血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關(guān)系的中西醫(yī)研究進(jìn)展

萬(wàn)雪花

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血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關(guān)系的中西醫(yī)研究進(jìn)展

萬(wàn)雪花

【摘要】心力衰竭在發(fā)病機(jī)理的研究上，目前已從簡(jiǎn)單的血流動(dòng)力學(xué)向神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)變。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與人體心肌肥厚與纖維化等過程相關(guān)，在心血管系統(tǒng)的重塑中起著關(guān)鍵作用。AngⅡ與心肌基因、心臟重塑密切相關(guān)，心力衰竭治療中阻斷AngⅡ是治療的關(guān)鍵。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ）是治療心力衰竭的主要藥物，可有效阻止血管與心肌肥厚發(fā)生，改善心室重構(gòu)。中醫(yī)藥為AngⅡ拮抗提供了新途徑。

【關(guān)鍵詞】血管緊張素Ⅱ；心力衰竭；中西醫(yī)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東廣州 511495

近年來(lái)，心力衰竭防治已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。目前認(rèn)為，心力衰竭的發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌激活與心室重塑，而腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）則是促進(jìn)心力衰竭、心肌重塑與加重心肌損傷的關(guān)鍵因素[1]。心力衰竭為心血管疾病發(fā)展的終末階段，可分為心臟病易患期、無(wú)癥狀心力衰竭期、有癥狀心力衰竭期和頑固性終末期心力衰竭期[2]。因此，抑制RAAS過度激活，是緩解心室重塑、改善預(yù)后的重要措施。各個(gè)時(shí)期心力衰竭的治療需遵循一定原則，主要采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ）類藥物進(jìn)行治療?！端貑?脈要精微論》中說(shuō)：“細(xì)則氣少，澀則心痛”，認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之癥，提示其病因?yàn)闅馓?、血淤，治療?yīng)以補(bǔ)氣活血為主。黃平東[3]則在論述中，進(jìn)一步論證了心力衰竭病機(jī)為心氣虛、血瘀、水停（心）陽(yáng)虛。本研究就血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與心力衰竭關(guān)系的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血管緊張素Ⅱ?qū)π氖抑貥?gòu)的影響

RAAS長(zhǎng)期過度激活可促進(jìn)血管或心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟功能惡化和加重心肌損傷。AngⅡ?yàn)镽AAS的一種非常重要的組成成分，其對(duì)心肌的影響具有復(fù)雜性[1]，一方面其可通過提高外周血管阻力與交感神經(jīng)活性增加心臟負(fù)荷，造成或加重心肌缺血，導(dǎo)致心肌肥厚硬化，心室重構(gòu)[4]；另一方面，其可促進(jìn)兒茶酚胺釋放，激活磷酸肌醇代謝，導(dǎo)致心室重構(gòu)[5]。AngⅡ不僅與心肌細(xì)胞肥大有關(guān)，且對(duì)非心肌細(xì)胞也具有促進(jìn)增殖作用[6]。因此，相關(guān)研究指出，AngⅡ與心肌基因、心肌重塑與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）的表達(dá)密切相關(guān)，在心力衰竭的治療中AngⅡ的阻斷也就成為了關(guān)鍵[7]。

2 西醫(yī)治療對(duì)心力衰竭患者AngⅡ的影響

2.1 ARB治療心力衰竭對(duì)AngⅡ的影響 近年來(lái)，選擇性口服ARB類藥物已相繼應(yīng)用于心力衰竭的臨床治療中，其中纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、依普沙坦、氯沙坦、坎地沙坦已被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)[8]。ARB可與AngⅡ競(jìng)爭(zhēng)性與ATⅠ相結(jié)合，阻斷AngⅡ與ATⅠ結(jié)合，進(jìn)而降低左心室舒張末壓、肺循環(huán)及體循環(huán)阻力與冠狀動(dòng)脈阻力，增加心肌血液供應(yīng)。李翠蘭和戴愛明[9]對(duì)24例慢性心力衰竭（CHF）患者使用了ARB治療，結(jié)果顯示，觀察組患者心功能獲得了明顯改善，且血漿內(nèi)皮素（ET）、心房利鈉尿肽（ANP）水平明顯降低，并提出CHF患者心功能改善可能與ARB降低患者血漿ET、ANP水平有關(guān)。

在改善心力衰竭患者左室重構(gòu)中，由于ARB可選擇性阻滯AngⅡ與ATⅠ結(jié)合，進(jìn)而可實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管細(xì)胞增生的抑制作用，防止血管與心室肥厚發(fā)生。采用坎地沙坦治療CHF，根據(jù)運(yùn)動(dòng)測(cè)試、耐受性、患者癥狀，通過在長(zhǎng)效硝酸酯類、強(qiáng)心苷類、利尿劑的基礎(chǔ)上分別服用坎地沙坦，能夠有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善血流動(dòng)力學(xué)異常，降低左心室重量指數(shù)[8]。王曉佳[10]對(duì)30例CHF患者在強(qiáng)心劑、利尿劑與β-受體阻滯劑常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服纈沙坦，結(jié)果顯示，患者的心功能明顯改善，纈沙坦作為特異性ATⅠ拮抗劑，可有效阻斷AngⅡ與ATⅠ結(jié)合。

2.2 ACEI治療心力衰竭對(duì)AngⅡ的影響 ACEI治療心力衰竭是通過抑制血漿與組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），減少AngⅡ形成來(lái)阻止血管與心肌肥厚，達(dá)到預(yù)防或減輕心室重構(gòu)、心肌纖維化，改善心臟功能的目的[11]。由于ACEⅠ與ACE活性部位親和性較強(qiáng)，其與ACE結(jié)合后可明顯抑制ACE的活性，進(jìn)而阻斷血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）向高活性AngⅡ轉(zhuǎn)變，減少AngⅡ形成，進(jìn)而降低AngⅡ?qū)Π屑?xì)胞的作用。同時(shí)，ACEⅠ能抑制緩激肽的降解，增加擴(kuò)血管因子生成，改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心力衰竭。相關(guān)報(bào)道也指出，ACEI與β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用在治療心力衰竭中的價(jià)值。ACEI用于治療心力衰竭可有效延緩其進(jìn)展，降低病死率，但對(duì)癥狀改善并不明顯，需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療可獲得遠(yuǎn)期療效[12]。ACEI主要包括巰基類（卡托普利等）、羧基類（依那普利、西拉普利、培哚普利等），以及磷?；悾ǜＰ疗绽龋┧幬?。

2.3 ARB+ACEⅠ治療心力衰竭對(duì)AngⅡ的影響 對(duì)于不耐受ACEⅠ類藥物的心力衰竭患者，可使用坎地沙坦進(jìn)行治療，治療后與安慰劑組相比，住院率與病死率降低了23%，而已使用ACEⅠ的患者加用坎地沙坦則住院率與病死率降低了15%[13]。章曉燕等[14]探討了纈沙坦與苯那普利聯(lián)合用藥治療心力衰竭的療效及對(duì)血漿醛固酮的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用ARB、ARB與ACEI聯(lián)用對(duì)血漿醛固酮的抑制作用顯著強(qiáng)于ACEI治療組。也有研究對(duì)慢性心力衰竭住院患者合并癥對(duì)ACEI、β-受體阻滯劑、ARB藥物的影響進(jìn)行了探討，結(jié)果指出，慢性心力衰竭住院患者合并糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、腦血管病疾病與貧血者，將增加ACEI、β-受體阻滯劑、ARB藥物的使用機(jī)會(huì)[12]。相關(guān)研究指出，ARB與ACEI的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：①ARB在ATⅠ受體水平拮抗RAAS，實(shí)現(xiàn)了對(duì)ACE與非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ與Ⅰ型受體的結(jié)合，對(duì)RAAS的拮抗與ACEI相比更加全面；②間接的增強(qiáng)了ATⅡ受體活性，使其發(fā)揮擴(kuò)張血管，改善左室重構(gòu)的有益作用；③ACEI對(duì)緩激肽滅活具有抑制作用，導(dǎo)致緩激肽的積累，使患者出現(xiàn)干咳而難以耐受，占10%～15%，而緩激肽代謝并不受ARB的影響[15]。ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用效果明顯，但同時(shí)在實(shí)際臨床應(yīng)用中應(yīng)注意其可能存在的不良反應(yīng)，以提高治療效果（表1）。

表1 AngⅡ受體拮抗劑（ARB）治療心力衰竭表現(xiàn)

3 中醫(yī)治療心力衰竭對(duì)患者血管緊張素Ⅱ的影響

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制等均進(jìn)行了大量研究。近年來(lái)，采用鹿角方口服液對(duì)心力衰竭大鼠進(jìn)行治療，也發(fā)現(xiàn)大鼠血漿與心肌AngⅡ水平均明顯下降，提示通過中藥對(duì)RAAS具有調(diào)節(jié)作用[1]。鄧元江和梁偉雄[17]通過對(duì)大鼠注射黨參、黃芪注射液，結(jié)果顯示活血益氣中藥可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性治療心力衰竭。劉革命[18]報(bào)道37例心力衰竭患者口服康達(dá)心口服液后，血漿AngⅡ水平明顯降低，提示康達(dá)心口服液可抑制RAAS。侯雅竹等[19]則發(fā)現(xiàn)，參麥注射液能夠提高心力衰竭患者的臨床綜合療效，并且可提高患者的左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），改善心室舒張功能。而張芳等[20]在擴(kuò)張型心肌?。―CM）合并心力衰竭患者使用參附注射液治療的研究中證實(shí)了參附注射液能夠有效改善DCM合并心力衰竭患者的心功能，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。參附注射液成分中的紅參與附子，兩者合用可起到益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的作用；人參皂苷和去甲烏頭堿具有提高心肌收縮力、降低外周血管阻力、改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)心肌肥厚的抑制，達(dá)到舒張血管作用。

近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)不斷加深，臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)藥治療可明顯緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能，且不良反應(yīng)少。

4 結(jié)束語(yǔ)

血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關(guān)系是復(fù)雜的，在大量的臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，ARB的作用機(jī)制也在不斷的予以明確，心力衰竭不耐受ACEI的患者，可使用ARB進(jìn)行治療，而ARB聯(lián)用ACEI、β-受體阻滯劑是否能夠明顯降低心力衰竭患者住院率與病死率還有待進(jìn)一步的研究。中醫(yī)藥在控制心力衰竭癥狀中，能夠減少西藥不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，但心力衰竭中醫(yī)診斷尚未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，還需要進(jìn)一步的研究與探索。

參考文獻(xiàn)

[1] 樊蓉,王艷華,張鴻庭等.血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關(guān)系的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].健康必讀(下旬刊),2012(4):491-494.

[2] 陳國(guó)偉.2005年美國(guó)化學(xué)委員會(huì)/心臟協(xié)會(huì)心力衰竭治療指南淺析及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在心力衰竭治療中的地位[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(22):1905-1906.

[3] 黃平東.中醫(yī)古籍對(duì)心力衰竭的論述探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003, 21(4):392-393.

[4] Pullamsetti SS,Schermuly RT.Endothelin receptor antagonists in preclinical models of pulmon-ary hypertension[J].Eur J Clin Invest, 2008,39(7):630-630.

[5] 王智彬.卡維地洛對(duì)慢性心力衰竭患者血漿血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素-1水平的影響[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志.2010,26(10):1034-1035.

[6] Diez J,Ertl G.A translational approach to myocardial remodeling[J]. Cardiovasc Res,2009,84(3):409-411

[7] 戴閨柱.慢隨收縮隨心力衰竭治療建議[J].中華心血管病志, 2002,30(1):71-71.

[8] 曹雪濱,曹蕊.血管緊張素受體拮抗劑治療心力衰竭的研究進(jìn)展[J].臨床誤診誤治,2006,19(4):1-4.

[9] 李翠蘭,戴愛明.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)充血性心力衰竭患者血漿內(nèi)皮素和心鈉素水平的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(5): 883-884.

[10] 王曉佳.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療心力衰竭的臨床觀察[J].臨床薈萃,2013,28(12):1417-1418.

[11] 居海寧,卞金陵.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2011, 11(5):377-381.

[12] 辛雨.慢性冠心病心衰中西醫(yī)藥物治療的新進(jìn)展[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[13] Ducharme A,Swedberg K,Pfeffer MA,et al.Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic.heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality and morbidity(CHARM)program[J].Am Heart J,2006,152(8):86-92.

[14] 章曉燕,於佳煒,劉春鳳,等.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑單藥治療及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性腎臟病患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)表達(dá)的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012(3): 217-222,273.

[15] 邱健.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(2): 86-88.

[16] 方顯明,黃紅英.中醫(yī)藥治療心力衰竭的作用機(jī)制研究[J].中西醫(yī)結(jié)合七腦血管病雜志,2005,3(1):47-48.

[17] 鄧元江,梁偉雄.生脈膠囊對(duì)慢性心力衰竭大鼠心肌MMP-3 與TIMP-1的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志.2008,23(11):1005-1008.

[18] 劉革命.慢性心力衰竭患者心率變異性的變化及中藥干預(yù)的作用[D].福州:福建中醫(yī)學(xué)院,2003.

[19] 侯雅竹,毛靜遠(yuǎn),王賢良,等.參麥注射液治療心力衰竭療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(8):939-945.

[20] 張芳,任開涵,陳玉林,等.參附注射液對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能及心室重構(gòu)的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014, 30(6):478-480.

Advances in Integrative Medicine and Heart Failure Angiotensin Ⅱ

Wan Xuehua

【Abstract】The study on the mechanism of heart failure in the pathogenesis of heart failure has now been transf-book=59,ebook=61ormed from simple hemodynamics to neuroendocrine.Angiotensin Ⅱ(AngⅡ) is related to the process of human cardiac hypertrophy and fibrosis,which plays a key role in the remodeling of the cardiovascular system.AngⅡ is closely related to cardiac gene and cardiac remodeling,which is the key to the treatment of heart failure in the treatment of AngⅡ.Angiotensin receptor antagonist (ARB) and angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEⅠ) are the main drugs for treatment of heart failure,which can effectively prevent the occurrence of vascular and cardiac hypertrophy and improve ventricular remodeling.The traditional Chinese medicine provides a new way for the Ang to provide a new way.

【Key words】AngⅡ;Heart failure;Western medicine

作者簡(jiǎn)介：萬(wàn)雪花（1983-），碩士學(xué)位，主治醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.026