲組(30例)“L形”紆曲組30例，“螺旋形”紆曲組(30例)年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。采用經(jīng)顱多普勒(TCD)收集四組研究對象后循環(huán)血流動力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1VBD組與健康對照組的血流速度比較VBD組和對照組60名研究對象均完成TCD檢查，VBD組研究對象雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA的Vs、Vm、Vd減慢，PI、RI降低，部分VBD組研究對象會出現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)血管血流頻譜的改變，表現(xiàn)為峰時(shí)延長、峰頂圓鈍、血流頻譜紊亂等，甚至?xí)型牧鳌u流及粗糙血管雜音的出現(xiàn)。兩組研究對象的Vs、Vm、Vd、PI、RI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　VBD組與對照組椎基底動脈參數(shù)檢查

*不滿足方齊性檢驗(yàn)，采用t′檢驗(yàn)，與對照組比較，aP<0.05

2.2“S形”紆曲組、“U形”紆曲組、“L形”紆曲組及“螺旋形”紆曲組的血流速度比較(1)4組資料椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的Vs、Vd、Vm有差異，且隨著紆曲程度增加，Vs、Vd、Vm逐漸降低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)4組資料椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的PI、RI有差異，且隨著紆曲程度增加，PI、RI 逐漸降低，然而組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　“S形”“U形”“L形”與“螺旋形”椎基底動脈

與S型比較，aP<0.05；與U型比較，bP<0.05

2.3結(jié)論(1)椎基底動脈的紆曲延長可能會導(dǎo)致VBD患者后循環(huán)血流速度的降低，其所致的血流動力學(xué)改變可能是其導(dǎo)致后循環(huán)腦卒中的原因之一；(2)紆曲形態(tài)不同會導(dǎo)致不同的血流動力學(xué)變化，隨著紆曲程度的加重，其血流動力學(xué)的改變會越明顯，提示紆曲程度可能是VBD患者產(chǎn)生臨床癥狀的重要危險(xiǎn)因素之一。

3討論

3.1VBD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)VBD并沒有一個(gè)統(tǒng)一的能被大家廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外學(xué)者常用的VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有Smoker等[2]提出的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，Giang等[8]提出的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ubogu等[5]提出的MRA半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外還有數(shù)字減影血管造影術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。本研究所采用Ubogu等[5]提出的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)原因如下：VBD的診斷方法目前有DSA、CTA、CT、MRI、MRA及頸部血管超聲結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等，DSA被譽(yù)為檢查血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，輻射大、檢查時(shí)間長、費(fèi)用高，具有風(fēng)險(xiǎn)性。頸部血管超聲結(jié)合TCD對顱內(nèi)、外段的血管病變檢測具有經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但檢出的陽性率低。頭CTA具有放射輻射的缺點(diǎn)。CT及MRI觀察椎基底動脈的走形沒有MRA直觀、細(xì)致，MRA是薄掃后所得原始圖像使用一種被稱作紋理映射的電腦圖形圖像技術(shù)進(jìn)行三維重建，在3D-TOF的原始圖像上，腦池段的血管和神經(jīng)的關(guān)系可被直接顯示出來，結(jié)合MRA的原始圖像可對VBD進(jìn)行確診。綜合陽性率、簡便、成本、無創(chuàng)、患者接受程度等多因素考慮，選擇MRA檢查進(jìn)行VBD篩查是最優(yōu)檢查方式。

3.2分型的意義及定義有關(guān)VBD的報(bào)道國內(nèi)外并不多見，對其規(guī)范的臨床和影像學(xué)分型更為鮮有。張致身等[6]根據(jù)基底動脈有無紆曲及紆曲的方向?qū)⑵渥咝畏譃?類，平直型、向左凸型、向右凸型、前半部凸向左后半部凸向右、前半部凸向右后半部凸向左、前后部凸向右中部凸向左。賀崇欣等[7]根據(jù)影像學(xué)將椎動脈分為單純型和騎跨型。然而椎動脈和基底動脈紆曲延長的綜合分型尚無人提出，張保朝[1]把椎基底動脈作為整體，根據(jù)其MRA血管走形進(jìn)行歸納、分類，將VBD初步分為：S型、U型、L型和螺旋型4型，S型：椎動脈或(和)基底動脈紆曲血管2次反方向轉(zhuǎn)折，狀如字母“S”；U型、L型多為基底動脈一側(cè)偏離腦橋走形，其一側(cè)椎動脈跨越到對側(cè)與對側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，U型的迂曲轉(zhuǎn)折處較緩和，L型紆曲轉(zhuǎn)折處較陡峭。螺旋型，即椎動脈或(和)基底動脈反復(fù)繞彎轉(zhuǎn)折、似螺旋狀，紆曲程度極嚴(yán)重。各類分型的VBD患者表現(xiàn)為不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。

3.3椎基底動脈紆曲延長癥和腦卒中有許多文章報(bào)道椎基底動脈的紆曲延長可能與后循環(huán)卒中的癥狀有關(guān)，這種現(xiàn)象現(xiàn)在也逐漸引起神經(jīng)科醫(yī)生的關(guān)注。VBD患者的癥狀取決于年齡、受累血管病變的嚴(yán)重程度。大約一半的患者無癥狀而被順便的診斷出腦血管的延長擴(kuò)張。有癥狀的患者通常表現(xiàn)為壓迫癥狀和臨床血管事件，其中許多是致命性的。但VBD患者最常見的癥狀還是腦缺血。由于影響腦缺血的因素很多，且顱內(nèi)外腦血流的代償機(jī)制十分復(fù)雜，到目前為止，VBD和腦缺血之間的相關(guān)性尚沒有令人信服的證據(jù)，近年來人們試圖從血流動力學(xué)方面探討血管迂曲和腦缺血的關(guān)系。我國學(xué)者王利軍[9]曾通過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)動脈內(nèi)的血流量一定時(shí)，在紆曲動脈的兩端存在壓力差，而且壓力差的大小會隨著紆曲程度的加重而增大，這從力學(xué)角度證實(shí)了血管紆曲對血流動力學(xué)的改變。

我們在前期的研究中利用MRA對紆曲延長的椎基底動脈進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型，依照其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和紆曲程度將VBD分為“S形”紆曲、“U形”紆曲、“L形”紆曲和“螺旋形”紆曲，其中“S形”的紆曲程度最輕，“U形”其次，接下來是“L形”，“螺旋形”的紆曲程度最重。在本次研究中，我們采用TCD研究了不同紆曲形態(tài)的VBD患者椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的血流速度進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)隨著紆曲程度的加重，VBD患者椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的收縮期血流速度減慢，平均血流速度減慢，收縮期上升速度減慢，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其血流動力學(xué)變化的可能原因是：由于動脈的紆曲、擴(kuò)張，血流在經(jīng)過紆曲的動脈段時(shí)會使擴(kuò)張后的動脈內(nèi)壓力降低，血流峰值抵達(dá)時(shí)間延遲；紆曲程度越重，血流在擴(kuò)張后的動脈內(nèi)壓力降低越明顯，血流峰值抵達(dá)時(shí)間就越遲。

綜上所述，我們推測椎基底動脈紆曲延長導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的可能機(jī)制為：(1)一方面由于椎基底動脈系統(tǒng)內(nèi)血流速度和血流頻譜的改變，使血流在通過紆曲的血管時(shí)會產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，從而誘發(fā)血栓及動脈粥樣硬化斑塊的形成；另一方面紆曲延長血管內(nèi)的血流速度減慢和血流頻譜的改變?nèi)菀讓?dǎo)致附壁血栓的形成。血管內(nèi)血栓或動脈粥樣硬化斑塊的形成，可以導(dǎo)致管腔狹窄，進(jìn)一步加重腦血流動力學(xué)的改變；(2)血管內(nèi)栓子脫落或血管狹窄導(dǎo)致的低動力學(xué)機(jī)制誘發(fā)缺血性卒中的發(fā)生；(3)紆曲、擴(kuò)張的椎動脈、基底動脈可壓迫深穿支、小動脈，從而引起小血管的閉塞。基于VBD與腦卒中的關(guān)系密切，黃曉東等通過研究發(fā)現(xiàn)在對VBD合并缺血性卒中的患者進(jìn)行治療時(shí)，抗凝治療的療效優(yōu)于抗血小板聚集治療，且對出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而Passero等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)抗凝/抗血小板聚集治療并不能降低VBD患者腦卒中的發(fā)生率。在VBD患者中同時(shí)存在缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此對進(jìn)行抗血小板/抗凝治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)一步的研究。

總之，椎基底動脈系統(tǒng)血管的紆曲延長可能會導(dǎo)致椎基底動脈系統(tǒng)血管血流動脈學(xué)的變化，且其紆曲程度的加重可能會引起血流動力學(xué)障礙的加重，從而引起臨床上腦卒中事件的發(fā)生，因此，我們在臨床工作中應(yīng)該加強(qiáng)對VBD患者的重視，特別是“L形”“螺旋形”紆曲的患者。

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(收稿2015-12-10)

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0034-03

通訊作者：△張保朝，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，南陽市中心醫(yī)院副院長，E-mail：zbc177777@163.com