核素顯像聯(lián)合亞甲藍在老年乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

雷雙根　余小芬　謝春偉　張慧琴　鄧　芬　雷秋模

(南昌市第三醫(yī)院乳腺腫瘤科，江西　南昌　330009)

?

核素顯像聯(lián)合亞甲藍在老年乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

雷雙根余小芬1謝春偉張慧琴鄧芬雷秋模

(南昌市第三醫(yī)院乳腺腫瘤科，江西南昌330009)

〔摘要〕目的回顧性研究術(shù)前核素淋巴結(jié)顯像聯(lián)合術(shù)中亞甲藍染色定位活檢老年女性乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)的應(yīng)用價值。方法將病理確診為乳腺癌的82例T1和T2N0M0期女性患者術(shù)前12～16 h在瘤周或殘腔周圍注射(99M)Tc-SC3 ml，術(shù)前10 min在患側(cè)乳暈外上注射亞甲藍注射液2 ml，術(shù)中聯(lián)合γ探測儀定位活檢SLN，送病理檢查，陽性者加做腋窩清掃術(shù)。結(jié)果8例患者直接行改良根治術(shù)，其余74例共檢出SLN240枚，平均每例3.24枚；SLN檢出率100%(74/74)、準確率94.6%(70/74)、假陰性率5.4%(4/74)、假陽性率0。結(jié)論核素淋巴結(jié)顯像聯(lián)合亞甲藍應(yīng)用于SLN活檢能準確顯示SLN的部位、數(shù)目，準確率更高，假陰性率更低；此外，也可顯示內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，可指導(dǎo)腋窩外淋巴結(jié)的放療。

〔關(guān)鍵詞〕乳腺癌；前哨淋巴結(jié)；核素顯像；亞甲藍

目前我國乳腺癌發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢〔1〕。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)影響美觀，術(shù)后并發(fā)癥甚至影響患側(cè)上肢功能及患者生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)(SLN)是指最先接受局部淋巴結(jié)引流的淋巴結(jié)，理論上應(yīng)是最先出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對于早期乳腺癌患者，能否通過檢測找出最可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(即SLN)并切除；若該淋巴結(jié)病理證實未發(fā)生轉(zhuǎn)移，是否該部分患者能通過前哨淋巴結(jié)切除術(shù)(SLNB)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的ALND已成為研究熱點之一。然而SLNB替代傳統(tǒng)ALND，關(guān)鍵依賴于提高SLN的檢出率及準確率，降低假陰性率。本研究采用放射性核素淋巴顯像和γ探測儀聯(lián)合亞甲藍染色法進行乳腺癌SLN活檢。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年3月至2013年4月我院乳腺外科行前哨淋巴結(jié)活檢的老年乳腺癌患者82例，年齡60～80(平均65.37)歲；左乳50例，右乳32例；腫塊直徑1.5～3.5(平均2.46)cm；Ⅰ期30例，Ⅱa期52例，且在術(shù)前均未行過放、化療及內(nèi)分泌治療?；颊吲R床病理特征見表1。根據(jù)SLNB病理結(jié)果并結(jié)合患者意愿，直接改良8例、保乳+前哨20例(其中2例術(shù)中前哨陽性加腋窩清掃)、全乳+前哨54例(其中6例術(shù)中前哨陽性加腋窩清掃、4例術(shù)后前哨陽性加腋窩清掃)。

1.2術(shù)前淋巴顯像硫膠體(SC)藥盒購自北京欣科思達醫(yī)藥科技有限公司。術(shù)前12～16 h將99mTc標記的硫膠體在腫瘤周圍的3，6，9，12點的乳腺組織內(nèi)注射，劑量為3～4 ml。患者采取仰臥位及側(cè)臥位，雙上肢上舉暴露腋窩，采用SPECT/CT儀(Simens公司)分別行前位及側(cè)位顯像。除注射點以外的其他部位出現(xiàn)放射性濃聚處即為SLN顯像陽性。

1.3亞甲藍染色法手術(shù)前患側(cè)乳暈外上單點注射亞甲藍2 ml，10 min后切開皮膚，肉眼觀察藍染的淋巴管并循此尋找藍染的淋巴結(jié)，將其切除并標記為SLN，行病理檢查。

1.4SLN活檢注射核素組患者術(shù)中采用手持式γ探測儀(美國強生公司Neoprobe 2000型)在體表檢測腋窩放射性濃聚的淋巴結(jié)，將放射性大于本底10倍者標記為SLN，在體表做標記，切除送病理檢查。之后所有患者按常規(guī)完成手術(shù)，其中保乳術(shù)者沿腋窩皮膚皺襞單獨切開行SLNB。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析法。

2結(jié)果

2.1SLN活檢及病理結(jié)果82例接受核素聯(lián)合亞甲藍染色的患者中有74例成功取得SLN，成功率100%。其中28例患者顯示1～2枚SLN，30例顯示3～4枚SLN，16例顯示5枚及以上SLN。前哨淋巴結(jié)總數(shù)240枚，平均每例3.24枚。術(shù)中病理檢查結(jié)果12例SLN陽性，所有患者均行ALND，結(jié)果1例腋窩淋巴結(jié)陽性，11例陰性。62例SLN陰性患者中2例因患者本人要求行ALND，4例因術(shù)后石蠟切片為陽性補充腋窩清掃，其余病理均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其余患者均只行SLNB，未行ALND。

2.2核素顯像與臨床病理特征的關(guān)系核素顯像與腫瘤部位、病理學(xué)類型、腫塊大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表達無關(guān)(r=-0.135，P=0.061;r=-0.033，P=0.625;r=0.043，P=0.492;r=-0.056，P=0.447；r=0.012，P=0.915;r=0.072，P=0.127;r=0.008，P=0.932)。見表1。

表1　SLN核素顯像與臨床病理特征的關(guān)系(n)

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果82例患者中20例行ALND，62例SLN陰性患者行SLNB替代ALND。行ALND的患者術(shù)后上肢麻木、上肢水腫及術(shù)后1個月評估上肢抬舉功能受限的發(fā)生率(13、5、15例)均高于SLNB的患者(3、1、0例，P<0.05)。

3討論

乳腺癌是全世界女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率增長較快，且呈年輕化趨勢〔1，2〕。乳腺癌治療方案的制定及影響預(yù)后的因素都與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃是其重要的組成部分，而患肢疼痛、麻木、淋巴水腫甚至功能障礙等是其常見的并發(fā)癥；尤其是患肢淋巴水腫，既影響美觀又影響患者的生活質(zhì)量。對年輕的乳腺癌患者，手術(shù)后嚴重的淋巴水腫影響生活質(zhì)量外還影響患者心情。隨著對乳腺癌認識的不斷深入、診斷水平的不斷提高，如今腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增高〔3〕。有學(xué)者認為，未轉(zhuǎn)移的陰性淋巴結(jié)可阻止癌細胞的擴散，切除該部分淋巴結(jié)對患者預(yù)后無益處〔4〕。研究表明，腫瘤細胞跳過前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠處淋巴結(jié)的可能性極小(<0.1%)〔5〕。

SLN指在身體的某個部位最先接受局部淋巴結(jié)引流的淋巴結(jié)，理論上應(yīng)是最先出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。通過對SLN的定位活檢，預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，從而避免盲目清掃腋窩淋巴結(jié)。歐美等國家上世紀90年代已開始研究前哨淋巴結(jié)〔6〕，并證實了SLNB在乳腺癌手術(shù)中的可行性〔4，7〕，逐步成為乳腺癌治療中的重要組成部分。近年來國內(nèi)也相繼報道了SLN在乳腺癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌等腫瘤的研究，尤其是在乳腺癌中的研究。準確定位是SLNB成功預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。目前腋窩前哨淋巴結(jié)定位主要采用藍色染料法、核素淋巴顯像法及聯(lián)合應(yīng)用法。核素定位原理是利用淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細胞的吞噬作用將放射性核素滯留在前哨淋巴結(jié)內(nèi)，通過淋巴顯像及術(shù)中γ探測法在體表定位淋巴結(jié)，其顯像成功取決于淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及功能的存在。藍色染料法即通過淋巴管將染料直接引流至相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，與淋巴功能無關(guān)，但其選擇皮膚切口時較盲目，且術(shù)中耗時較多，另由于染料在SLN中停留時間短，易造成尋找困難。所以，目前臨床多采取兩者聯(lián)合法以提高檢出成功率。本研究采用放射性核素淋巴顯像和γ探測儀聯(lián)合亞甲藍染色法進行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，檢出成功率100%，準確率94.6%，假陰性率5.4%。國外報道其假陰性率0～11.9%〔6〕。本研究比較老年乳腺癌SLN核素顯像與臨床病理特征的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，SLN顯像與腫瘤部位、病理類型、腫塊大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表達均無關(guān)。林巖松等〔8〕報道，SLN顯像陰性與PR表達有關(guān)，與年齡、ER、Her-2無關(guān)；目前未見與Ki67相關(guān)性報道。國外報道〔9〕SLNB組患者1年后上肢水腫、感覺異常、肩關(guān)節(jié)活動障礙及腋窩感染的發(fā)生率均明顯低于ALND組，生活質(zhì)量明顯高于ALND組。術(shù)后隨訪證實，SLNB患者上肢麻木、水腫及術(shù)后1個月上肢抬舉功能受限的發(fā)生率均低于ALND的患者，與馮堯軍等〔10〕報道相似。

本研究中有6例內(nèi)乳淋巴結(jié)顯像的患者，未對其行手術(shù)清掃，僅對保乳者放射治療時給予內(nèi)乳區(qū)放射治療，術(shù)后隨訪特別注意內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)情況。目前未發(fā)現(xiàn)明顯變化。1例鎖骨下淋巴結(jié)顯像者術(shù)后加做鎖骨區(qū)放療。

4參考文獻

1雷秋模.實用乳腺病學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：416.

2Gigerenzer G，Mata J，F(xiàn)rank R.Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe〔J〕.J Natl Cancer Inst，2009；101(17)：1216-20.

3Luschin G.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer〔J〕.Wien Med Wochenschr，2010；160(19/20)：497-500.

4Takei H，Kurosumi M，Yoshida T，etal.Axillary lymph node dissection can be avoided in women with breast cancer with intraoperative，false-negative sentinel lymph node biopsies〔J〕.Breast Cancer，2010；17(1)：9-16.

5Krynyckyi BR，Miner M，Ragonese JM.Technical aspects of performing lymphoscintigraphy：optimization of methods used to obtain images〔J〕.Clin Nucl Med，2000；25(12)：978-85.

6Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，etal.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer〔J〕.Ann Surg，1994；220：391-401.

7Ashikaga T，Krag DN，Land SR，etal.Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection〔J〕.J Surg Oncol，2010；102(2)：111-8.

8林巖松，何偉然，梁炎農(nóng)，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中99mTc-SC顯像陰性的意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2006；13(4)：301-4.

9Mansel RE，F(xiàn)allowfield L，Kissin M，etal.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer：the ALMANAC Trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006；98(9)：599-609.

10馮堯軍，吳新紅，潘翠萍，等.99mTc-硫膠體淋巴結(jié)顯像聯(lián)合亞甲藍在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2011；34(20)：5-8.

〔2014-12-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737.9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1380-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.045

1南昌市第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

第一作者：雷雙根(1977-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺腫瘤外科研究。