血清低密度脂蛋白、纖維蛋白原和Essen評(píng)分法及聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)

侯凌波　喬利軍　張新春　陳　茹　牛昱光　黃　燕　郭建文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州　510400)

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血清低密度脂蛋白、纖維蛋白原和Essen評(píng)分法及聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)

侯凌波喬利軍1張新春1陳茹2牛昱光3黃燕1郭建文1

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510400)

〔摘要〕目的評(píng)價(jià)血清低密度脂蛋白(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)和Essen評(píng)分法及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的有效性。方法回顧性統(tǒng)計(jì)108例首診TIA的住院患者入院時(shí)LDL-C、FIB水平和7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行Essen評(píng)分，通過(guò)應(yīng)用ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積比較四種預(yù)測(cè)TIA早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分法的價(jià)值。結(jié)果108例TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率為11.1%；Essen評(píng)分法、Essen+LDL-C評(píng)分法、Essen+FIB評(píng)分法和Essen+LDL-C+FIB評(píng)分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為A1=0.698(0.558～0.838)、A2=0.780(0.664～0.895)、A3=0.722(0.587～0.857)和A4=0.794(0.682～0.906)。Essen+LDL-C+FIB評(píng)分法優(yōu)于其他三種評(píng)分法；與LDL-C相比，F(xiàn)IB水平在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值中并不明顯。結(jié)論四種方法在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)方面均有一定的臨床價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用 Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(ESRS)、血清LDL和FIB的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單用 Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，值得臨床進(jìn)一步評(píng)估。血清FIB水平檢測(cè)在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值需進(jìn)一步研究。

〔關(guān)鍵詞〕低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；纖維蛋白原(FIB)；Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分；短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此早期對(duì)TIA 患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，識(shí)別腦梗死高危人群，并采取有效的治療措施，對(duì)降低腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表可以較合理的預(yù)測(cè)其缺血性卒中的再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。而近年相關(guān)研究證實(shí)，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)水平的變化與TIA可能相關(guān)〔2〕。本研究評(píng)價(jià)高LDL-C、FIB和Essen評(píng)分法及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TIA患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月至2012年8月在本院住院治療的TIA 患者108例，男59例，女49例，年齡40～86〔平均(67.67±11.06)〕歲。所有入組患者均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。108例入選患者，均完成 7 d隨訪，共有12例患者出現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①癥狀持續(xù)時(shí)間<24 h，并且完全緩解；②頭顱CT 排除腦出血，顱腦MRI 彌散成像排除急性腦梗死；③病例資料完善。

1.3生化指標(biāo)水平測(cè)定所有TIA 患者在發(fā)病24 h內(nèi)，內(nèi)空腹抽取上肢靜脈血3 ml，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)空腹血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C,應(yīng)用血凝儀測(cè)定血漿FIB含量。

1.4Essen評(píng)分法Essen評(píng)分法總分9分，危險(xiǎn)分層為低危(0～2分)、高危(3～6分)和極高危(7～9分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲2分；年齡65～75歲1分；既往TIA 或缺血性卒中病史1分；高血壓1分；糖尿病1分；既往心肌梗死1分；周圍血管病1分，吸煙1分；其他心臟病(除外心?；蚍款?1分。

1.5Essen+LDL-C評(píng)分法Essen+LDL-C評(píng)分法總分為10分，危險(xiǎn)分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～10分)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在Essen評(píng)分法基礎(chǔ)上加入：LDL-C≥3.37 mmol/L為1分，<3.37 mmol/L為0分。

1.6Essen+FIB評(píng)分法Essen+FIB評(píng)分法總分為10分，危險(xiǎn)分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～10分)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在Essen評(píng)分法基礎(chǔ)上加入：FIB≥4 g/L為1分，<4 g/L為0分。

1.7Essen+LDL-C+FIB評(píng)分法Essen+LDL-C+FIB評(píng)分法總分為11分，危險(xiǎn)分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～11分)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在Essen評(píng)分法基礎(chǔ)上加入：LDL-C≥3.37 mmol/L為1分，<3.37 mmol/L為0分；FIB≥4 g/L為1分，<4 g/L為0分。

1.8臨床轉(zhuǎn)歸的判斷采取病程1 w作為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)，患者臨床轉(zhuǎn)歸分：①未再TIA 發(fā)作；②TIA 繼續(xù)發(fā)作；③進(jìn)展為腦梗死，進(jìn)展為腦梗死的診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并有影像學(xué)依據(jù)。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算ROC曲線下面積比較三種預(yù)測(cè)TIA預(yù)后評(píng)分法的價(jià)值。

2結(jié)果

Essen評(píng)分法、Essen+LDL-C評(píng)分法、Essen+FIB評(píng)分法和Essen+LDL-C+FIB評(píng)分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為A1=0.698(0.558～0.838)、A2=0.780(0.664～0.895)、A3=0.722(0.587～0.857)和A4=0.794(0.682～0.906)。四種評(píng)分法ROC曲線下面積與參考線下面積0.5比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明四種評(píng)分法都能預(yù)測(cè)TIA的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。見表1。A1A3，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.877 7)，同時(shí)A4=0.794>A2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.215 9)，結(jié)合A1、A3比較結(jié)果，說(shuō)明與LDL-C相比，F(xiàn)IB水平在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值中并不明顯。

表1　4個(gè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)TIA在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比較

3討論

腦梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康與生存的疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。TIA是缺血性腦血管病的常見類型，被認(rèn)為是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。相關(guān)研究指出年齡大于65歲的人群約有1/15 曾有TIA 病史〔4〕。但由于其短暫性及完全恢復(fù)性的特點(diǎn)，使得其危害性被患者及家屬忽視。Coutts等〔5〕發(fā)現(xiàn)TIA后7 d內(nèi)卒中發(fā)生率為12.8%，且8.9%的TIA患者在住院期間繼發(fā)缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)。在本研究中，入選的108例缺血性腦卒中，復(fù)發(fā)率為 11.11%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本文以住院患者為研究對(duì)象，相應(yīng)診療措施較完備有關(guān)。

Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(ESRS)是一個(gè)簡(jiǎn)便、易于臨床操作的9分量表，該量表是根據(jù)有氯吡格雷與阿司匹林對(duì)照研究(CAPRIE)缺血事件危險(xiǎn)的腦卒中患者的數(shù)據(jù)開發(fā)，在歐美，不論是相對(duì)穩(wěn)定的門診就診的缺血性腦卒中患者，還是住院治療的急性缺血性腦卒中患者，對(duì)其進(jìn)行效度研究均證實(shí)ESRS對(duì)于腦卒中再發(fā)和復(fù)合心血管事件的發(fā)生具有有效、可行的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)由于該量表匯集了腦梗死復(fù)發(fā)的常見危險(xiǎn)因素，故可對(duì)特定人群或個(gè)體患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的研究。本研究對(duì)Essen評(píng)分法進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)Essen評(píng)分法的ROC曲線下面積0.698(0.558～0.838)，與標(biāo)準(zhǔn)參照線下面積 0.5 相比有顯著性差異(P=0.026)，肯定了Essen評(píng)分法的價(jià)值，這與之前眾多研究結(jié)論相似〔6～8〕。

當(dāng)TIA 患者Essen評(píng)分無(wú)差異時(shí)，如何進(jìn)一步判斷其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)值得探討。研究顯示，TIA 主要病理學(xué)改變是動(dòng)脈粥樣硬化，主要源于易損性斑塊不穩(wěn)定，斑塊內(nèi)出血、血流嚴(yán)重紊亂、潰瘍和斑塊運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和加重了斑塊的不穩(wěn)定性，斑塊易脫落而導(dǎo)致TIA 的發(fā)生〔9〕。血脂異常不僅是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，亦是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，其中又以 LDL-C 最為重要。LDL-C 是重要的內(nèi)皮損傷因素，可被巨噬細(xì)胞表面高度特異的清道夫受體大量攝入脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，而氧化修飾后ox-LDL-C除可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞外，還能上調(diào)巨噬細(xì)胞集落刺激因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1基因的表達(dá)，從而使炎癥反應(yīng)放大，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定性。賈偉等〔10〕研究表明富含巨噬細(xì)胞的斑塊穩(wěn)定性明顯下降，提示血清LDL-C 水平能預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性。

FIB是體內(nèi)重要的凝血因子，在血液凝固中起著關(guān)鍵性作用，血漿中FIB 濃度增加會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增高，血小板聚集性增強(qiáng)，動(dòng)脈血栓發(fā)生率增加，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展〔11〕。國(guó)外研究報(bào)道〔12〕高FIB是腦動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB濃度的升高，導(dǎo)致血液黏滯度增加，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，提高了血栓形成、斑塊破裂的發(fā)生率。李林文等〔13〕研究表明，F(xiàn)IB與TIA 后腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，是TIA 發(fā)展至腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平升高可作為TIA 近期卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。解新榮等〔14〕研究提示FIB含量升高是TIA 的危險(xiǎn)因素，對(duì)FIB含量高的患者進(jìn)行必要的干預(yù)治療，有助于防治TIA。

Essen評(píng)分法僅根據(jù)腦卒中人群病史及高血壓、糖尿病、年齡和吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，忽略了LDL-C和FIB等心腦血管疾病新的危險(xiǎn)因素，以致當(dāng)TIA 患者Essen評(píng)分無(wú)差異時(shí)，如何進(jìn)一步判斷其卒中風(fēng)險(xiǎn)顯得捉襟見肘。為了更客觀準(zhǔn)確的評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，本研究在Essen評(píng)分法基礎(chǔ)上聯(lián)合LDL-C和FIB水平測(cè)定對(duì)TIA患者早期發(fā)生腦梗死進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。本研究提示Essen+LDL-C評(píng)分法可更客觀地評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。Essen+FIB法雖然對(duì)TIA患者早期發(fā)生腦梗死有預(yù)測(cè)價(jià)值，但與LDL-C相比價(jià)值有限。同時(shí)檢測(cè)患者血清LDL-C、FIB水平雖然可提高TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，但與LDL-C相比血清FIB水平在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有限?？赡芘cLDL-C可由感染、炎癥刺激等多種途徑使其很容易被氧化修飾成ox-LDL-C有關(guān)。

綜上，四種方法在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)方面均有一定的臨床價(jià)值，血清FIB水平檢測(cè)在評(píng)估TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值需進(jìn)一步研究。聯(lián)合應(yīng)用ESRS、血清LDL和FIB的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單用 Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而為患者制訂更加安全、有效的預(yù)防措施提供理論依據(jù)，從而將TIA患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)控制在最低。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1327-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.021

通訊作者：郭建文(1975-)，男，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥治療腦血管病研究。

項(xiàng)目基金：國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(No.JDZX2012074);廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)(No.2011B032200013)

1廣東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2臨沂市中醫(yī)醫(yī)院

3青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)

第一作者：侯凌波(1987-)，女，博士，主要從事中醫(yī)藥治療內(nèi)科疾病病研究。