益髓顆粒聯(lián)合激素治療老年難治原發(fā)性血小板減少性紫癜的療效

朱飛躍　劉　芳

(婁底市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南　婁底　417000)

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益髓顆粒聯(lián)合激素治療老年難治原發(fā)性血小板減少性紫癜的療效

朱飛躍劉芳1

(婁底市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南婁底417000)

〔摘要〕目的觀察分析益髓顆粒劑聯(lián)合激素治療老年難治原發(fā)性血小板減少性紫癜臨床療效。方法選擇難治原發(fā)性血小板減少性紫癜老年患者62例，按照隨機數(shù)字法隨機分為2組每組31例。治療組予糖皮質(zhì)激素及雄性激素，配合益髓顆粒劑治療。對照組予長春新堿治療。療程為2個月。結果與對照組相比，治療組總有效率為83.87%明顯高于對照組(61.29%，P<0.05)，治療組血小板升高，而抗血小扳抗體、血凝指標的凝血酶原時間(PT)與國際標準化比值(INR)數(shù)值較療前下降(P<0.05)；治療后兩組患者與治療前比較血小板升高，而抗血小扳抗體、血凝指標的PT與INR數(shù)值較療前下降(P<0.05)。結論糖皮質(zhì)激素及雄性激素配合益髓顆粒劑治療老年慢性難治性血小板減少性紫癜，提高療效，其療效較長春新堿組好，療效穩(wěn)定持久且副作用小。

〔關鍵詞〕難治原發(fā)性血小板減少性紫癜；激素；益髓顆粒；抗血小扳抗體；血凝指標

難治性血小板減少性紫癜(RITP)是指既往確診的特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)病例，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素和脾臟切除術無效，并需要采用其他綜合治療措施來維持血小板數(shù)量在安全范圍的血液系統(tǒng)病〔1〕。目前對成人ITP的病因與發(fā)病機制經(jīng)典的認識仍然是免疫異常學說，尤其體液免疫是中心環(huán)節(jié)〔2〕。治療ITP常規(guī)療法仍是以潑尼松等糖皮質(zhì)激素進行免疫抑制，但相當一部分患者效果不理想甚至轉(zhuǎn)為慢性，而轉(zhuǎn)為慢性者易產(chǎn)生激素依賴或激素抵抗。尤其老年患者不能耐受長期糖皮質(zhì)激素治療是非常棘手的難題，至今尚無理想的治療手段〔3〕。本文對62例老年RITP分別采用中藥益髓顆粒劑，并配合西藥糖皮質(zhì)激素及雄性激素治療，與單用長春新堿治療進行對照觀察。

1資料與方法

1.1納入診斷標準老年慢性RITP患者診斷參照全國第5屆血栓與止血學術會議修訂的ITP制定的診斷標準〔4〕。

1.2一般資料選擇婁底市中心醫(yī)院血液內(nèi)科2010年2月至2014年2月年齡>60歲患者62例，按照隨機數(shù)字法隨機分為2組。其中治療組女21例，男10例；發(fā)病年齡51～73(平均63)歲。對照組女22例，男9例；發(fā)病年齡53～72(平均62)歲，經(jīng)檢驗，兩組有可比性(P>0.05)。

1.3治療方法治療組：潑尼松片0.5 mg·kg-1·d-1，15～20 mg/d，早餐后1次頓服；最大量不超過30 mg，同時給予益髓顆粒劑(西安仁仁藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字Z61020361)，每次2袋，每日3次，溫開水送服。2 w后加雄性激素達那唑0.2～0.4 g/d，分2～3次服用。4 w后潑尼松逐步減量。治療過程中如發(fā)現(xiàn)肝功能損傷者，同時加用保肝藥物；堅持服藥觀察8 w以上，8 w無效時停藥。如治療5 w病情仍不穩(wěn)定，且有新的出血癥狀，或血小板有下降，即終止觀察，改用半量丙球沖擊或其他治療。治療有效者繼續(xù)應用，至血小板(PLT)升至100×109/L，先減潑尼松量，待潑尼松量減完后達那唑逐漸減量，維持治療2個月停藥。對照組：長春新堿針每周2 mg，靜脈滴注6 h，每個療程4 w，維持治療2個月停藥〔5〕。若病程中患者血小板較低，出血傾向明顯，可予血小板輸注支持治療。

1.4觀察項目治療過程中，每周采集患者治療前后時空腹外周靜脈血標本，檢測PLT計數(shù)1～2次，4 w后查血凝指標：血漿凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)；抗血小板抗體(PAIgG)：送湘雅醫(yī)院化驗，周一至周五抽血，EDTA抗凝，抽血5 ml。每周查肝功能1次；定期檢測血糖、尿糖，防止藥物性糖尿病的發(fā)生。

1.5療效標準參照《血液病診斷及療效標準》〔6〕擬定，顯效：PLT恢復正常，無出血癥狀持續(xù)3個月以上。良效：PLT升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個月以上。進步：PLT有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2 w以上。無效：PLT計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩種治療方法臨床療效的觀察見表1。治療組31例患者中顯效8例，良效10例，進步8例，無效5例，完全有效率為25.81%，與對照組(顯效7例，良效5例，進步7例，無效12例，完全有效率22.58%)比較無顯著差異(P>0.05)。治療組總有效率(83.87%)與對照組(61.29%)比較有顯著差異(P<0.05)。

2.2兩種治療方法對PLT計數(shù)、PAIgG及凝血指標的影響見表1，表2。治療前兩組比較無顯著差異(P>0.05)；治療8 w時，兩組治療后與治療前相比，PLT數(shù)較對照組明顯上升(P<0.05)，兩組PAIgG、血漿PT及INR與治療前比明顯下降(P<0.05)；治療8 w后，治療組與對照組相比，PLT計數(shù)較對照組明顯上升(P<0.05)，PAIgG、血漿PT及INR均較治療前比明顯下降(P<0.05)。

2.3不良反應治療組有2例出現(xiàn)腹瀉，腹脹不適，可自行緩解，未終止治療。對照組有5例手指麻木、拘脹，脫發(fā)、納差、腹脹等副作用，均未終止治療。

表1　治療前后PLT計數(shù)和PAIgG的比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

表2　治療前后血漿PT、INR 的比較

3討論

ITP是一種自身免疫性出血性疾病，特征為有針對自身PLT的抗體產(chǎn)生，ITP是臨床常見的出血性疾病，以病程漫長，反復發(fā)作的皮膚黏膜出血，嚴重者可危及生命為特征，ITP病死率約10%～30%，主要來自于出血或治療相關并發(fā)癥〔7，8〕。研究顯示，除體液免疫外，細胞免疫在RITP的發(fā)病機制中也起重要作用。目前臨床上常需采取綜合治療措施，常選用皮質(zhì)激素、脾切除或免疫抑制劑等治療，大多數(shù)患者能緩解，但可帶來如治療周期較長。經(jīng)對激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、手術切脾等療效差或無效，治療無效者稱RITP〔9〕。 對于老年RITP，目前治療更為困難，無統(tǒng)一的、較為理想的方案，藥物不良反應相對明顯，停藥后易復發(fā)，治療相關的醫(yī)藥費用高等諸多問題。應用低劑量達那唑聯(lián)合潑尼松方案治療，取得較好的療效，且療效較為持久。單用達那唑的病例停藥后大部分復發(fā)。而患者對糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥和脾切除等一線治療無效，或需要較高劑量的糖皮質(zhì)激素才能維持PLT的安全范圍〔10〕。皮質(zhì)激素及雄激素的副作用與劑量和療程密切相關，當大劑量長療程使用皮質(zhì)激素時副作用的發(fā)生率則明顯增高〔11〕。特別是老年患者臨床易出現(xiàn)藥物性糖尿病及無菌性股骨頭壞死，而足量達那唑易出現(xiàn)老年白內(nèi)障、肝功能損害等藥物相關性副作用〔12，13〕，而且藥物毒副作用導致的危害可能高于疾病本身，多數(shù)患者因不能耐受西藥的毒副作用而尋求中醫(yī)藥治療。

益髓顆粒由黃芪、生地黃、熟地黃、當歸、黨參、阿膠、龜版膠、紅花組成，具有“益氣養(yǎng)陰，活血止血”功效，作為醫(yī)院制劑應用已10余年，益髓顆粒臨床多用于治療多發(fā)性骨髓瘤(MM)〔14〕，近年來，臨床效果研究表明能提升PLT計數(shù)、緩解巨核系病態(tài)造血，對骨髓增生異常綜合征(MDS)、ITP有較好療效。本研究結果說明益髓顆粒劑可以調(diào)節(jié)患者紊亂的免疫功能，減少PAIgG產(chǎn)生，有利于血小板計數(shù)恢復。因此，我們應當積極嘗試建立ITP病證結合的臨床實驗模型，引用遠期療效的評價和循證醫(yī)學的有關方法，嚴格進行科研沒計，才可能使中醫(yī)藥在治療本病方面發(fā)揮更大的作用。

4參考文獻

1關紅梅，王會麗，魏雪.不同面積脾栓塞治療特發(fā)性血小板減少性紫癜及其對脾功能的影響〔J〕.第一軍醫(yī)大學學報，2004；24(3)：333.

2王明圣，靳杭紅，上官靜.急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒細胞免疫功能變化及其臨床意義〔J /CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012；8：209-10.

3Portielje JE,Westendorp PG，Kluin-Nelemans HC,etal.Motbidity and Mortality in adults with idlopathie thrombocytopenle purpura〔J〕.Blood,2001；97(9)：2549.

4張之南.血液病診斷及療效標準〔M〕.第2版.北京：科學出版社，1998：179-85.

5金建剛，郜小岳，張維蓮，等.大劑量地塞米松聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥療效觀察〔J /CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012；6：3801-3.

6Zver S，Zupan IP，Cernelc P.Cyclosporin A as an immunosuppressive treatment modality for patients with refractory autoimmune thrombocytopenic purpura after splenectomy failure〔J〕.Int J Hematol，2006；83(7)：238-42.

7Arnold DM,Nazi I,Santos A，etal.Combination immunosuppressant therapy for patients with chronic refractory immune thrombocytopenic pupura〔J〕.Blood，2010；115(8)：29-31.

8侯明.成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識〔J〕.中華血液學雜志，2009；30(9)：647-8.

9鄒文蓉，彭鵬，王瑜.部分脾栓塞術治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010;26(10)：1459-60.

10何煜舟，徐瓔，徐志瑛.辨治難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗〔J〕.浙江中醫(yī)雜志，2009;44(11)：783.

11Provan D，Stasir R，Newland AC，etal.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia〔J〕.Blood，2010;115(2)：168-86.

12Tamary H，Roganovic J，Chitlur M，etal.Consensus Paper ICIS expert Meeting Basel 2009 treatment milestones in immune thrombocytopenia〔J〕.Ann Hematol，2010;89(Suppl 1)：5-10.

13郭茜.難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜辨治體會〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2008;17(6)：855-6.

14李潔，陳信義.益髓顆粒的基礎研究與臨床應用〔J〕.北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2012;19(1)：55-6.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R692

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1429-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.069

通訊作者：劉芳(1973-)，女，博士，副研究員，碩士生導師，主要從事中醫(yī)藥研究。

基金項目：婁底市科技局項目(No.2012-211)

1湖南省中醫(yī)藥研究院

第一作者：朱飛躍(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事血小板減少性紫癜的中藥治療研究。