脈沖電磁場對中重度肘管綜合征術后尺神經修復的影響

田培任，戴富強，薛金偉(1.河北大學研究生學院，河北 保定 071002；2.河北大學附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

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·論著·

脈沖電磁場對中重度肘管綜合征術后尺神經修復的影響

田培任1，2，戴富強1，2，薛金偉2*(1.河北大學研究生學院，河北 保定 071002；2.河北大學附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

[摘要]目的通過檢測尺神經電生理、直徑值的動態(tài)變化及術后隨訪，評價早期脈沖電磁場干預對中重度肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CUTS)神經松解術后尺神經修復的影響。方法將中重度CUTS手術患者107例隨機分成2組。治療組51例，尺神經外膜松解前置術后行早期脈沖磁場干預；對照組56例，單純行尺神經外膜松解前置術。術前和術后2、4、12周檢測肌電圖病變區(qū)尺神經橫截面長徑，并比較臨床療效。結果對107例中重度CUTS患者尺神經外膜松解前置術后隨訪12周，2組不同時點間神經傳導速度均呈加快趨勢，潛伏期均呈縮短趨勢，誘發(fā)電位波幅均呈增大趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組病變區(qū)尺神經橫截面長徑變化不明顯，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論脈沖電磁場可以有效促進中重度CUTS神經松解術后尺神經修復,恢復手部支配肌群功能，減少后遺癥，提高臨床療效。

[關鍵詞]肘管綜合征;脈沖療法,藥物;尺神經

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.005

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CUTS) 是臨床上常見的周圍神經卡壓性疾病[1]。主要病理改變?yōu)槌呱窠浿車Y締組織增生、纖維變性、瘢痕卡壓、神經內水腫、神經外膜增厚、神經束間形成粘連及瘢痕。目前CUTS主要采用尺神經外膜松解前置術等手術治療[2]，但術后神經及周圍組織瘢痕形成，阻滯神經傳導，影響臨床療效。據統(tǒng)計，術后1年尺神經支配區(qū)手內收肌及骨間肌肌力僅恢復35%[3-4]。研究證明脈沖電磁場能夠有效減少組織瘢痕形成，臨床已廣泛應用于皮膚瘢痕、術后腸粘連、面神經炎等疾病的治療[5]。本研究對中重度CUTS患者術后進行早期脈沖電磁場干預治療，觀察尺神經動態(tài)肌電生理及病變區(qū)神經直徑變化，進行臨床療效評分，對比分析脈沖電磁場對尺神經修復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月—2015年7月河北大學附屬醫(yī)院骨科中重度CUTS患者107例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組51例，男性30例，女性21例，年齡46～76歲，平均(59.2±12.4)歲；左側22例，右側29例；中度14例，重度37例；病程4～108個月，平均(7.8±3.1)個月；尺神經外膜松解前置術后行早期脈沖電磁場干預。對照組56例，男性40例，女性16例，年齡45～74歲，平均(60.9±13.0)歲；左側35例，右側21例；中度15例，重度41例；病程2～108個月，平均(10.1±4.9)個月；單純行尺神經外膜松解前置術。

入選標準：①臨床癥狀、體征以及肌電生理檢查均符合Ⅱ、Ⅲ度CUTS診斷；②術前檢查無手術禁忌證：心臟病患者、動脈血壓嚴重不穩(wěn)者、癲癇和神經系統(tǒng)嚴重紊亂者、腎功能不全者、孕婦及月經期婦女、使用起搏器或電子植入物者、金屬假肢或可產生磁性的綜合體；③同意手術(尺神經外膜松解前置術)治療并積極配合肌電生理、高頻B超追蹤檢測者；④無脈沖電磁場治療禁忌者[6]。

1.2方法

1.2.1儀器設備丹麥產Krypoint 4型肌電檢測儀器；B型超聲儀PILIPS HDI 5000(探頭L5-12)、PILIPS IU-22(探頭L12-5)；脈沖電磁治療儀(廣東一康醫(yī)療設備實業(yè)有限公司生YK-5000型)。

1.2.2肌電生理診斷檢查①檢查環(huán)境溫度控制：保持室溫在20～29 ℃，皮膚溫度30～37.2 ℃。②檢測位置：患肢肘關節(jié)屈曲90°，保持相對一致性。③電極刺激部位：S3(肘上)尺神經上臂體表投影，肱骨內上骸近端約5 cm；S2(肘下)肱骨內上骸遠端前臂尺側約5 cm尺神經體表投影；S1(腕部)腕皺謄與尺側腕屈肌肌鍵外側交點的尺神經體表投影處。④肌電圖[神經傳導速度(nerve conduction velocity，NCV)、潛伏期(latency,LAT)、誘發(fā)電位波幅(amplitude,AMP)]、病變區(qū)尺神經直徑B超檢測時間：術前和術后2、4、12周。

1.2.3病變區(qū)尺神經高頻B超檢測探頭頻率9～15 MHz,患者取平臥位，手心向上、上臂稍外旋放于檢查床上。以卡壓病變區(qū)(術前肌電圖診斷及術中所見)為中心，檢測長軸觀橫截面最小長徑值。

1.2.4手術操作[7]①均采用局部神經阻滯麻醉。②皮膚縱行切口10 cm，常規(guī)探查尺神經潛在受壓的5個部位(Struthers腱弓、內側肌間隔、Osbor筋膜、尺側腕屈肌腱膜、屈肌總腱)。③統(tǒng)一手術松解神經外膜標準。④采用深筋膜下尺神經前置，術中檢查尺神經新通道，防止二次嵌壓。⑤術后患肢屈肘位懸吊胸前，3周后肘關節(jié)開始活動。

1.2.5脈沖電磁場干預治療組標準處方設定：脈沖電磁治療儀照射患者手術切口部，頻率15 Hz，密度30%，照射時間30 min，1次/d。術后第1天開始，7 d為1個療程，持續(xù)治療2個療程(至術后14 d拆線)。照射環(huán)境溫度19～28 ℃。早期治療時注意保持屈肘位。

1.2.6臨床療效評定標準根據中華醫(yī)學會手外科學會制定的關于評定尺神經修復后功能的試用標準，其臨床療效分為4級[8]：Ⅰ級(優(yōu))，即麻木感覺消失，癥狀完全緩解，查體肌力正常，支配區(qū)肌肉無進行性萎縮，手部精細動作恢復，兩點辨別覺<6 mm；Ⅱ級(良)，即治療后感覺、運動癥狀以及體征部分緩解，精細動作部分恢復；Ⅲ級(中)，即治療后感覺、運動癥狀、體征均無明顯改善；Ⅳ級(差)，即治療后進行性感覺障礙加重，手內在肌萎縮進一步加劇，手部爪形畸形，精細動作嚴重障礙。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析。計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

對107例中重度CUTS患者尺神經外膜松解前置術后隨訪12周，2組不同時點間NCV均呈加快趨勢，LAT均呈縮短趨勢，AMP均呈加快趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組病變區(qū)尺神經長徑變化不明顯，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對照組，優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表12組不同時間肌電圖比較

Table1Comparison of EMG between pulse electromagnetic

therapy group and control group at different time points

組別例數(shù)NCV(m/s)術前術后2周術后4周術后12周治療組 5122.26±3.2633.04±4.5436.98±3.6039.45±4.69對照組 5622.62±3.8228.60±3.8529.71±3.4131.14±5.51組間 F=123.230 P<0.01時點間 F=404.180 P<0.01組間·時點間F=49.130 P<0.01組別例數(shù)LAT(ms)術前術后2周術后4周術后12周治療組 5111.03±2.978.56±1.998.47±1.108.18±0.72對照組 5611.37±3.669.84±1.219.43±1.329.06±0.80組間 F=21.150 P<0.01時點間 F=55.850 P<0.01組間·時點間F=10.360 P<0.01組別例數(shù)AMP(μV)術前術后2周術后4周術后12周治療組 512.87±0.964.84±1.205.96±1.236.15±1.64對照組 562.75±0.924.20±1.244.41±0.955.09±1.37組間 F=53.760 P<0.01時點間 F=236.060 P<0.01組間·時點間F=9.650 P<0.01

表22組病變區(qū)尺神經橫截面長徑比較

Table 2Comparison of the length and diameter of the ulnar

nerve in the treatment group and in the contrast group

分組例數(shù)術前術后2周術后4周術后12周治療組 514.35±0.314.30±0.184.33±0.324.38±0.39對照組 564.33±0.304.37±0.254.32±0.314.31±0.39組間 F=0.100 P=0.750時點間 F=0.002 P=0.970組間·時點間F=0.500 P=0.480

表3　2組尺神經松解術后12周手部功能恢復優(yōu)良率比較

3討論

CUTS是臨床上常見的周圍神經卡壓性疾病，又稱遲發(fā)性尺神經炎，主要是由于尺神經在肘管內受到卡壓導致神經纖維及周圍組織纖維變性、粘連，而引起的一系列臨床癥狀和體征。在外周神經嵌壓性疾病中，CUTS的發(fā)病率僅次于腕管綜合征。主要發(fā)病原因包括：肘部老年性骨關節(jié)炎(骨質增生)、風濕性關節(jié)炎、肘關節(jié)的反復屈伸活動、肘關節(jié)外傷骨折后外翻畸形愈合或創(chuàng)傷性骨化、肘管內腫物等。尺神經病理表現(xiàn)：早期主要為神經纖維水腫，由于神經局部卡壓缺血，微循環(huán)障礙產生局限性變性；中期神經外膜肥厚增生，周圍組織粘連；晚期神經束間結締組織增生，神經瓦勒式(Waller)變性，神經干變硬，近端棱形膨大，可產生瘤樣變。 尺神經主要支配一些手部精細動作內在肌群，尺神經的損傷會引起其支配區(qū)感覺及運動障礙且不易復原[9]。

CUTS診斷標準如下。(1)臨床癥狀：①感覺異常，手背尺側、小魚際、小指及環(huán)指尺側半麻木感或刺痛感；②繼發(fā)出現(xiàn)小指對掌無力、手指內收及外展不靈活。(2)體征：①手部尺神經支配區(qū)肌肉萎縮(小魚際肌、骨間肌)，環(huán)、小指呈爪狀畸形；②肘部尺神經溝處Tinel征陽性，F(xiàn)roment征(夾紙試驗)陽性；③電生理檢查尺神經NCV減慢、AMP值減小、LAT延長、小魚際肌及骨間肌電圖異常。采用McGowan評分法進行CUTS分級：Ⅰ度(輕度)，感覺異常輕度表現(xiàn)，主觀肌無力感確實存在(震動覺增高，運動自覺衰弱乏力、笨拙或失去協(xié)調性)，Tinel征陽性；Ⅱ度(中度)，感覺異常明顯，并伴有肌無力，肌電生理等相關檢查測出并支持，Tinel征陽性；Ⅲ度(重度)，嚴重感覺異常并持續(xù)存在，肌肉明顯萎縮，同時伴有肌無力，F(xiàn)roment征陽性。診斷CUTS的肌電圖標準[10]：即肘上與肘下的NVC<50 m/s, 肘上至下對比肘下至腕部的NVC減慢10 m/s以上。肌電圖檢測可作為研究術后尺神經修復的重要指標[11]。

目前，對于中重度CUTS主要采用尺神經外膜松解前置術治療，然而部分患者術后尺神經支配區(qū)手功能恢復并不理想。對于周圍神經損傷后修復過程的研究，學者多關注于對神經纖維、髓鞘等神經組分有促進作用的因素，如中藥及針灸刺激、促神經生長因子應用[12]、術中放置抗粘連材料及藥物等[13]。對術后神經及周圍組織瘢痕形成的抑制性研究較少。

基礎性研究表明，脈沖電磁場的生物效應是利用磁場互感、極性原理減少細胞排列紊亂、抑制組織瘢痕形成、防止神經纖維與周圍組織粘連；改變細胞酶促反應、鈣離子通道第二信使作用[14]，促進細胞內生物合成，增加損傷神經遠端再生軸突直徑及軸突再生的速度，從而加速神經電生理傳導；同時磁刺激也可以轉變?yōu)殡娏餮厣窠泜鲗н\動軸突刺激肌肉的重建，促進神經支配區(qū)功能的恢復。脈沖電磁刺激穿透性強，幾乎無衰減穿透組織，刺激時無明顯疼痛，具有很好的臨床適用性。本研究選用脈沖電磁場對中重度CUTS術后患者進行早期干預，追蹤觀察尺神經松解術前后不同時期動態(tài)肌電生理及神經B超長徑值的變化，結果顯示：2組不同時點間NCV均呈加快趨勢，LAT均呈縮短趨勢，AMP均呈增大趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明脈沖電磁場可以有效促進尺神經傳導功能恢復,顯著提高臨床療效。

高頻超聲作為臨床診斷外周神經卡壓癥、外周神經閉合性損傷、外周神經腫瘤及外周神經炎癥的輔助方法之一，已經被廣泛應用，其檢測指標主要有神經橫截面長徑、橫徑、橫截面積及回聲結構等[15-16]。本研究選用長軸觀橫截面長徑檢測值[17]，2組尺神經B超形態(tài)學變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),證明術后12周脈沖電磁場治療對病變區(qū)尺神經B超形態(tài)學改變無明顯影響。

綜上所述，行脈沖電磁場早期干預，能夠使中重度CUTS患者手術松解后，尺神經NCV恢復明顯加快，LAT明顯縮短，AMP明顯增大，臨床療效顯著提高，且觀察期內尺神經橫截面長徑B超檢測值無明顯變化。表明脈沖電磁場能夠明顯改善中重度CUTS患者術后尺神經支配區(qū)功能恢復，對尺神經損傷的功能修復具有顯著促進作用和積極影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

The influence of pulsed electromagnetic fields on repair of ulnar nerve in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrom

TIAN Pei-ren1，2，DAI Fu-qiang1，2，XUE Jin-wei2*

(1.The School of Graduate，Hebei University， Baoding 071002， China；2．Department of Orthopaedic，the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of pulsed electromagnetic fields on repair of ulnar nerve in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrom(CUTS). MethodsA total of 107 patients with moderate to severe cubital tunnel syndrom were randomly divided into minimally pulsed electromagnetic fields treatment group and control group. Then, electromyography, ulnar nerve diameter and curative effect index were detected in patients of two groups before surgery and at 2， 4 and 12 weeks after surgery. The statistical analysis was made. ResultsOne hundred and seven patients with moderate to severe CUTS after surgery were followed-up for 12 weeks. Nerve conduction velocity in two groups was gradually elevated. Latency in two groups was gradually declined. Amplitude in two groups was gradually elevated. The fluctuation range in treatment group was faster than that in the control group. The differences between groups，point-in-time and intercept were statistically significant(P<0.05). The ulnar nerve long diameter of the lesions between two groups had no significant difference. The differences of the ulnar nerve diameter between groups，point-in-time and intercept were not statistically significant(P>0.05). The clinical efficacy of pulsed electromagnetic fields treatment group was better than that in the control group(P<0.05).ConclusionThe pulsed electromagnetic fields can effectively promote the repair of ulnar nerve and the muscle group in hand in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrome. This technique can reduce complications and improve clinical efficacy.

[Key words]cubital tunnel syndrome; pulse therapy, drug; ulnar nerve

[中圖分類號]R745

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)03-0264-04

[作者簡介]田培任(1970-)，男，河北晉州人，河北大學附屬醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事骨科疾病診治研究。*通訊作者。 E-mail：16239928@qq.com

[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-01-04