冠心病合并腎病證候特征

谷麗艷　張明雪

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧　沈陽　110847)

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冠心病合并腎病證候特征

谷麗艷張明雪1

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧沈陽110847)

〔摘要〕目的研究冠心病合并腎病證候特征。方法采用臨床流調(diào)學(xué)方法，并運(yùn)用聚類的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)大樣本的冠心病合并心腎病專家調(diào)查問卷數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納出5個(gè)階段證候特征。結(jié)果①冠心病合并腎病1期：氣虛濕滯證、脾腎兩虛，風(fēng)水相搏證；②冠心病合并腎病2期：風(fēng)水襲心，陰水泛溢證、心腎兩虛，蘊(yùn)濕釀濁證；③冠心病合并腎病3期：脾腎氣虛，濕邪內(nèi)阻證、腎虛水停，濕毒瘀滯證；④冠心病合并腎病4期：心腎氣虧，水阻絡(luò)滯證、濕濁上泛，血絡(luò)瘀滯證；⑤冠心病合并腎病5期：脾腎虛衰，水氣凌心證、陽微血瘀，濕毒蒙神證。結(jié)論冠心病合并腎病證候隨病情的發(fā)展不斷變化，氣虛、陰虛為本，氣、火、痰、瘀等病理因素貫穿發(fā)病各個(gè)階段，冠心病合并腎病1期主要涉及心、肝、脾三臟，以陽虛內(nèi)熱、氣虛不足為主。冠心病合并腎病2期主要涉及心、肝、脾、胃，以熱邪、痰濁、血瘀為病理因素，兼有氣陰耗傷表現(xiàn)。慢性并發(fā)癥期主要涉及心、脾、腎臟，氣血衰敗，陰陽兩虛，兼有血瘀、痰濁。

〔關(guān)鍵詞〕冠心病合并腎??；證候特征

冠心病合并腎病為臨床常見病、多發(fā)病，2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ(NCEP-ATP Ⅲ)中將腎病列為冠心病的一等危癥。急性冠脈疾病病人腎功能正常者僅為16%，輕度腎功能不全者占43%、中度占32%、重度占9%。心血管疾病病人，如果伴有慢性腎病，其死亡率是普通人的10～30倍。正是由于冠心病和腎病之間會(huì)相互影響，因此，在治療冠心病時(shí)要保護(hù)腎臟。本研究運(yùn)用聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，描述分析、歸納總結(jié)出冠心病合并腎病證候特征，為進(jìn)一步科學(xué)研究及臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1數(shù)據(jù)來源通過對(duì)華北(8家醫(yī)院，251名醫(yī)師)、東北(8家醫(yī)院，239名醫(yī)師)、華東(10家醫(yī)院，250名醫(yī)師)、華南(7家醫(yī)院，264名醫(yī)生)、西南(10家醫(yī)院，250名醫(yī)師)、西北(10家醫(yī)院，250名醫(yī)師)6大地區(qū)53家醫(yī)院的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療工作醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，收集1 504份合格的專家問卷。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名及標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》；腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腎病防治指南》、美國(guó)腎病協(xié)會(huì)《腎病防治指南》。按照腎病發(fā)生發(fā)展的全過程，將腎病分為1～5期。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)療工作的專業(yè)人員(中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè))；②具有3年及3年以上連續(xù)從事冠心病及具有高血壓、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、腎病治療經(jīng)歷的臨床一線醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①主觀上不同意對(duì)冠心病及合并病的治療采取中醫(yī)藥早期干預(yù)；②近3年內(nèi)沒有連續(xù)從事臨床一線醫(yī)療工作的行政或醫(yī)輔人員等。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，對(duì)臨床一線醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。首先，從大量的古今文獻(xiàn)中篩選出能夠準(zhǔn)確表達(dá)所要研究?jī)?nèi)容的條目，結(jié)合臨床專家診治經(jīng)驗(yàn)，編制問卷；再運(yùn)用德爾菲法對(duì)問卷進(jìn)行3輪專家咨詢，最終形成專家共識(shí)的“冠心病合并病證候要素、證候特征及證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專家調(diào)查問卷”。對(duì)從事相關(guān)專業(yè)的臨床一線醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用聚類方法中的快速聚類方法。采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

本研究通過對(duì)臨床一線專家調(diào)查問卷中的冠心病合并腎病各個(gè)階段條目詞進(jìn)行聚類分析，統(tǒng)計(jì)各癥狀在各類中出現(xiàn)的頻數(shù)情況，挑選出各類具有代表性證候特征。癥狀變量挑選的原則是：按照各個(gè)變量出現(xiàn)的百分比大小，由大到小依次選取，直至這些癥狀能夠構(gòu)成某一證候?yàn)橹埂?/p>

2結(jié)果

2.1冠心病合并腎病1期包括腎小球?yàn)V過率(GFR)正?；蛟黾?GFR≥90 ml/min)，伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)。癥狀聚類結(jié)果見表1。

表1　冠心病合并腎病1期證候特征

2.1.1氣虛濕滯證病因病機(jī)分析(1)素體陰虛，或房勞過度，或久病體衰，機(jī)體失養(yǎng)，或熱病傷陰，陰液外泄，或失治、誤治，過食熱性藥物，耗傷陰津，陰虛而陽亢。(2)思慮勞神過度，暗耗陰血，即“凡事不能用心，一思更甚，此由思索過勞心血虛損而然”(《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論怔忡》)所論。(3)情志失調(diào)，五志皆可化火，火盛而傷陰；或飲食不節(jié)化熱而傷陰。(4)年老體衰，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，提示人到中年以后，人體陰氣開始匱乏，臟腑功能衰憊，陰液虧虛進(jìn)而化熱。

2.1.2脾腎兩虛，風(fēng)水相搏證病因病機(jī)分析(1)飲食不調(diào)。飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，損傷脾胃之氣，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，則血的化源匱乏，致氣血虧虛。(2)勞倦過度?！皠趧t氣耗”，強(qiáng)力勞作能耗傷氣血，久之則氣虛血虧；勞心太過，易使陰血暗耗，心血虧虛等，均可氣血兩虛。(3)先天稟賦不足。腎藏精，精生髓，精髓可以化血。若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)及房勞過度等均可引起腎虛，而腎虛則精少，精虧則氣虛血弱。

此階段是冠心病合并慢性腎病的最初階段，具有病情進(jìn)展的趨勢(shì)。通過對(duì)氣虛濕滯證和脾腎兩虛，風(fēng)水相搏證的分析可知，此階段患者大多以氣虛為主。為冠心病發(fā)病早期，病情較輕，慢性腎病的癥狀表現(xiàn)尚不明顯。

2.2冠心病合并腎病2期他GFR輕度下降(GFR 60～89 ml/min)，伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)。癥狀聚類結(jié)果見表2。

表2　冠心病合并腎病2期證侯特征

2.2.1風(fēng)水襲心，陰水泛溢證病因病機(jī)分析(1)飲食不節(jié)，平時(shí)過食肥甘厚味，損傷脾胃，氣血生化無源，易見氣陰兩傷。(2)情志不調(diào)，惱怒、抑郁可致肝氣郁結(jié)，日久化火傷陰；肝郁乘脾，脾氣不足，導(dǎo)致氣陰兩傷。(3)勞倦內(nèi)傷，勞累太過或房勞太過，傷及腎精；年邁體衰，又或久病，臟腑功能減退，發(fā)生氣陰虧虛。(4)失治誤治。壯火食氣，氣本已虧，醫(yī)者見陰虛熱盛癥狀，過用苦寒清熱之品，熱雖消而氣更傷，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛之證〔1〕。

2.2.2心腎兩虛，蘊(yùn)濕釀濁證病因病機(jī)分析(1)情志失調(diào)，“脾在志為思”，“思則氣結(jié)”。張景岳：“但苦思難釋則傷脾”。肝失疏泄無以調(diào)暢氣機(jī)，脾升胃降失調(diào)，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成；五志過激，皆可化火，“壯火食氣”，火熱內(nèi)生而氣耗，氣不足則水液不化，濕邪內(nèi)生，合而形成濕熱。(2)飲食失節(jié)：偏嗜肥甘厚膩，肥甘厚味極具生濕助熱的特性，易釀濕生熱；嗜酒、過飽、過食肥甘厚味及不潔的飲食，無規(guī)律的飲食均易傷及脾胃，引起食滯、濕阻、氣滯等，而食滯、濕阻、氣滯日久均可化熱。酒性本身即“氣熱而質(zhì)濕”?？梢娭T多飲食不節(jié)因素均可導(dǎo)致濕熱內(nèi)結(jié)。(3)濕熱體質(zhì)。

本階段病機(jī)特點(diǎn)多以虛為本，兼有氣滯、食積、痰飲等，為慢性腎病的發(fā)病早期，冠心病癥狀明顯，但心臟結(jié)構(gòu)未改變，可見腎功能損傷癥狀。

2.3冠心病合并腎病3期GFR中度下降(GFR 30～59 ml/min)。癥狀聚類結(jié)果見表3。

2.3.1脾腎氣虛，濕邪內(nèi)阻證病因病機(jī)分析(1)陰液不足，血脈不充：《玉機(jī)微義》“血注之于脈，充則實(shí)，少則澀”，津液不足，血行壅滯、遲緩、不暢，發(fā)為瘀阻。(2)陰液虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)：血行暢達(dá)需依靠人身陰液對(duì)脈絡(luò)濡潤(rùn)滋養(yǎng)，若陰液虧虛，脈道失于濡潤(rùn)，日久血脈干澀僵枯，運(yùn)行澀滯，凝而成瘀。(3)陰虛火旺，熬津灼絡(luò)：陰虛不能制陽，陽氣相對(duì)偏亢，虛火內(nèi)生，煎灼血中津液，津枯血燥，血黏而成瘀，或虛火灼傷脈絡(luò)，絡(luò)損血溢成瘀。(4)瘀血傷陰：瘀血內(nèi)阻日久，新血不能化生，必致陰血虧虛；瘀血阻滯，氣機(jī)失調(diào)，水液輸布異常，機(jī)體失養(yǎng)而致陰虛；或瘀血久積，化熱傷陰〔2〕。

表3　冠心病合并腎病3期證候特征

2.3.2腎虛水停，濕毒瘀滯證病因病機(jī)分析素體陽虛，累及腎臟陽氣虛衰；年高腎虧，腎臟陽氣虛衰；久病及腎，陰損及陽，或痰濕、血瘀等陰邪傷陽，腎臟陽氣虛衰；房勞過度耗傷腎陽；或失治誤治，過用苦寒，傷及腎陽。陽虛陰乘，痹阻心脈，胸陽不展，心脈不通，瘀血阻滯。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”。

此階段是冠心病合并腎病進(jìn)一步發(fā)展的惡化階段。冠心病和慢性腎病的各種癥狀均可出現(xiàn)?；颊咭灾嗅t(yī)胸痹為主，兼有喘證、痰飲、水腫等病的特點(diǎn)。心臟及慢性腎病的癥狀明顯。

2.4冠心病合并腎病4期GFR重度下降(GFR15～29 ml/min)。癥狀聚類結(jié)果見表4。

表4　冠心病合并腎病4期證候特征

2.4.1心腎氣虧，水阻絡(luò)滯證病因病機(jī)分析(1)飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，損傷脾胃之氣，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，則血的化源匱乏，致心血不足。(2)勞倦內(nèi)傷，思慮過度，則會(huì)勞傷心脾，耗血傷神，即使心血虧耗，心神失養(yǎng)，又影響脾胃生化氣血，而且使脾失統(tǒng)血之職，加重心脾兩虛證。

2.4.2濕濁上泛，血絡(luò)瘀滯證病因病機(jī)分析(1)腎主水，腎陽虛衰導(dǎo)致水氣不化，上逆于中上二焦。陽虛不能溫煦，水液氣化障礙，水氣停于臟腑與肌體，不能正常代謝。(2)飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饉，營(yíng)養(yǎng)不足，脾氣失養(yǎng)，以致脾運(yùn)不健，脾失傳輸，水濕壅滯。(3)脾胃運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行受阻，瘀血形成。

此階段為冠心病合并腎病急劇惡化階段。冠心病和慢性腎病的各種癥狀均較前明顯加重。通過對(duì)以上各證的分析，此階段患者以心腎兩虛為主，水濕泛濫明顯，兼有喘證、血瘀等病的特點(diǎn)。此時(shí)病人心臟結(jié)構(gòu)已明顯改變，心臟的功能已經(jīng)受限，慢性腎病的癥狀更加明顯。

2.5冠心病合并腎病5期已確定有腎衰竭(ERF)，GFR<15 ml/min或正在接受透析。癥狀聚類結(jié)果見表5。

表5　心病合并腎病5期證候特征

2.5.1脾腎虛衰，水氣凌心證病因病機(jī)分析(1)先天稟賦薄弱，脾胃虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水液上泛于心。(2)素體陽氣虧虛，累及腎臟陽氣虛衰，脾失通調(diào)，腎失開闔，三焦氣化不利。(3)勞倦內(nèi)傷，思慮過度，則會(huì)勞傷心脾，脾失運(yùn)化，水液泛溢肌膚。誠(chéng)如：《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而相侮，腎虛則水無所主而妄行。”

2.5.2陽微血瘀，濕毒蒙神證病因病機(jī)分析(1)素體陽虧，陽氣不足，運(yùn)化血液不暢，從寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；(2)脾不能運(yùn)化水濕，腎不能化氣行水，水濕內(nèi)停，清者不升而泄漏，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，久則釀為濁毒，或化生熱毒，生風(fēng)動(dòng)血；或化瘀成痰，蒙神蔽竅；或濁瘀互結(jié)，戕伐五臟。此階段為冠心病合并腎病的晚期。病人陰陽兩虛，水濕泛濫，兼有血瘀、痰濁。此時(shí)心臟結(jié)構(gòu)及功能受損，心為五臟六腑之大主，心功能失常則各個(gè)臟腑功能均受損傷。因此，可見各臟腑功能及神志失常的表現(xiàn)。

3討論

通過對(duì)冠心病合并腎病各個(gè)階段證型的分析發(fā)現(xiàn)，本病以氣虛、陰虛為本，氣、火、痰、瘀等病理因素貫穿發(fā)病各個(gè)階段，冠心病合并腎病1期主要涉及心、肝、脾三臟，以陽虛內(nèi)熱、氣虛不足為主。冠心病合并腎病2期主要涉及心、肝、脾、胃，以熱邪、痰濁、血瘀為病理因素，兼有氣陰耗傷表現(xiàn)。慢性并發(fā)癥期主要涉及心、脾、腎臟，氣血衰敗，陰陽兩虛，兼有血瘀、痰濁。本研究通過大樣本的數(shù)據(jù)分析，對(duì)冠心病合并腎病臨床上常見證候特征及發(fā)展做出了概括總結(jié)，希望能夠?qū)μ岣咧嗅t(yī)藥對(duì)冠心病合并腎病的療效及臨床研究有所裨益。

4參考文獻(xiàn)

1王階，何慶勇，張?jiān)蕩X.基于因子分析的穩(wěn)定型心絞痛證候要素研究〔J〕.中醫(yī)雜志，2009；50(11)：1015-7.

2王師菡，王階，何慶勇，等.冠心病介入術(shù)后中醫(yī)證候要素分布規(guī)律及相關(guān)因素分析〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2008；10(6)：11-5.

〔2015-04-13修回〕

(編輯曲莉)

〔中圖分類號(hào)〕R256.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1318-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.017

通訊作者：張明雪(1962-)，女，博士，中、西醫(yī)學(xué)兩站博士后，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273698)；遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)(專)科能力建設(shè)項(xiàng)目(2012-lnzyxzk-01)；沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目(F12-155-9-00)；遼寧省特聘教授和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)學(xué)者工程基金資助

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

第一作者：谷麗艷(1979-)，女，博士，博士后，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。