青年高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后影響因素分析

王常偉 劉德中 郭亞洲 李鍇 劉霄

河南省周口市中心醫(yī)院，河南周口466000

青年高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后影響因素分析

王常偉 劉德中 郭亞洲 李鍇 劉霄

河南省周口市中心醫(yī)院，河南周口466000

目的分析青年高血壓腦出血患者術(shù)后預(yù)后的影響因素。方法前瞻性登記我院2014年1月～2015年6月神經(jīng)外科青年自發(fā)性腦出血手術(shù)患者83例，收集預(yù)后相關(guān)資料，包括性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、病情嚴(yán)重程度及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、治療情況等，存活患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)6個(gè)月改良Rankin量表MRS評分分組，＜3分的49例為預(yù)后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預(yù)后不良組，采用Logistic回歸分析分析預(yù)后相關(guān)影響因素。結(jié)果所有患者均隨訪至終點(diǎn)事件（死亡）或術(shù)后6個(gè)月，無一例失訪。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術(shù)血腫清除量、隨機(jī)血糖、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)后良好組合并腦疝、出血破入腦室、血脂異常率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析，入院時(shí)最高收縮壓≥180 mmHg、NIHSS評分≥8分、手術(shù)時(shí)間＞72 h、隨機(jī)血糖≥7 mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論青年腦出血手術(shù)患者入院時(shí)收縮壓、隨機(jī)血糖、NIHSS評分越高，患者預(yù)后越差，另外出血破入腦室、手術(shù)時(shí)間＞72 h也是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前積極控制血壓、血糖，對符合手術(shù)指征患者爭取早期手術(shù)對改善預(yù)后可能有積極的作用。

青年人；高血壓腦出血；手術(shù)；預(yù)后；影響因素

腦血管疾病的發(fā)病人群以中老年人為主［1］。但進(jìn)入二十一世紀(jì)，隨著環(huán)境和生活方式的改變，高血壓發(fā)病年齡趨于年輕化，青年高血壓患者逐年增加，高血壓腦出血患者中青年患者的構(gòu)成比例越來越高。而目前國內(nèi)青年高血壓預(yù)后的研究相對滯后，預(yù)后影響因素的干預(yù)多沿用中老年患者的經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)有一定的偏差。本研究采用前瞻性登記，Logistic回歸對青年高血壓手術(shù)患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年6月神經(jīng)外科青年自發(fā)性腦出血手術(shù)患者83例，其中男51例，女32例，年齡21～44歲，平均（37.8±11.1）歲，根據(jù)6個(gè)月改良Rankin量表MRS評分分組，＜3分的49例為預(yù)后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預(yù)后不良組，患者入院后均按照歐洲卒中協(xié)會(huì)制定的腦出血治療指南進(jìn)行治療，包括手術(shù)治療、血壓管理、降顱壓、防治并發(fā)癥等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

登記前向患者或家庭詳細(xì)介紹研究目的、研究方法、隨訪時(shí)間，獲得知情同意并簽署知情同意書后入組。入選患者需符合以下條件：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)［2］，年齡在18～44歲，入院時(shí)經(jīng)CT或MRI檢查符合美國2010年成人自發(fā)性腦出血治療指南中腦血血診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除單純蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、顱腦外傷所致出血患者及隨訪困難的患者。

1.3 研究方法

詳細(xì)記錄患者基本情況，包括姓名、性別、年齡、入院情況、既往病史、家族史、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評分、相關(guān)檢查指標(biāo)及隨訪情況。根據(jù)6個(gè)月改良Rankin量表MRS評分（0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經(jīng)常從事的活動(dòng)或職責(zé)；2分：輕度殘障，能獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)，但不能完成以前從事的活動(dòng)；3分：中度殘障，可借助器械獨(dú)立行走，生活需要人協(xié)助；4分：重度殘障，生活和行走均需要人協(xié)助；5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起，需要持續(xù)照護(hù)；6分：死亡。）［3］分組，＜3分的49例為預(yù)后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預(yù)后不良組。

1.4 質(zhì)量控制

失訪病例數(shù)在10%以內(nèi)。為了保證隨訪率，患者出院時(shí)，除留下本人電話外，同時(shí)登記至少2個(gè)聯(lián)系人電話。數(shù)據(jù)的錄入均經(jīng)過復(fù)核，匯總前隨機(jī)抽取5例患者與原始資料校對無誤后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并合理控制各種混雜因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

先對可能影響預(yù)后的相關(guān)因素應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再以P＜0.05的因素為自變量，6個(gè)月預(yù)后情況為因變量，采用Logistic回歸分析，當(dāng)95%CI不包括1時(shí)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后相關(guān)因素比較

所有患者均隨訪至終點(diǎn)事件（死亡）或術(shù)后6個(gè)月，無一例失訪。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術(shù)血腫清除量、隨機(jī)血糖、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)后良好組合并腦疝、破入腦室、血脂異常率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者預(yù)后相關(guān)因素比較

2.2 預(yù)后影響因素分析

Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)最高收縮壓≥180 mmHg、NIHSS評分≥8分、手術(shù)時(shí)間＞72 h、隨機(jī)血糖≥7 mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腦血管病是全球死亡率最高的3種疾病之一［4］。其中高血壓腦出血病情進(jìn)展快，死亡率和致殘率高，患者中出血累及腦室系統(tǒng)或中線結(jié)構(gòu)移位明顯者往往需要手術(shù)治療［5］。但術(shù)后仍有較高的病死率和致殘率。統(tǒng)計(jì)顯示，我國高血壓腦出血患者病死率約為38%～64%，是歐美等國的4倍，而存活患者中75%遺留不同程度的殘疾［6］，成為家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。雖然近年來醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，但國內(nèi)在腦出血手術(shù)治療方面仍無明顯突破性進(jìn)展。因此，如何優(yōu)化治療方案，對影響預(yù)后的因素進(jìn)行干預(yù)，降低病死率和致殘率是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

表2 預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

隨著環(huán)境、生活方式改變等因素影響，青年腦出血的發(fā)病率逐年增加［7］。Rutten-Jacobs等［8］研究顯示，青年高血壓腦出血已成為自發(fā)性腦出血的致病因素之一，約占自發(fā)性腦出血的12%～46.5%。Marini等［9］社區(qū)調(diào)查顯示，在上世紀(jì)八十年齡青年腦出血發(fā)病率為1.9/10萬，到九十年代上升為10.18/10萬，發(fā)病率明顯增加。目前國內(nèi)尚無青年腦出血發(fā)病率方面的調(diào)查，但從臨床每年收治情況看，青年腦出血患者的構(gòu)成比例明顯增加，而且影響青年高血壓腦出血患者預(yù)后的因素可能與中老年人稍有不同。因此，本研究具有一定的價(jià)值。

Cheung等［10］單因素預(yù)測顯示，高血糖、高血壓、神經(jīng)功能缺損癥狀明顯是腦出血死亡的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)黃明火等［11］研究老年高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果高血壓史≥10年，體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、術(shù)前GCS評分≥9分是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。姜振威等［12］研究結(jié)果顯示術(shù)前GCS評分、出血量、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓青年高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后的影響因素。本研究預(yù)后單因素分析顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術(shù)血腫清除量、隨機(jī)血糖、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)后良好組合并腦疝、出血破入腦室、血脂異常率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上因素經(jīng)Logistic回歸分析，入院時(shí)最高收縮壓≥180mmHg、NIHSS評分≥8分、手術(shù)時(shí)間＞72 h、隨機(jī)血糖≥7mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。與Cheung等［10］、姜振威等［12］研究有一定的相似性。但與黃明火等［11］老年高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后的影響因素有明顯不同。

本研究結(jié)果顯示，出血破入腦室是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。出血破入腦室與出血量、合并腦疝有密切聯(lián)系，出血量越大，血腫局部的壓力越大，靠近腦室血腫更容易破入，也更容易形成腦疝。因此，患者出血破入腦室意味出血量較多，血腫量越大，占位效應(yīng)越明顯，中線結(jié)構(gòu)移位及形成腦疝的機(jī)率越大，病死率越高。NIHSS評分是反映腦卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度的有價(jià)值的指標(biāo)，可直接反映腦出血患者意識(shí)水平和神經(jīng)功能缺損［13-15］。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評分越高，患者出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性越大。最高收縮壓≥180 mmHg患者預(yù)后不良。高血壓腦出血患者出血部位多在腦實(shí)質(zhì)深部，持續(xù)高血壓可能會(huì)導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，引起神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化而影響預(yù)后，因此入院后應(yīng)重視血壓的控制。本研究還顯示，入院時(shí)隨機(jī)血糖升高的患者預(yù)后不良。當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，下丘腦-垂體-靶腺軸受到刺激，增加皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素等分泌，在激素的共同作用下，引起血糖升高。同時(shí)腦組織的能量供應(yīng)來源主要是糖的無氧酵解，腦出血發(fā)生后，在缺氧狀態(tài)下血糖升高，糖的無氧酵解也隨之增加，并增高血黏度，減慢血流速度，促進(jìn)無氧代謝，致卒中區(qū)域側(cè)支循環(huán)不良，腦組織酸中毒，通過干擾線粒體的氧化磷酸化過程而加重腦組織損害，影響患者的預(yù)后。因此，應(yīng)重視青年腦出血患者血糖水平的監(jiān)測，對血糖升高患者加以干預(yù)可能會(huì)改善預(yù)后。

本研究結(jié)果還提示，手術(shù)時(shí)間＞72 h患者預(yù)后不良，這一因素上述研究均未提及。早期手術(shù)可盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，減輕腦組織的不可逆損害，有助于提高預(yù)后。青年高血壓腦出血患者多突然起病，病情發(fā)展快，因此對有手術(shù)指征的患者更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

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Analysis of influencing factors for the prognosis of surgery of hypertensive cerebral hemorrhage in young patients

WANG Changwei LIU Dezhong GUO Yazhou LIKai LIU Xiao
Zhoukou Central Hospital in He'nan Province，Zhoukou 466000，China

Objective To analyze the influence factors for the postoperative prognosis of hypertensive cerebral hemorrhage in young patients.M ethods 83 patientswith spontaneous cerebral hemorrhage who were given the surgery in the Departmentof Neurosurgery in our hospital from January 2014 to June 2015 were prospectively registered.Relevant data of prognosis were collected，including gender，age，duration from disease onset to hospital admission，disease severity，laboratory test data，and treatment conditions.The alive patients were followed-up till 6 months after the surgery.The groupswere assigned according to the 6-monthmodified Rankin scale MRS scores，in which 49 patientswith the score of＜3 were assigned to the favorable prognosis group，while another 34 patients who were deceased or with the MRS score of≥3 were assigned to the unfavorable prognosis group.Logistic regression analysis was applied to analyze the relevant influencing factors for prognosis.Results The follow-up was carried out for all patients until the endpoint event（death）or 6months after the surgery，without any loss to follow-up.The differences of NIHSS score，GCS score，maximum systolic pressure，amount of bleeding and surgical clearance rate of hematoma upon admission，random blood sugar，time of disease to the operation in the favorable prognosis group and unfavorable prognosis group were statistically significant（P＜0.05）.The rate of complicated cerebral hernia，extension to ventricles and abnormal blood lipid in the favorable prognosis group was lower than that in the unfavorable prognosis group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.After Logistic regression analysis，the maximum systolic pressure upon admission was≥180 mmHg，NIHSS score≥8，surgical time＞72 h，random blood sugar≥7 mmol/L，and hemorrhage broken into ventricles were risk factors for unfavorable prognosis in young patientswhowere given the surgery of cerebral hemorrhage（P＜0.05）. Conclusion Upon admission of young patientswho are given the surgery of cerebral hemorrhage，the higher the random blood pressure and NIHSS score are，the worse the prognosis will be.In addition，hemorrhage into ventricles and surgery time＞72 h are also risk factors for unfavorable prognosis.Therefore，active control of blood pressure and blood sugar may have positive effects on improving prognosis in the patients who are in accordance with the indications of operation and are given early surgery.

Young patients；Hypertensive cerebral hemorrhage；Surgery；Prognosis；Influencing factors

R651.15

A

1673-9701（2016）18-0027-03

2016-05-11）