老年冠心病患者血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性

陳 亮, 陳 韜, 白 元, 秦永文

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老年冠心病患者血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性

陳 亮, 陳 韜, 白 元, 秦永文*

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心血管內(nèi)科, 上海 200433）

探討老年冠心病患者血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變范圍及狹窄程度的關(guān)系。選取289例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診冠心?。ü芮华M窄≥50%）的70歲以上老年冠心病患者。采用Gensini積分評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。術(shù)前檢查血尿酸水平。對比分析患者血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及范圍的關(guān)系。289例患者中單支病變組、雙支病變組和多支病變組患者的血尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.358±0.102）（0.379±0.112）（0.366±0.112），＞0.05]，不同Gensini積分組患者的血尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.360±0.100）（0.375±0.119）（0.369±0.100）（0.370±0.123），＞0.05]，尿酸正常組與高尿酸血癥組患者的Gensini積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（37.138±24.934）（41.887±35.294），＞0.05]。單獨(dú)分析男性患者和女性患者，單支病變組、雙支病變組和多支病變組的血尿酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同Gensini積分組患者的血尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚缺乏證據(jù)證明血尿酸水平可以作為老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素或預(yù)測因子。

冠心病; 血尿酸; 老年人

高尿酸血癥常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素伴發(fā)，一直被認(rèn)為是代謝異常的標(biāo)志之一。目前估計(jì)我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性[1]，老年人高尿酸血癥的發(fā)病率顯著高于年輕人。高尿酸血癥可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙以及平滑肌細(xì)胞增殖的易化，可能與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程相關(guān)，但高尿酸血癥作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍存在爭議[2]。血尿酸水平的升高對于冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的情況以及嚴(yán)重程度是否有影響？血尿酸水平能否作為冠狀動(dòng)脈病變情況及嚴(yán)重程度的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因子？本研究通過回顧性分析第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院住院治療的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病患者的臨床資料，旨在評價(jià)血尿酸水平與老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2012年8月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院住院治療的70歲以上（不含70歲）老年冠心病患者289例。所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影檢查明確冠心病診斷。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括診斷明確的ST段抬高心肌梗死和既往有明確心肌梗死病史的患者。

1.2 研究方法

全部患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查均由心血管介入專業(yè)醫(yī)師操作，造影路徑根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體條件選取經(jīng)橈動(dòng)脈入路或經(jīng)股動(dòng)脈入路，分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)取左前斜位、右前斜位加頭、足軸狀位投影，由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師根據(jù)裸眼觀察冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及狹窄程度，以血管直徑喪失的百分?jǐn)?shù)來判斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄程度，以各投影體位中最嚴(yán)重的病變程度作為血管狹窄程度。

本研究中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)至少1支心外膜下冠狀動(dòng)脈主支或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。心外膜下冠狀動(dòng)脈主支包括左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度評價(jià)：本研究采用Gensini積分對冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行定量評價(jià)[3]。管腔狹窄≤25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，完全閉塞記32分。狹窄程度評分乘以病變部位評分為每處病變的積分，每例患者的積分為所有病變的積分的總和。

血尿酸水平的測定：所有患者于入院第1天清晨空腹抽取靜脈血3ml置于干燥管中，應(yīng)用Hitachi 7600-120D全自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特征

289例患者中，男性172例，女性117例，年齡范圍71～93歲，平均年齡（76.80±4.55）歲。其中男性患者和女性患者在年齡、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐水平等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的相關(guān)性分析

根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的不同將患者分為單支病變組、雙支病變組和多支病變組。對各組樣本比較采用方差分析，結(jié)果顯示不同血管病變支數(shù)組患者的血尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分別比較男性患者和女性患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與血尿酸水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 不同性別冠心病患者的臨床特征分析

注: SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓; BMI: 體質(zhì)量指數(shù); FBG: 空腹血糖; TC: 總膽固醇; TG: 甘油三酯; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; Scr: 肌酐

表2 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與血尿酸水平的比較

2.3 血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度（冠狀動(dòng)脈Gensini積分）的相關(guān)性分析

根據(jù)四分位數(shù)法按照Gensini積分將本研究中所有的患者分為4組。分別為≤20，21～30.5，31～49，≥49.5。采用方差分析對各組樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示不同冠狀動(dòng)脈病變程度組患者的血尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用同樣方法分別比較男性患者和女性患者冠狀動(dòng)脈病變程度與血尿酸水平的關(guān)系，結(jié)果顯示無論在男性患者還是女性患者中，冠狀動(dòng)脈病變程度與血尿酸水平均無顯著相關(guān)性（表3）。另外，按照血尿酸水平的正常參考值范圍0.15～0.42mmol/L，將患者分為尿酸正常組和高尿酸血癥組，兩組數(shù)據(jù)比較采用檢驗(yàn)。結(jié)果顯示兩組間患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（Gensini積分）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（37.14±24.93）（41.89±35.29），＞0.05]。

3 討 論

冠心病是由多種危險(xiǎn)因素共同作用所致的慢性疾病，尿酸可以直接影響血管內(nèi)皮的功能，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展存在一定的相關(guān)性[4]，而高尿酸血癥與冠心病的發(fā)生率及生存率都密切相關(guān)[5]。

尿酸曾被視為一種有效的抗氧化物質(zhì)，例如可以抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化[6]。基于上述考慮，冠心病患者尿酸水平的升高可能是對促炎癥反應(yīng)的代償。但近期一些基于細(xì)胞和動(dòng)物水平的研究指出，在特定環(huán)境下尿酸可能同樣具有促氧化性，進(jìn)而降低一氧化氮的生物利用度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、高血壓和胰島素抵抗[6]。高尿酸血癥還可通過減少一氧化氮合酶進(jìn)而損害了內(nèi)皮依賴的血管舒張反應(yīng)。Kuwahata等[7]發(fā)現(xiàn)了女性體內(nèi)尿酸與冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性。報(bào)道稱尿酸促進(jìn)了血管平滑肌增殖，正向調(diào)節(jié)血小板源性生長因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1的表達(dá)[8]。

但基因?qū)W分析卻未能支持尿酸在血管的病理改變中的作用。德國心肌梗死家族研究發(fā)現(xiàn)一些單核苷酸的多態(tài)性決定了血尿酸的水平，但未顯示與冠心病有關(guān)[9]。多態(tài)現(xiàn)象與血尿酸的關(guān)系也不與代謝綜合征以及2型糖尿病相關(guān)[10]。另外，組織缺血時(shí)黃嘌呤氧化酶的活性變化促進(jìn)了活性氧和尿酸的產(chǎn)生，從而引起內(nèi)皮功能障礙。別嘌呤醇可以降低尿酸含量，從而改善內(nèi)皮依賴的血管反應(yīng)。然而，別嘌呤醇抑制黃嘌呤氧化酶可能減少過氧化氫的生成進(jìn)而改善氧化應(yīng)激，該作用是獨(dú)立于尿酸以外的[11]?；谏鲜鍪聦?shí)，尿酸對心血管系統(tǒng)的保護(hù)或破壞機(jī)制目前尚不十分明確。

本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，患者的血尿酸水平并沒有隨之升高，總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對血尿酸水平正常和高尿酸血癥的兩組患者進(jìn)行比較，同樣未發(fā)現(xiàn)兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（Gensini積分）差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前的研究多局限于血尿酸水平與冠心病的總死亡率、心血管死亡率等預(yù)后的相關(guān)性，并且由于合并用藥及合并癥等問題，使試驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性。近期一項(xiàng)薈萃分析顯示尿酸僅與冠心病和臨床結(jié)局弱相關(guān)，且只在女性中較明顯[12]。但該分析結(jié)果的局限性在于研究的臨床異質(zhì)性，緣于對高尿酸血癥不同的定義以及統(tǒng)計(jì)模型和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同。事實(shí)上，如利尿劑等合并的藥物治療以及合并其他疾病并未能得到充分的評價(jià)。GREACE研究顯示在冠心病患者中，阿托伐他汀能夠顯著降低血尿酸水平[13]。然而，在該項(xiàng)研究中，他汀顯著改善了腎功能，這可能是尿酸水平和臨床結(jié)果改善的主要原因。而De Luca等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在校正了基線混淆因素后，尿酸與冠心病流行和嚴(yán)重程度之間并不存在相關(guān)性。亞組分析顯示尿酸與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度之間也不相關(guān)。因此，目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明尿酸能夠作為冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測因子和危險(xiǎn)因素，需要更多的前瞻性研究來進(jìn)一步探討這一問題。

本研究的局限性：首先，所有患者的血尿酸水平測定均為單次測量，可能存在測量誤差。第二，本研究所納入的患者中均為70歲以上的老年患者，由于高血壓、糖尿病等多種合并癥所服用的藥物可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。第三，本研究是回顧性研究，其嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性較前瞻性研究差。

表3 冠狀動(dòng)脈病變程度(Gensini積分)與血尿酸水平的比較

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會. 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2011, 39(02): 73-77.

[2] Zoppini G, Targher G, Bonora E. The role of serum uric acid in cardiovascular disease in type 2 diabetic and non-diabetic subjects: a narrative review[J]. J Endocrinol Invest, 2011, 34(11): 881-886.

[3] Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol, 1983, 51(3):606.

[4] Krishnan E, Pandya BJ, Chung L,. Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis——data from a prospective observational cohort study[J]. Arthritis Res Ther, 2011, 13(2): R66.

[5] Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD,. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout[J]. Arch Intern Med, 2008, 168(10): 1104-1110.

[6] So A, Thorens B. Uric acid transport and disease[J]. J Clin Invest, 2010, 120(6): 1791-1799.

[7] Kuwahata S, Hamasaki S, Ishida S,. Effect of uric acid on coronary microvascular endothelial function in women: association with eGFR and ADMA[J]. J Atheroscler Thromb, 2010, 17(3): 259-269.

[8] Kanellis J, Watanabe S, Li JH,. Uric acid stimulates monocyte chemoattractant protein-1 production in vascular smooth muscle cellsmitogen-activated protein kinase and cyclooxygenase-2[J]. Hypertension, 2003, 41(6): 1287-1293.

[9] Stark K, Reinhard W, Grassl M,. Common polymorphisms influencing serum uric acid levels contribute to susceptibility to gout, but not to coronary artery disease[J]. PLoS One, 2009, 4(11): e7729.

[10] Brandstatter A, Kiechl S, Kollerits B,. Sex-specific association of the putative fructose transporter SLC2A9 variants with uric acid levels is modified by BMI[J]. Diabetes Care, 2008, 31(8): 1662-1667.

[11] Desco MC, Asensi M, Marquez R,. Xanthine oxidase is involved in free radical production in type 1 diabetes: protection by allopurinol[J]. Diabetes, 2002, 51(4): 1118-1124.

[12] Kim SY, Guevara JP, Kim KM,. Hyperuricemia and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010, 62(2): 170-180.

[13] Athyros VG, Elisaf M, Papageorgiou AA,. Effect of statinsuntreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study[J]. Am J Kidney Dis, 2004, 43(4): 589-599.

[14] De Luca G, Secco GG, Santagostino M,. Uric acid does not affect the prevalence and extent of coronary artery disease. Results from a prospective study[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2012, 22(5): 426-433.

（編輯: 胡曉暉）

Correlation of serum uric acid level with severity of coronary stenosis in elderly patients with coronary heart disease

CHEN Liang, CHEN Tao, BAI Yuan, QIN Yongwen*

(Department of Cardiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

To evaluate the correlation between serum level of uric acid and severity of coronary lesions in elderly patients with coronary heart disease.A cohort of 289 elderly patients with age over 70 years suffering from angiographically identified coronary artery disease (diameter stenosis ≥50% of lumen narrowing) admitted to our department from January 2011 to August 2012 were enrolled in this study. The severity of coronary artery disease was assessed by Gensini score. Preoperative serum uric acid level was measured with an automatic biochemical analyzer. The correlation of serum uric acid level with the extent and severity of coronary stenosis was analyzed.There was no significant difference in serum level of uric acid among the single-, double- and multiple-vessel lesion groups [(0.358±0.102)(0.379±0.112)(0.366±0.112),＞0.05]. No significant difference was seen in serum level of uric acid among the senile with different severity of coronary artery stenosis [(0.360±0.100)(0.375±0.119)(0.369±0.100)(0.370±0.123),＞0.05]. There was no significant difference in the severity of coronary artery stenosis (Gensini score) between normal uric acid group and hyperuricemia group [(37.138±24.934)(41.887±35.294),＞0.05]. For male and female patients, there was still no significant difference in serum uric acid levels among the single-, double- and multiple-vessel lesion groups. The patients with different Gensini scores had no significant difference in serum uric acid level.No adequate evidence shows that serum uric acid level can be used as a risk factor or predictor for the severity of coronary lesions among elderly patients with coronary heart disease.

coronary heart disease; uric acid; elderly

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00053

2012-12-10;

2013-01-28

陳韜, 為共同第一作者

秦永文, Tel: 021-31161257, E-mail: qyw2009@163.com