低劑量螺旋CT對肺癌高危人群早期篩查的臨床研究

華紅偉　倪裕豐　王永杰　張　明　梁洪享　劉合代　廖志軍　袁翠堂　丁　罡

200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(華紅偉，丁罡)；202150 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院(倪裕豐，王永杰，張　明，梁洪享，劉合代，廖志軍，袁翠堂，丁　罡)；202150 上海市崇明新華癌痛轉(zhuǎn)化研究所(丁　罡)

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低劑量螺旋CT對肺癌高危人群早期篩查的臨床研究

華紅偉倪裕豐王永杰張明梁洪享劉合代廖志軍袁翠堂丁罡

200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(華紅偉，丁罡)；202150 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院(倪裕豐，王永杰，張明，梁洪享，劉合代，廖志軍，袁翠堂，丁罡)；202150 上海市崇明新華癌痛轉(zhuǎn)化研究所(丁罡)

【摘要】目的探討低劑量螺旋CT對篩查早期肺癌的臨床價(jià)值。方法回顧性分析7052例肺癌高危人群分別接受DR胸片及低劑量螺旋CT肺部掃描的影像學(xué)資料。結(jié)果7052例肺癌高危人群受檢者經(jīng)低劑量螺旋CT掃描，共篩查出肺結(jié)節(jié)共1527例，其中經(jīng)病理確診肺癌共96例，肺癌總體檢出率為1.36%，高于DR的檢出率(0.52%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論低劑量螺旋CT能夠提高肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)的檢出率，對早期診斷肺癌具有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】低劑量螺旋CT；肺癌；診斷

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:558～560)

肺癌是目前世界范圍內(nèi)男女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌占我國全部惡性腫瘤死亡的22.7%，其五年總體生存率僅有16%左右[1]。目前臨床診斷的肺癌有3/4患者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會，而早期肺癌的5年生存率可達(dá)67%以上[2-3]，因此早期診斷是改善預(yù)后最重要和最有效的途徑。

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍主要采用DR成像技術(shù)對體檢人群進(jìn)行常規(guī)胸片檢查[4]，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶再進(jìn)一步CT掃描。DR對早期肺癌的篩查有較高的假陽性率及漏診率，而普通CT檢查接受的射線計(jì)量遠(yuǎn)高于DR[5]。低劑量螺旋CT(low-dose CT,LDCT)已越來越多地應(yīng)用于早期肺癌的篩查及對肺部病變治療效果的隨訪觀察。為進(jìn)一步探究LDCT對篩檢早期肺癌的臨床價(jià)值，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院特以2011年6月-2014年6月期間健康體檢的7052例崇明地區(qū)肺癌高危人群為研究對象，分別予DR正位胸片及LDCT進(jìn)行肺癌早期篩查，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2014年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院崇明分院參加體檢的人群。根據(jù)要求符合肺癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)的才納為本研究對象。

1.1.1符合肺癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥40歲；②吸煙史(開始吸煙年齡≥20歲,吸煙時(shí)間≥20年且吸煙300支/年；或者是每天吸煙20支以上，且連續(xù)吸煙20年以上；③咳嗽、咳痰，有咯血癥狀者，同時(shí)具有多年吸煙史者，年齡放寬至30歲；④肺癌家族史；⑤職業(yè)因素如放射性物質(zhì)、粉塵接觸史；⑥既往有肺部疾病史：慢性支氣管炎，肺結(jié)核。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有如下之一者不入選 ①已確診為肺癌患者；②其他部位腫瘤已有肺部轉(zhuǎn)移；③肺部手術(shù)史。

符合高危條件者共有7052例，其中男性4190例，女性2862例；年齡為40～86(49.23+9.52)歲，中位57歲。其中有吸煙史達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的為3578例(男性3554例，女性24例)。

1.2方法

檢查前準(zhǔn)備 除去身上所有影響圖像質(zhì)量的異物。對受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以保證掃描時(shí)每次吸氣的深度一致。

1.2.1DR胸片檢查掃描參數(shù)以上入組高危人群體檢者均接受DR正位胸片檢查，掃描參數(shù)為：管電壓81 kV，管電流400 mA，掃描時(shí)間0.25 ms。

1.2.2低劑量螺旋CT掃描設(shè)備與掃描參數(shù)應(yīng)用Siemens Somatom Spirit雙排螺旋CT，低劑量肺癌掃描程序。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流40 mA，準(zhǔn)直器寬度為128 mm×0.6 mm，常規(guī)重建層厚5 mm，薄層重建層厚1 mm，層間隔1.0 mm，肺及標(biāo)準(zhǔn)重建算法，掃描時(shí)間8～10 s，肺窗圖像窗寬1500，窗位-500，縱隔圖像窗寬40，窗位40。發(fā)現(xiàn)疑似或肯定的小結(jié)節(jié)選擇1 mm間隔重建。

1.2.3評價(jià)方法上述DR與低劑量螺旋CT片由從事影像診斷工作多年，在肺部結(jié)節(jié)診斷有一定經(jīng)驗(yàn)的2位高年資醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判讀。

1.2.4結(jié)節(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)結(jié)節(jié)鈣化情況，將其分成鈣化結(jié)節(jié)與非鈣化結(jié)節(jié)。非鈣化結(jié)節(jié)包括實(shí)性結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。①陽性結(jié)節(jié)：實(shí)性或部分實(shí)性無鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑>5 mm；或非實(shí)性無鈣化結(jié)節(jié)，直徑>8 mm；②半陽性結(jié)節(jié)：指實(shí)性或部分實(shí)性無鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm；或非實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑≤8 mm。半陽性結(jié)節(jié)患者無需進(jìn)一步檢查，只需每年復(fù)查。復(fù)查中發(fā)現(xiàn)任何大小結(jié)節(jié)增大均按陽性結(jié)節(jié)對待。

1.2.5檢查結(jié)果判定DR檢查主要記錄結(jié)節(jié)性病灶的數(shù)量、病灶部位、大小及邊界的情況。低劑量螺旋CT掃描除記錄結(jié)節(jié)的以上特征外，同時(shí)觀察支氣管不有無結(jié)節(jié)、官腔是否有狹窄或增厚等改變。如影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影或球形影、片狀浸潤影、邊緣分葉征、邊緣短毛刺征、鋸齒征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、病灶邊緣有多個(gè)切跡、切跡間輪廓外凸等考慮為肺癌[4]，疑診肺癌者進(jìn)一步行支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢或手術(shù)組織病理學(xué)明確診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩個(gè)率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1DR與CT分別檢出肺部結(jié)節(jié)結(jié)果比較

根據(jù)2012年1月至2014年06月共7052例受檢人群結(jié)果，DR與CT兩種不同方法的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1　DR胸片及低劑量螺旋CT檢出不同大小結(jié)節(jié)

2.2DR與低劑量螺旋CT檢出肺癌結(jié)果比較

本研究中，CT早期肺癌篩查檢出率為1.36%,高于DR胸片的肺癌檢出率(0.52%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2　DR胸片及CT檢出肺癌結(jié)果比較/例

2.3肺癌的病理類型及臨床分期比較

本研究低劑量螺旋CT共檢出96例肺癌，肺癌的總體檢出率為1.36%。從病理類型分析，女性腺癌的構(gòu)成比(86.67%)高于男性(54.90%)，而鱗癌與小細(xì)胞癌的構(gòu)成比均小于男性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。同時(shí)，本研究中肺癌臨床分期的具體情況為Ⅰ期39例，Ⅱ期27例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。此外，篩查中發(fā)現(xiàn)早期肺癌多有空泡征、毛玻璃征表現(xiàn)，而肺癌典型征象如分葉征、胸膜凹陷征等較少見。

表3　低劑量螺旋CT檢出肺癌病理類型性別

3討論

肺癌是當(dāng)前世界上最常見的惡性腫瘤之一，在我國肺癌是第一大癌癥，其發(fā)病及死亡率仍不斷增長，預(yù)計(jì)2020年我國肺癌每年新發(fā)病人將達(dá)100萬。目前，CT是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的重要方法，其陽性檢出率高于普通X線胸片，但同時(shí)CT檢查的輻射劑量對人體的危害也高于普通X線胸片檢查。肺部低劑量CT的概念于1990年由Naidich首次提出[6]，認(rèn)為在低電流(20 mAs)情況下盡管圖像噪聲及縱隔偽影增加，但仍可以顯示正常肺部解剖結(jié)構(gòu)及病變特點(diǎn)。研究表明，在肺癌早期診斷方面， LDCT與X線胸片及痰檢結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與常規(guī)CT掃描相比，在保證影像質(zhì)量的情況下，可以有效減少放射劑量[7]。美國國立肺癌篩查研究(NLST)結(jié)果[8]顯示：與胸部X光片相比，LDCT篩查可以降低20%的肺癌死亡率及7%所有原因的病死率(P=0.004)，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期肺癌，術(shù)后10年生存率達(dá)92%。本研究以7052例崇明地區(qū)肺癌高危人群為研究對象進(jìn)行肺癌早期篩查研究。2012年崇明疾控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，崇明地區(qū)肺癌總體發(fā)病粗率為71.92/10萬，標(biāo)率為32.67/10萬，因此，早期篩查，早診早治對于該地區(qū)肺癌的防治具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，低劑量螺旋CT共檢出肺結(jié)節(jié)1527例，確診肺癌96例，肺癌檢出率為1.36%，高于DR的檢出率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，40歲以上人群肺部X線片(CXR)篩查肺癌的檢出率為0.3%~0.8%，翁姍姍等[10]也報(bào)道低劑量螺旋CT結(jié)節(jié)檢出率是X線胸片的2.4倍，本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果想符合，進(jìn)一步表明低劑量螺旋CT可以明顯提高對肺內(nèi)非鈣化小結(jié)節(jié)的檢出。

本篩查檢出的96例肺癌中，經(jīng)組織病理明確診斷分期為Ⅰ~Ⅱ期的共有66例，占檢出肺癌的68.75%。研究表明，肺癌的分期與預(yù)后密切相關(guān)，早期肺癌的患者5年生存率可達(dá)70%以上，而中晚期患者手術(shù)以后的5年生存率約20%[11]，因此，早期診斷對提高肺癌生存率及患者生活質(zhì)量具有重要的意義。此外，本研究同時(shí)檢出肺部其他疾病，如間質(zhì)性炎癥、肺結(jié)核、肺大皰、陳舊性病灶、支氣管擴(kuò)張等，提示低劑量螺旋CT不僅有利于早期診斷肺癌，還有助于肺部其他疾病的診斷與治療。

低劑量螺旋CT作為肺癌篩查的意向信息技術(shù)，目前還存在著一些爭議性問題[12]有待解決：①相對較高的假陽性率及過度診斷問題，本研究中，低劑量螺旋CT初診斷的肺結(jié)節(jié)病例數(shù)共1527例，高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的例數(shù)共518例，最終通過病理學(xué)確診的惡性結(jié)節(jié)共96例，因此肺癌篩查有選擇地在高危人群中進(jìn)行時(shí)需確定一個(gè)合理、可行和經(jīng)濟(jì)的方案，以避免過高的假陽性率；②低劑量螺旋CT篩查肺癌能否降低肺癌的死亡率也是目前國際上爭議的問題，Takeshi等[13]報(bào)道，在日本Hitachi,接受篩查的超過60歲的高危人群中，2005-2009年肺癌的死亡率要低于1995-2004年，這與LDCT掃描的及時(shí)性有關(guān)；Lathan等[14]也最新報(bào)道LDCT能降低吸煙肺癌患者的死亡率；③低劑量螺旋CT很難準(zhǔn)確測量小結(jié)節(jié)的生長速度，良惡性結(jié)節(jié)定性較困難。

綜上，低劑量螺旋CT掃描是1種簡單、安全、敏感的早期肺癌的檢查方法，它由于射線劑量低，明顯減少了對人群的輻射危害，可以應(yīng)用于肺癌高危人群的普查。隨著人民群眾生活水平的提高，對健康的要求也越來越高，在高危人群的健康體檢中應(yīng)用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌早期篩查具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Study of Low Dose Spiral CT Screening for Early Lung Cancer in High-risk Groups

HUAHongwei,NIYufeng,WANGYongjie,etal.XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai,200092

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical value of low-dose spiral CT screening for early lung cancer.MethodsImaging data of 7052 cases of high-risk lung cancer patients who received DR and low dose spiral CT lung scans were retrospectively analyzed.Results7052 subjects were screened for lung nodules in 1527 cases,of which 96 cases were diagnosed to be lung cancer by pathological methods,the total examination rate of lung cancer by LDCT was 1.36%,which was significantly higher than the rate by DR method.ConclusionLow dose CT can improve the detection rate of pulmonary non calcified nodules,it has important clinical value for early diagnosis of lung cancer.

【Key words】Low dose spiral CT;Lung cancer;Diagnosis

(收稿日期2015-06-18修回日期 2015-11-18)

中圖分類號：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0558-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.011

通訊作者：丁罡

基金項(xiàng)目：崇明縣科委課題(編號：CKY2012-04)，上海市衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)?？苹?編號：ZK2012A06)