逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨髁上骨折的療效比較

蘭偉斌 涂學招 邱漢民 邱永榮 林天發(fā)

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院骨科，福建龍巖364000

逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨髁上骨折的療效比較

蘭偉斌 涂學招 邱漢民 邱永榮 林天發(fā)

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院骨科，福建龍巖364000

目的比較分析逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨髁上骨折的臨床療效。方法選取我院骨科2014年1～12月間收治的老年股骨髁上骨折患者40例作為研究對象，將其隨機分為兩組，分別設為A組、B組，且每組均為20例，A組患者采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，B組患者采用股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，分別對兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量等指標進行比較，隨訪后觀察兩組患者的膝關節(jié)功能恢復效果。結果A組和B組患者的手術切口長度分別為（9.8±1.1）cm、（17.9±1.6）cm，術中出血量分別為（395.9±68.3）mL、（568.2±93.4）mL，A組顯著優(yōu)于B組，而其手術時間分別為（85.2±12.5）min、（73.1±11.4）min，B組顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)隨訪，A組和B組患者的膝關節(jié)恢復優(yōu)良率分別為95.0%和90.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論通過逆行交鎖髓內(nèi)釘和股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨髁上骨折均能獲得比較理想的治療效果，有利于患者的膝關節(jié)功能恢復，二者各有優(yōu)缺點，可在具體治療過程中根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方法。

股骨髁骨上骨折；老年患者；逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定

股骨髁上骨折屬于常見臨床損傷，有效治療并促進膝關節(jié)功能恢復的關鍵在于正確復位并在骨折的愈合與術后功能鍛煉期間維持位置不變［1］，術中對操作的要求較高，一旦出現(xiàn)操作失誤，很容易造成骨折畸形愈合的情況，影響患者的膝關節(jié)功能，難度較大?；诨颊叩膿p傷多由高能量暴力造成，病情復雜，而老年患者自身的身體條件較差，故如何選擇合適的固定方法意義重大。既往治療經(jīng)驗表明，通過特殊器械的輔助應用，有利于內(nèi)固定操作中程序的簡化和穩(wěn)定性的增加。本文選擇我院骨科2014年1～12月間收治的老年股骨髁上骨折患者40例作為研究對象，比較分析逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年人股骨髁上骨折的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2014年1～12月間收治的老年股骨髁上骨折患者40例作為研究對象。將其隨機分為兩組，分別設為A組、B組，且每組均為20例。A組患者中，男12例，女8例，年齡65～84歲，平均（75.1± 2.9）歲?；颊呔忻鞔_的致傷原因，其中，交通意外10例、跌傷2例、高處墜落5例、重物砸傷3例。按照骨折AO分型標準，A1型、A2型和A3型的患者分別為8例、10例、2例。B組患者中，男11例，女9例，年齡65～86歲，平均（75.9±3.2）歲。患者均有明確的致傷原因，其中，交通意外9例、跌傷3例、高處墜落4例、重物砸傷4例。按照骨折AO分型標準，A1型、A2型和A3型的患者分別有7例、10例、3例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因以及臨床分型等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準年齡≥65歲；均經(jīng)影像學診斷確認為股骨髁上骨折，屬于閉合性損傷，具有手術適應證，且對治療內(nèi)容知情同意，自愿參與本次實驗研究。

1.2.2 排除標準合并嚴重心血管疾病或者肝腎功能障礙的患者；合并血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙的患者；無法耐受手術治療的患者；屬于病理性骨折、陳舊性骨折的患者。

1.3 方法

1.3.1 A組A組患者采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，經(jīng)硬膜外麻醉或全身麻醉后，在股外側做一切口，在骨折處有限切開，行常規(guī)復位及臨時固定，在患者的髕骨下極到脛骨結節(jié)之間的位置作一小切口，依次將髕韌帶、關節(jié)囊切開之后使股骨髁間暴露在操作視野中，選擇在后交叉韌帶止點前5mm處開口，擴髓、置髓內(nèi)釘，依次鎖定骨折近端釘和遠端釘，使主釘釘尾到達股骨髁間軟骨下5 mm處完成。1.3.2 B組B組患者采用股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，同法麻醉后，綁止血帶，并在患者的股外側做切口，經(jīng)股外側肌、股直肌間入路，股骨髁充分暴露后實施復位，并使用克氏針臨時固定。選用長度合適的股骨遠端鎖定鋼板進行固定，固定期間維持良好對位對線，股骨髁部及骨折近端都用3～4枚螺釘分別固定，必要時行植骨處理，負壓引流，縫合切口［2］。

1.4 評價指標

分別對兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量等指標進行比較，經(jīng)12～24個月的隨訪后觀察兩組患者的膝關節(jié)功能恢復效果。

其中，患者的膝關節(jié)功能恢復效果按照Bristol標準進行評價［3］：以末次隨訪時患者完全無疼，膝關節(jié)的屈曲度＞130°，伸直＜15°，且無行走障礙的情況為優(yōu)；以患者偶有疼痛，120°＜膝關節(jié)的屈曲度≤130°，15°≤伸直＜30°，且偶有輕度行走障礙的情況為良；以患者有疼痛或者行走障礙的情況存在，且90°＜膝關節(jié)的屈曲度≤120°，30°≤伸直＜40°為可；以患者的膝關節(jié)有頻繁或持續(xù)性疼痛表現(xiàn)，合并比較嚴重的行走障礙，且膝關節(jié)的屈曲度≤90°，伸直＞40°為差。恢復優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總人數(shù)×100.0%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關觀察指標比較

A組和B組患者的手術切口長度分別為（9.8± 1.1）cm、（17.9±1.6）cm，術中出血量分別為（395.9± 68.3）mL、（568.2±93.4）mL，A組顯著優(yōu)于B組，而其手術時間分別為（85.2±12.5）min、（73.1±11.4）min，B組顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關觀察指標比較（±s）

組別n切口長度（cm）術中出血量（mL）手術時間（min）A組B組20 20 t值P值9.8±1.1 17.9±1.6 14.583 0.000 395.9±68.3 568.2±93.4 24.583 0.000 85.2±12.5 73.1±11.4 13.052 0.000

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能恢復效果比較

經(jīng)隨訪，A組和B組患者的膝關節(jié)恢復優(yōu)良率分別為95.0%和90.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.360，P=0.548＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)功能恢復效果比較

3 討論

隨著現(xiàn)代觀念的轉變，老年人的社會活動不斷增加，其發(fā)生股骨髁骨上骨折的機率也越來越高，特別是在老年患者各項身體機能不斷退化，慢性基礎性疾病以及骨質(zhì)疏松等發(fā)生率升高的情況下，其治療的難度和復雜性也相應提高［4-6］。

本文比較了兩種內(nèi)固定治療老年股骨髁骨上骨折的臨床效果，結果可見在切口長度和術中出血量的比較方面A組優(yōu)于B組的情況，而在手術時間的比較方面B組短于A組。兩組患者的膝關節(jié)恢復優(yōu)良率分別為95.0%和90.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示二者均是治療老年股骨髁骨上骨折的有效方法。這與蔣守海等［6］的研究結果基本一致，其還對兩組患者的術后不良反應發(fā)生情況進行了記錄和比較，發(fā)現(xiàn)采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者術后存在生肢體短縮、骨折端成角的情況，采用股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者則容易出現(xiàn)輕度膝外翻，但都不十分嚴重，不會對患者的恢復造成過大的影響，也均無感染、內(nèi)固定斷裂以及骨不連現(xiàn)象出現(xiàn)，提示兩種治療方法均具有較好的安全性。

采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療過程中由于手術切口更小、術中出血量少的優(yōu)點可以提高老年患者的耐受性，適用范圍更廣，同時，其固定的穩(wěn)定性強、符合微創(chuàng)治療原則，更有利于骨折的愈合和早期膝關節(jié)功能康復；另一方面，交鎖髓內(nèi)釘固定治療屬于髓內(nèi)中心固定，有效避免了偏心固定的彎曲應力對骨骼造成的生物力學干擾，降低了膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形的發(fā)生率［5-7］；而固定允許骨折端間的微運動，則可以通過生理應力的產(chǎn)生刺激骨痂的生長，為骨折愈合提供有利條件；但在術中鎖定螺釘放置時，其可能存在一定的困難，需不斷進行調(diào)整，手術時間更長，增加了切口暴露的時間和術后感染的發(fā)生風險。而采用股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定則具有操作相對簡便、手術時間短的優(yōu)點，這是由于鎖定鋼板在形狀設計上與患者的股骨遠端解剖輪廓基本一致，更有利于安裝［8-10］；同時，由于術中無需對骨膜進行大范圍的剝離，鋼板與骨骼之間無需緊密貼合，一方面能夠改變傳統(tǒng)接骨板與骨骼之間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，另一方面能夠對患者的骨、骨膜血運進行充分保護，與BO原則相符；通過骨骼、鋼板、螺釘?shù)囊惑w化固定，可以實現(xiàn)骨折處的有效、穩(wěn)固內(nèi)固定，更利于患者在術后早期實施功能鍛煉［11，12］。

需要注意的一點是，采用股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療因鋼板與螺釘?shù)木o密結合，對于合并骨質(zhì)疏松的患者有良好的效果，不會出現(xiàn)螺釘松動、退出等的現(xiàn)象，特別是隨著年齡的增加，激素水平的變化，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越來越高，其在老年股骨髁骨上骨折患者的治療中有更大的優(yōu)勢，但也存在切口大、對患者的損傷程度更重的缺點［13-15］。研究中還對逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨髁上骨折的切口入路進行了改良，將既往膝關節(jié)前外側切口入路改為大腿下段前外側與膝關節(jié)前內(nèi)側兩個切口入路，避免了傳統(tǒng)入路需要切開股外側肌腱、創(chuàng)傷過大的缺陷，而且降低了對膝關節(jié)穩(wěn)定性的干擾，術野更加清晰，利于手術操作的進行和手術時間的縮短。

總之，通過逆行交鎖髓內(nèi)釘和股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨髁上骨折均能獲得比較理想的治療效果，有利于患者的膝關節(jié)功能恢復，二者各有優(yōu)缺點，可在具體治療過程中根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方法。

［1］李文成，劉秦松，蔡宇，等.鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的臨床對比分析［J］.河北醫(yī)學，2013，19（2）：177-180.

［2］廖春來，王培信，李培浩，等.復雜類型股骨遠端骨折的手術方式選擇［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（32）：95-97.

［3］李鵬，苗娜，王維彬，等.股骨髁鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折的臨床效果觀察［J］.中國綜合臨床，2014，24（6）：579-581.

［4］廖春來，王培信，李培浩，等.股骨遠端復雜骨折的內(nèi)固定方式選擇［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（36）：20-22.

［5］陳華偉，蔡延祿，林瑞忠，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠端骨折［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（5）：25-26.

［6］蔣守海，王春，夏建軍，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁上骨折的療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：566-567.

［7］宮濤，孫占勝，王伯珉，等.LISS鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療C2型股骨髁間骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（42）：81-83.

［8］黃興力，袁風.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2013，19（9）：849-851.

［9］黃忠兆，張立新，郝明，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨髁上、髁間骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16（6）：629，632.

［10］楊通宇，覃家永，陸耀宇，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折效果分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（28）：47-48.

［11］陶建軍，白勝波.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，21（4）：726-728.

［12］湯繼磊，沈向陽，陳春美，等.股骨遠端骨折逆行交鎖髓內(nèi)釘和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)手術對軟組織血清標志物的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（18）：2196-2197.

［13］馮利君，劉凱.股骨遠端骨折應用逆行交鎖髓內(nèi)釘臨床治療分析［J］.臨床醫(yī)學，2014，34（2）：70-71.

［14］郭德洪.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折的臨床體會［J］.國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2014，35（6）：后插1-后插2.

［15］李剛，施良森，吳琦明，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘與鋼板治療股骨中下段骨折的療效比較［J］.當代醫(yī)學，2014，15（7）：93-94.

Com parison of retrograde interlocking intramedullary nail and distal femoral locking plate fixation in the treatment of elderly patients w ith femoral condylar fracture

LANWeibin TU Xuezhao QIU Hanmin QIU Yongrong LIN Tianfa
Departmentof Orthopedics，Longyan First Hospital of Fujian Medical University，Longyan 364000，China

Objective To compare the clinical effect of retrograde interlocking intramedullary nail and distal locking plate fixation in the treatment of femoral condyle fracture in the elderly.M ethods A total of 40 elderly patients with femoral condyle fracture in our hospital of orthopedics departmentwere selected as the research object from January to December 2014，which were randomly divided into group A，group B，each group of 20 cases.Patients in group A were treated with retrograde interlocking intramedullary nailing，patients in group B were treated with distal femoral locking plate internal fixation.The incision length，operative time，bleeding volume，functional recovery of knee joint were compared between the two groups.Results Group A and group B patients's incision length were（9.8±1.1）cm，（17.9± 1.6）cm，intraoperative bleeding were（395.9±68.3）mL，（568.2±93.4）mL，group A was better than that in group B，and the operation timewas（85.2±12.5）min，（73.1±11.4）min，group B was better than that in group A，with a significant difference between two groups（P＜0.05）.After follow-up，the excellent rate of knee recovery in patientswith group A and group B were 95.0%and 90.0%，there was no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Using the retrograde cross lock intramedullary nail and distal femoral locking plate internal fixation in the treatment of elderly femoral supracondylar fracture can achieve ideal treatment effect，is beneficial to the recovery of knee joint function of patients，and each of them has its's advantages and disadvantages，according to the actual situation of the specific treatment process，select the appropriate treatmentmethod.

Femoral condyle fracture；Elderly patients；Retrograde interlocking intramedullary nail fixation；Distal femoral locking plate internal fixation

R683.42

B

1673-9701（2016）18-0073-03

2016-04-30）